G 

RAND R OUNDS

Pemantauan Obat Terapi Gansiklovir: Seri Kasus
Anne‑Grete Märtson, MSc, * Daan Touw, PhD, * Kevin Damman, MD, † Martijn Bakker, MD, ‡
Annemieke Oude Lansink‑Hartgring, MD, § Tjip van der Werf, PhD, ¶ ║ Marjolein Knoester, MD, **
dan Jan‑Willem C. Alffenaar, PhD *

KONSULTAN TDM
Abstrak: Artikel ini menyajikan 3 kasus pasien immunocompromised yang  Untuk pengobatan CMV, takaran standar gansiklovir adalah 900 mg 
pemantauan obat terapeutik gansiklovir dalam kombinasi dengan 
setiap 12 jam untuk valgansiklovir oral dan 5 mg / kg setiap 12 jam untuk 
pengukuran viral load sitomegalovirus digunakan untuk memandu 
gansiklovir IV. 3 Dalam kasus gangguan ginjal dan dialisis, dosis harus 
pengobatan. Itu fi Pasien pertama didiagnosis dengan timoma A, pasien 
disesuaikan dengan fungsi ginjal untuk menghindari efek samping yang 
kedua adalah penerima transplantasi jantung, dan pasien ketiga adalah 
serius seperti neutropenia dan mielosupresi. 4 ‑ 7 Gansiklovir memiliki jendela 
pasien HIV‑positif. Semua pasien ini didiagnosis dengan sitomegalovirus 
terapi yang sempit, dan konsentrasi yang lebih tinggi telah dikaitkan 
dan diobati dengan gansiklovir. Studi kasus kami menggambarkan 
dengan toksisitas. 8 Selain efek samping, resistansi obat antivirus dapat 
bagaimana pemantauan obat terapeutik ‑ dosis terpandu dapat membantu 
memengaruhi pengobatan CMV. Resistensi terhadap gansiklovir 
dalam pengelolaan kasus kompleks ini.
disebabkan oleh mutasi pada gen UL97 kinase dan UL54 polimerase. 9 Risiko 
Kata kunci: gansiklovir, TDM, pasien immunocompromised ( Ada  resistansi yang didapat meningkat pada pasien dengan viral load tinggi, 
yaitu,
Obat Monit 2019; 41: 107 ‑ 110)
. 100.000 eksemplar / mL darah. 10 Pengobatan CMV yang memadai 
KLINIS
sangat penting, dan konsentrasi serum gansiklovir yang rendah perlu 
Pasien kami adalah pria 54 tahun (90 kg) dengan tipe A.
dihindari. 10 Untuk memastikan keterpaparan obat gansiklovir yang 
timoma, yang dirawat di unit perawatan intensif karena gagal 
memadai, pemantauan obat terapeutik (TDM) adalah alat yang mudah 
napas dan syok. Hasil laboratorium menunjukkan 
digunakan untuk menilai konsentrasi serum gansiklovir dan untuk 
hipogammaglobulinemia parah dan tidak adanya sel B yang  memandu penyesuaian dosis. 11 Saya sarankan Anda memulai TDM 
bersirkulasi, dan oleh karena itu, diagnosis sindrom Good  gansiklovir untuk pasien ini. Kita dapat menggunakan kromatografi 
dipertimbangkan, dan imunoglobulin intravena dimulai. 1,2 Berdasarkan 
cair yang telah divalidasi ‑ metode spektrometri massa tandem. Kami 
pencitraan dada diikuti oleh bronkoskopi bronchoalveolar  memiliki de fi Butuh plasma target gansiklovir melalui konsentrasi 1 ‑ 2 
lavage, Pneumocystis jirovecii penyakit pneumonia (PCP) dan  mg / L untuk profilaksis CMV dan 2 ‑ 4 mg / L untuk pengobatan CMV. Ini 
sitomegalovirus (CMV) didiagnosis (viral load DNA CMV  didasarkan pada konsentrasi hambat CMV (IC50) dan parameter 
775.000 kopi / mL di seluruh darah). Pasien CMV IgG positif  farmakokinetik yang berasal dari penelitian yang tersedia. 6 ‑ 8,12,13
sehingga menderita reaktivasi CMV. Sebagai pasien ' status 
memburuk lebih lanjut, ia dirujuk untuk oksigenasi membran 
ekstrakorporeal. Dia menggunakan sulfametoksazol dan 
trimetoprim (960 mg sekali sehari) dan gansiklovir [2 mg / kg 
sekali sehari, intravena (IV)] serta hemo vena terus menerus. fi ltrasi  KLINIS
(CVVH, 50 mL / menit). Saya setuju, untuk mengurangi risiko pengobatan gansiklovir dan 
memandu terapi menggunakan TDM adalah ide yang bagus. Viral load 
sekarang adalah 283.000 kopi / mL dalam plasma. Itu fi Konsentrasi pertama 
Diterima untuk publikasi 28 September 2018; diterima 19 Desember 2018. Dari  yang diukur pada kondisi tunak adalah 1,3 mg / L, dan ini adalah hari ke‑13 
Departemen * Farmasi Klinik dan Farmakologi, † Kardiologi,
pengobatan. Saya pikir kita harus meningkatkan dosisnya.
‡ Hematologi, §Critical Care, Pulmonary Diseases dan Tuberculosis,
║ Penyakit Dalam, dan ** Mikrobiologi Medis dan Pengendalian Infeksi, Pusat 
Medis Universitas Groningen, Universitas Groningen, Groningen, Belanda.

