FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS POST NATAL

DI RUANG PONEK dr. MOEWARDI SURAKARTA

Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 April 2021 jam 21.30 di ruang ponek

A. BIODATA

Nama : Ny. R

Umur : 44 tahun

Alamat : Boyolali

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku Bangsa : Jawa/ Indonesia

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan terakhir : SMP

Tgl masuk : 11 April 2021

No. Register : 01534161

Diagnosa medis : P20012 post re-sc em

Penanggu jawab

Nama : Tn. I

Umur : 47 tahun

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Boyolali

Pendidikan terakhir : SD

Hubungan : Suami
B. PENGKAJIAN

Keluhan Utama : Pasien mengatakan Nyeri

1. Riwayat Kesehatan sekarang

Hari minggu tanggal 11 April 2021 pasien mengeluh perutnya sakit dan merasakan

kontraksi setelah itu pasien dibawa ke puskesmas Boyolali tetapi dari pihak RS

boyolali tidak berani mengambil tindakan karena tekanan darah pasien tinggi yaitu

179/108 mmHg akhirnya pasien di bawa ke ASIFA tetapi karena hari minggu dokter

yang menangani tidak ada jadi pasien di rujuk ke RSUD moewardi Surakarta pada

hari minggu tanggal 11 April 2021 jam 10.00, setelah itu pasien di bawa ruang bedah

untuk melangsungkan tindakan operasi Caesar karena kondisi pasien tidak

memungkinan untuk melangsungkan persalinan secara spontan. Setelah operasi

selesai pasien dibawa ke ruang HCU kemudian pasien di pidahkan di ruang ponek 2

pada tanggal 12 April 2021 jam 19.45. Pada saat dilakukan pengkajian pasien

mengeluh nyeri pada bagian bekas operasi, nyeri terasa seperti di iris-iris dengan

skala nyeri 6, nyeri bertambah saat pasien bergerak, nyeri hilang timbul. Pasien

mengatakan belum bisa melakukan aktifitas sendiri masi butuh bantuan suami,pasien

mengatakan enggan melakukan pergerakan, pasien tampak lemah,paien tampak takut

untuk bergerak, pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak memegangi

perutnya, Pasien mengatakan ASInya belum keluar, bayi tidak mau melekat pada

payudara ibu, payudara ibu tidak terdapat adanya bendungan asi, payudara ibu tidak

keras, bayi tampak menangis saat disusui

2. Riwayat Kesehatan Lalu

 Pasien mengatakan sebelumnya juga sudah pernah melangsungkan persalinan secara

operasi Caesar

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya juga ada yang melangsungkan persalinan secara

operasi Caesar

4. Riwayat Medis

Hipertensi

5. Riwayat obstetri

a. Menstruasi

1). Menarche : Pasien mengatakan mens pertama kali pada umur 14 tahun

2). Siklus : Pasien mengatakan siklus menstruasi teratur

3). Lama : sekitar satu minggu

b. Riwayat Kehamilan

Kehamilan yang lalu:

Pasien mengatakan kehamilan yang lalu normal dan janin pasien sehat

Kehamilan sekarang:

Pasien mengatakan kehamilan sekarang janinnya normal dan sehat

c. Riwayat pemeriksaan Ante Natal

1). Tempat: Bidan Desa

2). Frekuensi: 2 minggu sekali

d. Riwayat perkawinan
 Pasien menikah satu kali, pada saat pasien hamil, trimester pertama pasien

mengalami penurunan rasa ingin melakukan hubungan suami istri, tetapi setelah

melahirkan pasien belum kepikiran untuk melakukan hubungan intim.

e. Riwayat persalinan yang lalu/ sekarang

Persalinan yng dulu dan sekarang sama-sama melangsungkan secara operasi

Caesar

f. Riwayat keluarga berencana

Pasien mengatakan tidak KB

g. Persepsi dan harapan klien terhadap keadaan persalinan sekarang

Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin segera luka bekas operasi

caesarnya sembuh dan ingin segera mengurus bayinya sendiri

6. Kebutuhan Dasar

1) Ketidaknyamanan

Pasien mengatakan tidak begitu nyaman dengan keadaannya saatini karena jika

pasien bergerak pasien merasakan nyeri pada bagian bekas operasi

P: Saat pasien bergerak

Q: Seperti di iris-iris

R: Bagian bekas operasi perut kiri bagian bawah

S: Skala 6

T: Hilang Timbul

2) Istirahat dan tidur

 Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur dari jam 8 malam sampai jam 5

subuh dengan nyenyak, saat sakit pasien tidur tidak nyenyak sering terbangun

karena bayinya rewel dan karena nyeri yang di alaminya, istirahat pasien cukup

3) Hygiene Personal

Pasien mengatakan hanya disibin saat berada di rumah sakit, tidak gosok gigi

karena belum mampu untuk pergi ke kamar mandi

4) Keselamatan

Penglihatan dan pendengaran pasien baik, pasien hanya berbaring di tempat tidur

tidak melakukan aktivfitas semisal ke kamar mandi Karena khawatir akan luka

pada jahitan pasca operasi Caesar

5) Cairan

Sebelum sakit biasanya pasien minum 5-7 gelas kecil air putih, pasien setiap

harinya menyukai minum teh hangat, saat sakit pasien hanya minum 3-4 gelas air

putih.

