Anda di halaman 1dari 1

Pas foto

3x4
(atau kirim foto
Form Member Klub Panther-Mania digital)

Data Pribadi
Nama Lengkap (tanpa gelar) : YOHANES EFFENDI SANTOSO (TOTO)
Jenis Kelamin : LAKI LAKI Ukuran baju : XL
Tempat / Tgl Lahir : 1972

Agama : KATHOLIK Status nikah : NIKAH


Alamat : JLN. KRESNA NO.10 GENTAN RT.04/12

Kelurahan / Kecamatan : SINDUHARJO, NGAGLIK


Kota : SLEMAN Kode Pos : 55581
Telepon Rumah :
Handphone : 08982539987
Telepon Kantor :
Email : yestotopanther@gmail.com
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Kota : Kode Pos :


Sekolah / Universitas * :  
* Diisi bagi yang berstatus pelajar/mahasiswa
Hobby :
No. KTP : 351512911720003

No.sim : 721114521307

Data Kendaraan Panther


Type : PANTHER TBR 54 STD/NHG Tahun : 1997
No. Polisi : AB 1592 DX Warna : MERAH METALIK
No. Chasis MHCTBR54BVC0495571

No. Engine E049571

Biaya registrasi regular Rp. 250.000 & biaya registrasi dengan nopung pilihan 500.000 (sudah termasuk seragam, kartu
anggota, stiker standar PM dan ongkos kirim atribut)
Transfer Biaya Registrasi BRI – 042501000119560 ( PERKUMPULAN KOMUNITAS PANTHER MANIA )

Kontak : registrasipm@gmail.com
Pusat : 085719171900 – Gege
Jawa Tengah : 081362869282 – Bayu Dewa Tanda tangan
Jawa Timur : 085731389254 – Anang BP
PMJR : 081389434411 – Bondan RJ
Luar Jawa : 082178907130 – Satrio (Lampung), 085371112193 – Agus (Medan)
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya menyetujui syarat-syarat keanggotaan Klub PantherMania.

Formulir ini dapat juga diminta dan dikirim via email kepada : sekertariatpmjr@yahoo.co.id