Para penulis menyatakan tidak ada penipuan fl ict yang menarik.
KONSULTAN TDM
Korespondensi: Jan‑Willem C. Alffenaar, PhD, Departemen Klinis Saya setuju, menurut saya dosis harus ditingkatkan menjadi 1,7 mg 
Farmasi dan Farmakologi, Pusat Medis Universitas Groningen, PO Box 30.001,  / kg (intravena) dua kali sehari. Kami menggunakan model farmakokinetik 
9700 RB, Groningen, Belanda (email: jwc alffenaar@umcg.nl ).
populasi untuk estimasi dosis gansiklovir yang mana data pasien individu fi tted 
Hak Cipta © 2019 Penulis. Diterbitkan oleh Wolters Kluwer Health, Inc. menggunakan Bayesian fi tting. Model termasuk parameter farmakokinetik 
atas nama Asosiasi Internasional Pemantauan Obat Terapeutik dan  populasi awal berikut: volume distribusi (0,74 6 0,15 L / kg), konstanta laju 
Toksikologi Klinis. Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan di  eliminasi (0,023 6 0.1 jam 2 1), ketersediaan hayati (0,6 6
bawah persyaratan Creative Commons Attribution‑Non CommercialNo 
Derivatives License 4.0 (CCBY‑NC‑ND), yang mengizinkan untuk mengunduh 
0,15), konstanta laju penyerapan (0,895 6 0.464 jam 2 1), jeda waktu 
dan membagikan karya asalkan dikutip dengan benar. Karya tidak dapat 
diubah dengan cara apa pun atau digunakan secara komersial tanpa izin dari  (0,825 6 1,54 jam), dan konstanta eliminasi ginjal [h 2 1 /
jurnal. (mL / menit / 1,73 m 2)].

