Anda di halaman 1dari 4

FORMAT PENGKAJIAN HEAD TO TOE

SISTEM KARDIOVASKULER

I. Biodata
A. Identitas klien Bayi
1. Nama / Nama Panggilan : Faturrachman Linggar Pamungkas
2. TTL / usia : Sleman, 10-01-2012 / 22bulan.
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Cokrowijayan Rt 03 Rw 18 Banyuraden
Gamping Sleman Yogyakarta
7. Tanggal pengkajian : 15 November 2013
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Sugeng Widodo
b. Usia : 49 tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Cokrowijayan Rt 03 Rw 18 Banyuraden
Gamping Sleman Yogyakarta

2. Ibu
a. Nama : Tri Handar Rahmadhani
b. Usia : 41 tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Islam
f. Alamat : Cokrowijayan Rt 03 Rw 18 Banyuraden
Gamping Sleman Yogyakarta
FORMAT PENGKAJIAN HEAD TO TOE

SISTEM KARDIOVASKULER

II. Biodata
A. Identitas klien Remaja
1. Nama / Nama Panggilan : Febri Fitra Nanda
2. TTL / usia : Sleman, 20-02-1996 / 17 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Alamat : Cokrowijayan Rt 03 Rw 18 Banyuraden
Gamping Sleman Yogyakarta
7. Tanggal pengkajian : 15 November 2013
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Supriyadi
b. Usia : - tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Buruh
e. Agama : Islam
f. Alamat : Cokrowijayan Rt 03 Rw 18 Banyuraden
Gamping Sleman Yogyakarta

2. Ibu
a. Nama : Wardiyem
b. Usia :-
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Islam
f. Alamat : Cokrowijayan Rt 03 Rw 18 Banyuraden
Gamping Sleman Yogyakarta
C. Identitas klien Dewasa
1. Nama / Nama Panggilan: Danang Dwi Pramono Jati
2. TTL / usia : Sleman, 27 Maret 1979
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMK
6. Alamat : Cokrowijayan Rt 03 Rw 18 Banyuraden
Gamping Sleman Yogyakarta
7. Tanggal pengkajian : 15 November 2013

D. Identitas klien Lansia


1. Nama / Nama Panggilan:
2. TTL / usia :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :
6. Alamat : Cokrowijayan Rt 03 Rw 18 Banyuraden
Gamping Sleman Yogyakarta
7. Tanggal pengkajian : 15 November 2013
FORMAT PENGKAJIAN HEAD TO TOE

SISTEM KARDIOVASKULER

III. Biodata
A. Identitas klien Remaja
1. Nama / Nama Panggilan : Febri Fitra Nanda
2. TTL / usia : Sleman, 20-02-1996 / 17 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Alamat : Cokrowijayan Rt 03 Rw 18 Banyuraden
Gamping Sleman Yogyakarta
7. Tanggal pengkajian : 15 November 2013
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Supriyadi
b. Usia : - tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Buruh
e. Agama : Islam
f. Alamat : Cokrowijayan Rt 03 Rw 18 Banyuraden
Gamping Sleman Yogyakarta

2. Ibu
a. Nama : Tri Handar Rahmadhani
b. Usia : 41 tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Islam
f. Alamat : Cokrowijayan Rt 03 Rw 18 Banyuraden
Gamping Sleman Yogyakarta

Anda mungkin juga menyukai