SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................

Jabatan : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Surat pernyataan ini disusun sebagai kelengkapan bahwa sudah tidak bersangkutannya
BPJS Kesehatan kepemerintahan dan ingin berpindah ke BPJS Kesehatan pada
Perusahaan saat ini.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa
semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar.

Jakarta, .....................

Materai
Rp.6000,-

(..................................)