Ada Obat Monit Volume 41, Nomor 2, April 2019 107

Märtson dkk Ada Obat Monit Volume 41, Nomor 2, April 2019

KLINIS infeksi telah didiagnosis, dan pengobatan dimulai dengan gansiklovir IV 2,6 
Dosis ini menghasilkan konsentrasi terendah 2,2 mg / kg sekali sehari [sementara perkiraan glomerulus fi Kecepatan ltrasi 
mg / L. (eGFR) adalah 24 mL / menit / 1,73 m 2].
Pada hari ke 16, viral load masih tinggi (127.000 eksemplar /  Apakah menurut Anda kita juga harus memulai TDM gansiklovir untuk 
mL dalam serum), dan kondisinya belum membaik. Kami menipu fi r diatur oleh urutan  pasien ini?
mencurigai resistansi terhadap gansiklovir. Namun, ini tidak 
Sanger dari UL54 dan UL97, jadi kami telah mempertahankan pasien dengan dosis yang 
dilanjutkan dengan gansiklovir saat pasien masih menggunakan  KONSULTAN TDM
sama, dan pada hari ke 27, kami sekarang pada hari ke 29, namun, kami telah  Ini akan menguntungkan fi t pasien terutama, seperti yang dia miliki
CVVH. Terlihat penurunan viral load dalam serum menjadi 1.610  gagal ginjal berat. Gansiklovir terutama dieliminasi melalui ginjal 
memperoleh palung dengan sekresi glomerulus dan tubular, dan telah dijelaskan 
konsentrasi. 6,6 mg / L, apa langkah kita selanjutnya? bahwa lebih dari 80% gansiklovir yang tidak berubah ditemukan 
dalam urin. 8 Dengan demikian, pembersihan gansiklovir selama 
gangguan ginjal dan terapi penggantian ginjal diubah, dan dalam 
KONSULTAN TDM kasus tersebut, dosis harus disesuaikan, dan TDM dapat 
diindikasikan. 6
Saya sarankan Anda melanjutkan dengan dosis 1,7 mg / kg 
sekali sehari. Total 6,6 mg / L adalah konsentrasi di mana kita dapat 
melihat efek samping dan Anda mendapat tanggapan positif terhadap 
dosis yang lebih tinggi. KLINIS
Pada hari ke 9, konsentrasi palung gansiklovir adalah 1,2 mg / L 
(eGFR 32 mL / menit / 1,73 m). 2), dan viral load telah turun menjadi 
KLINIS 27.800 kopi / mL (dalam darah lengkap). Namun, viral load tidak 
Kami mengurangi dosis seperti yang Anda sarankan;  menunjukkan penurunan lebih lanjut selama 3 hari berikutnya (viral 
namun, hari ini, pada hari ke‑48, kami melihat peningkatan viral  load 32.000 di seluruh darah). Kami menduga ada resistansi terhadap 
load dan pengukuran 2280 kopi / mL di seluruh darah. Sementara  gansiklovir, dan kami memutuskan untuk mulai dengan pengobatan 
itu, konsentrasi gansiklovir turun menjadi 0,4 mg / L. Apakah Anda  foscarnet. Setelah memulai pengobatan foscarnet, reaksi obat yang 
punya saran untuk perubahan dosis? merugikan terlihat dengan muntah, mual, dan eksantema, dan terapi 
dengan foscarnet sekarang telah dihentikan. Perawatan dengan 
foscarnet berlangsung selama 3 hari. Sementara itu, resistansi 
KONSULTAN TDM terhadap gansiklovir belum terbukti fi rmed oleh pengurutan Sanger 
Saya sarankan Anda meningkatkan dosis kembali menjadi 1,7 mg / kg dua kali dari UL54 dan UL97. Kami telah memutuskan untuk melanjutkan 
harian. dengan gansiklovir.

KLINIS KONSULTAN TDM
Kami meningkatkan dosis setelah saran terakhir Anda;  Saya sarankan meningkatkan dosis menjadi 1,5 mg / kg tiga kali
namun, ini adalah hari ke‑52, dan konsentrasi gansiklovir  harian.
tetap di sisi yang lebih rendah.

KLINIS
KONSULTAN TDM Kami mengikuti saran Anda, dan palung terukur
Saya sarankan Anda meningkatkan dosis menjadi 2,7 mg / kg dua  konsentrasi 3,7 mg / L, sedangkan pasien masih menderita gagal 
kali sehari, karena pasien juga masih menggunakan CVVH. ginjal berat (eGFR 23 mL / menit / 1,73 m 2). Pada hari ke‑22, viral 
load telah turun menjadi 415 kopi / mL (dalam darah lengkap). 
Kami mengeluarkan pasien pada hari ke 32 dengan valgansiklovir 
KLINIS oral 450 mg dua kali sehari (gansiklovir melalui 3,1 mg / L, eGFR 31 
Kami meningkatkan dosis, dan konsentrasi palung gansiklovir kemudian  mL / menit / 1,73 m 2). TDM lebih lanjut dilakukan selama follow up 
meningkat menjadi 3,9 mg / L, dan pasien tetap menggunakan CVVH. Sekarang  rawat jalan (hari 36: 3 mg / L, hari 39: 2,5 mg / L). Pada hari ke‑40 
hari ke 62, dan viral load telah turun menjadi 900 eksemplar / mL (seluruh darah).  dan ke‑43 pengobatan, kami memperoleh 2 pengukuran viral load 
Kami telah memperoleh 2 pengukuran viral load negatif berturut‑turut (, 100 negatif berturut‑turut (100 kopi / mL di seluruh darah). Pasien ini ' Dosis 
disajikan pada Gambar 1.
mL) pada hari ke 80 dan 85. Pasien dilanjutkan dengan tablet 
valgansiklovir 900 mg dua kali sehari.
Saya memiliki pasien lain yang dirawat dengan CMV. Dia 
adalah penerima transplantasi jantung 54 tahun (transplantasi 6  KLINIS
bulan sebelumnya; donor CMV IgG positif dan penerima CMV IgG  Kami memiliki seorang pria berusia 43 tahun, yang dirujuk 
negatif). Ia dirawat di rumah sakit dengan sesak napas, mual, dan  ke kami dengan infeksi HIV yang baru didiagnosis. Dia telah 
diare yang sudah berlangsung selama 4 hari. DNA CMV dalam  kehilangan sekitar 7 kg dalam 6 bulan terakhir dan merasakan 
darah utuh adalah 120.000 eksemplar / mL. CMV utama sesak napas yang progresif dengan batuk. Pasien sudah diuji
108 Hak Cipta © 2019 Penulis. Diterbitkan oleh Wolters Kluwer Health, Inc. atas nama Asosiasi Internasional Pemantauan Obat 
Terapeutik dan Toksikologi Klinis.
Ada Obat Monit Volume 41, Nomor 2, April 2019 TDM Gansiklovir

GAMBAR 1. Konsentrasi serum gansiklovir yang disimulasikan Bayesian selama pengobatan dan viral load DNA CMV dalam darah pasien kedua 
yang disajikan. Area yang diarsir menunjukkan waktu pasien menjalani perawatan foscarnet. tawaran, dua kali sehari; po, secara lisan; qd, sekali 
sehari; tid, tiga kali sehari.

untuk hepatitis B dan C dalam serum (serologi), dan RT‑PCR  Kami mempresentasikan 3 pasien yang menggambarkan 
dilakukan pada lavage bronchoalveolar fl uid untuk CMV, PCP,  bagaimana TDM gansiklovir membantu dalam manajemen 
virus herpes simpleks tipe 1 dan 2, dan Toxoplasma gondii. mereka. Untuk pasien ini, perubahan dosis dilakukan dengan pola 
PCP telah ditipu fi rmed dengan reaksi rantai polimerase dan  yang agak berbeda. Ini karena kami tidak memiliki pengalaman 
pewarnaan Giemsa, dan pengobatan telah dimulai dengan  ekstensif dengan TDM gansiklovir, dan tidak ada algoritme dosis 
sulfametoksazol, trimetoprim (1920 mg tiga kali sehari), dan  yang ditetapkan. Namun, penggunaan model farmakokinetik 
prednisolon (40 mg dua kali sehari). Virus herpes simpleks tipe  populasi dikombinasikan dengan Bayesian fi tting data individu 
1 (DNA) juga telah ditemukan, dengan ambang batas siklus  memungkinkan untuk pendekatan TDM individu.
(nilai Ct) 30. HIV diobati dengan darunavir / cobicistat dan  Pasien ketiga memiliki dosis awal yang rendah yaitu 4 mg / 
emtricitabine / tenofovir. Sekarang, 13 hari setelah presentasi,  kg dua kali sehari; dalam retrospeksi, kami menganggap dosis ini 
viremia CMV telah terdeteksi (15.900 eksemplar / mL dalam  tidak memadai fl dipengaruhi oleh konsentrasi yang diukur. 
darah lengkap, IgG positif). Selain itu, esofagitis grade D telah  Namun, untuk pasien ini, memulai dengan 5 mg / kg dua kali 
didiagnosis dan dirawat dengan omeprazole dan fl ukonazol.  sehari kemungkinan besar akan menghasilkan konsentrasi yang 
Kami sudah mulai gansiklovir dengan dosis 4 mg / kg dua kali  rendah juga. Tanpa TDM, 3 pasien ini akan menerima dosis 
sehari (eGFR 115 mL / menit / 1,73 m 2). gansiklovir yang terlalu rendah, yang dapat menyebabkan 
peralihan pengobatan yang tidak perlu (1 kasus) atau menjadi 
resisten terhadap gansiklovir. 10
KONSULTAN TDM Meskipun diagnosis dan penatalaksanaan CMV telah membaik 
Dosis ini tampaknya rendah, karena fungsi ginjalnya normal,  dalam beberapa tahun terakhir, CMV masih dianggap sebagai 
dan saya menyarankan untuk meningkatkan dosis dan memulai  komplikasi umum pada pasien yang mengalami gangguan sistem 
gansiklovir TDM. imun, terutama untuk penerima transplantasi organ padat dan sel 
punca. 3,14 Pendekatan profilaksis dan terapi pencegahan telah 
terbukti bermanfaat fi penting dalam menghindari infeksi parah. TDM 
KLINIS untuk gansiklovir berguna; namun, perlunya TDM rutin untuk 
Itu fi level palung 2 pertama berada di sisi rendah (0,4 dan 1,5  gansiklovir telah menjadi bahan perdebatan. 8,15,16 Saat ini ada insuf fi data 
mg / L pada hari ke 2 dan 4); kami memutuskan untuk meningkatkan  yang efisien untuk penipu fi memenuhi kebutuhan akan TDM rutin 
gansiklovir; hanya studi kasus yang menyarankan penggunaan yang 
dosis menjadi 4 mg / kg empat kali sehari. Hal ini menghasilkan 
lebih luas. 17 ‑ 19
konsentrasi terendah 1,9 mg / L pada hari ke 5 (eGFR 111 mL / menit / 
1,73 m 2). Pada hari ke 8, viral load menurun menjadi 241 kopi / mL  Studi kasus yang dipublikasikan unik dan berbeda dari 3 kasus 
(dalam darah lengkap). Kami mengganti pengobatan intravena  yang kami jelaskan di sini. Peredo dkk 17 menyelidiki terutama 
dengan pengobatan valgansiklovir oral pada hari ke‑8 (900 mg sekali  kelayakan menggunakan ekstraseluler otak fl Cairan (menggunakan 
sehari), dan pasien dipulangkan dari rumah sakit. Kami memperoleh 2  mikrodialisis) untuk mengukur konsentrasi gansiklovir dan 
pengukuran viral load negatif berturut‑turut (, 100 kopi / mL) pada hari  menyimpulkan bahwa konsentrasi di jaringan otak sebanding dengan 
ke 16 dan 21. konsentrasi di serum. Di sisi lain, Stockmann et al 18 hanya
Hak Cipta © 2019 Penulis. Diterbitkan oleh Wolters Kluwer Health, Inc. atas nama Asosiasi Internasional Pemantauan Obat 
Terapeutik dan Toksikologi Klinis. 109
Märtson dkk Ada Obat Monit Volume 41, Nomor 2, April 2019

Brie fl y mendeskripsikan kasus pediatrik di mana mereka menggunakan area tersebut 6. Czock D, Scholle C, Rasche FM, dkk. Farmakokinetik valgansiklovir dan 
di bawah konsentrasi ‑ kurva waktu selama 24 jam (AUC 24) nilai untuk  gansiklovir pada gangguan ginjal. Clin Pharmacol Ada. 2002; 72: 142 ‑ 150.

menentukan pajanan terhadap gansiklovir pada pasien dengan
7. Horvatits T, Kitzberger R, Drolz A, dkk. Farmakokinetik gansiklovir selama 
fi resistan terhadap gansiklovir. Studi kasus lain oleh NunezNunez  hemodia venovena kontinyu fi ltrasi pada pasien sakit kritis. Agen 
menjelaskan bagaimana terapi penggantian ginjal berkelanjutan  Antimikroba Chemother. 2014; 58: 94 ‑ 101.
mempengaruhi penghapusan gansiklovir. 19 Penerapan dan  8. Perrottet N, Decosterd LA, Meylan P, dkk. Valgansiklovir pada penerima 
penggunaan dalam perawatan pasien tidak dibahas secara rinci  transplantasi organ padat dewasa: karakteristik farmakokinetik dan 
farmakodinamik dan interpretasi klinis dari pengukuran konsentrasi plasma. Clin 
dalam kasus ini. Selain itu, tidak ada konsensus tentang konsentrasi 
Pharmacokinet. 2009; 48: 399 ‑ 418.
yang tepat untuk gansiklovir. Dengan 3 studi kasus kami, kami  9. Biron KK. Obat antivirus untuk penyakit sitomegalovirus. Antivir Res.
menunjukkan bagaimana TDM dapat membantu memandu  2006; 71: 154 ‑ 163.
pengobatan pada pasien yang dirawat di rumah sakit. 10. Lurain NS, Chou S. Resistensi obat antivirus dari sitomegalovirus manusia.
Clin Microbiol Rev. 2010; 23: 689 ‑ 712.
Selain itu, alasan penting lainnya mengapa TDM harus 
11. Wiltshire H, Hirankarn S, Farrell C, dkk. Pro farmakokinetik fi le dari
dilakukan adalah perlunya perubahan dosis pada disfungsi ginjal, 
gansiklovir setelah pemberian oral dan dari prodrugnya, valgansiklovir, pada 
karena sebagian besar diekskresikan melalui ginjal. 20 Juga, untuk  penerima transplantasi organ padat. Clin Pharmacokinet. 2005; 44: 495 ‑ 507.
pengobatan CMV, dosis yang lebih tinggi dan pemberian gansiklovir 
secara intravena digunakan, yang disesuaikan dengan berat badan.  12. Wiltshire H, CV Paya, Pescovitz MD, dkk. Farmakodinamik gansiklovir oral dan 
valgansiklovir pada penerima transplantasi organ padat. Transplantasi. 2005; 
Hal ini dapat meningkatkan variabilitas konsentrasi obat karena 
79: 1477 ‑ 1483.
paparan dan pembersihan dapat berubah. 7,8,19 Pasien‑pasien ini juga  13. Mylonakis E, Kallas WM, Fishman JA. Terapi antivirus kombinasi untuk infeksi 
bisa sakit kritis, sehingga membutuhkan hemo terus menerus fi ltrasi,  sitomegalovirus yang resistan terhadap gansiklovir pada penerima 
yang membuat estimasi dosis tanpa TDM menjadi berbeda fi kultus. 7 Kriteria  transplantasi organ padat. Clin Infect Dis. 2002; 34: 1337 ‑ 1341.
ini memberi kesan bahwa TDM dapat menjadi alat yang berguna  14. Grif fi terima kasih PD, Emery VC. Menjinakkan troll transplantasi dengan penargetan
terminase. N Engl J Med. 2014; 370: 1844 ‑ 1846.
dalam memantau pengobatan gansiklovir.
15. Scott JC, Partovi N, Ensom MHH. Gansiklovir pada penerima transplantasi 
Studi kasus kami menggambarkan bagaimana dosis yang dipandu  organ padat: apakah ada peran untuk pemantauan farmakokinetik klinis? Ada 
TDM dapat membantu dalam pengelolaan kasus kompleks ini. Obat Monit. 2004; 26: 68 ‑ 77.
16. Perrottet N, Beguin A, Meylan P, dkk. Penentuan asiklovir dan gansiklovir
REFERENSI di  manusia  plasma  oleh  cair  kromatografi‑
1. Kelleher P, Misbah SA. Apa yang Baik ' sindrom s? Imunologis spektro fl deteksi uorimetri dan studi stabilitas dalam sampel darah. J 
kelainan pada pasien dengan timoma. J Clin Pathol. 2003; 56: 12 ‑ 16. Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. 2007; 852: 420 ‑ 429.
2. Kelesidis T, Yang O. Baik ' Sindrom s tetap menjadi misteri setelah 55 tahun: 17. Peredo I, Hellden A, Wolmer‑Solberg N, dkk. Konsentrasi gansiklovir di ruang 
tinjauan sistematis dari ilmuwan fi c bukti. Clin Immunol. 2010; 135: 347 ‑ 363. ekstraseluler otak setelah pengobatan valgansiklovir; studi kasus. Rep. Kasus 
BMJ. 2015; 2015.
3. Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, dkk. Pedoman konsensus internasional  18. Stockmann C, Sherwin CMT, Knackstedt ED, dkk. Pemantauan obat terapeutik 
ketiga tentang pengelolaan cytomegalovirus dalam transplantasi organ  pengobatan gansiklovir untuk infeksi sitomegalovirus di antara anak‑anak 
padat. Transplantasi. 2018; 102: 900 ‑ 931. dengan gangguan kekebalan. J Pediatr Infect Dis Soc. 2016.
4. Gane E, Saliba F, Valdecasas GJ, dkk. Uji coba acak dari ef fi cacy dan 19. Nunez‑Nunez M, Bellapart J, O ' Donoghue S, dkk. Variabel gansiklovir
keamanan gansiklovir oral dalam pencegahan penyakit sitomegalovirus  konsentrasi pada pasien sakit kritis yang menerima terapi penggantian 
pada penerima transplantasi hati. Kelompok Studi Transplantasi  ginjal terus menerus dan pertukaran plasma? Agen Antimikrob Int J.
Internasional Gansiklovir Lisan [dikoreksi]. Lanset. 1997; 350: 1729 ‑ 1733. 2014; 43: 572 ‑ 573.
5. Paya C, Humar A, Dominguez E, dkk. Ef fi cacy dan keamanan valganci‑ 20. McGavin JK, Goa KL. Gansiklovir: pembaruan penggunaannya dalam pencegahan 
clovir vs gansiklovir oral untuk pencegahan penyakit sitomegalovirus pada  infeksi sitomegalovirus dan penyakit pada penerima transplantasi. Narkoba.
penerima transplantasi organ padat. Am J Transplantasi. 2004; 4: 611 ‑ 620. 2001; 61: 1153 ‑ 1183.

110 Hak Cipta © 2019 Penulis. Diterbitkan oleh Wolters Kluwer Health, Inc. atas nama Asosiasi Internasional Pemantauan Obat 
Terapeutik dan Toksikologi Klinis.