6) Nutrisi

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3x sehari habis perporsinya,

pasien menyukai makanan nasi padang, saat sakit pasien mengatakan makan 3x

sehari tetapi tidak habis 3-4 sendok porsi makanan yang diberikan dari rumah

sakit

7) Eliminasi

Sebelum sakit pasien mengatakan BAB sehari sekali saat bangun tidur, Selama di

RS pasien belum pernah BAB.

 Sebelum sakit pasien mengatakan BAK 4x sehari kadang lebih tergantung berapa

banyak minumnya, saat sakit pasien terpasang kateter saat dilakukan pengkajian

di urin bag pasien terdapat 200 ml urin dan warna urin pasien kuning keruh

8) Oksigenasi

Pasien mengatakan tidak mengalami hambatan bernapas

9) Sexual

Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat sexual

10) Psikososial

Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik tidak ada masalah apapun,

penghasilan keluarga didapatkan dari sang suami berdagang martabak

11) Spiritual

Pasien menganut agama islam, Sebelum sakit pasien sholat 5waktu, saat sakit

pasien tidak menjalankan sholat

12) Respon Psikologis

Pasien mangataan jika ada masalah apapun pasien selalu cerita kepada suaminya

untuk mencari solusi

7. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum : Lemah, status gizi pasien terpenuhi

2) Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 60 kg

3) Kesadaran : Composmentis
4) Kepala : Kepala pasien simetris, kulit kelapa pasien terlihat kotor,

rambut pasien tidak mudah dicabut

5) Mata : pupil isokor, conjungtiva ananemis

6) Muka : tidak terdapat cloasma gravidarum

7) Mulut : Bibit tidak sianosis, membrane mukosa sedikit kering,

tidak terdapat sariawan, gigi masi lengkap

8) Hidung : hidung pasien bersih, tidak ada polip, tidak mengalami

gangguan penciuman

9) Leher : simetris kana kiri, tidak terdapat pembesaran kelenjar

tyroid

10) Dada : Simetris kanan kiri

Paru-paru

 Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas

 Palpasi : vocal Premitus teraba

 Perkusi : Sonor

 Auskultasi : Vesikuler (Tidak ada suara napas tambahan)

Jantung

 Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

 Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS 4

 Perkusi : Pekak

 Auskultasi : S1 dan S2 terdengar lup dup, tidak ada bunyi napas

tambahan

Abdomen
  Inspeksi : Terdapat jahitan di bagian abdomen sebelah kiri sekitar

3cm

 Auskultasi : Bisin usus15x/ menit

 Perkusi : Tympani

 Palpasi :-

Ekstremitas : odem bagian punggung kaki, rentan gerak normal,

kekuatan otot normal

Genetalia : Pasien terpasang kateter, dan pasien menggunakan

pempers

Payudara : Payudara pasien tidak bengkak, putting susu pasien

menonjol, tidak terdapat bendungan asi, ASI tidak keluar

11) Perut

Terdapat jahitan di bagian abdomen sebelah kiri bawah sekitar 3cm

12) Vulva

13) Anus

Tidak terdapat hemorroid

14) Ekstremitas atas dan bawah

Pasien terpasang infus di tangan sebelah kanan, pasien terpasang kateter

8. Tanda-tanda Vital

1) Tekanan Darah : 142/90 mmHg

2) Suhu : 36 C

3) Nadi : 110x/ menit

 4) Pernapasan : 20x/ menit

9. Data Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan

Hematologi
Rutin
Hemoglobin 12.6 g/dl
Hematokrit 36 %
Leukosit 11.4 Ribu/ul
Trombosit 286 Ribu/ul
Eritrosit 3.78 Juta/ ul

10. Terapi Obat

Tanggal Jenis obat/ iv Dosis Cara Indikasi

Fluid Pemberian

12 April Nacl 0.9 20 tpm Iv Digunakan

2021 untuk
mengganti
cairan tubh
yang hilang
Ketorolax 30 mg Iv Digunakan
untuk
meredakan
nyeri
Adalat oros 30 mg Oral Obat ini
mengandung
mifedipine
yang bekerja
dengan cara
mereleksasi
otot-otot
 jantung dan
pembuluh
darah
Vit C 50 mg Oral Suplemen

ANALISA DATA
Hari/ Data Pendukung Etiologi Masalah (Problem)
Tanggal (Data Subjektif & Objektif)

12 April Data Subjektif: Agen Cidera fisik Nyeri Akut

2021 Pasien mengatakan nyeri
P: Saat pasien bergerak
Q: Seperti di iris-iris
R: Bagian bekas operasi perut
kiri bagian bawah
S: Skala 6
T: Hilang Timbul
Data Objektif:
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak
memegangi perutnya
 TTV:
 TD : 142/90mmhg
N :110x/ menit
S : 36
RR : 20x/ menit
12 April Data Subjektif Ketidakadekuatan Menyusui tidak
2021  Pasien mengatakan suplai ASI efektif
ASInya belum keluar,
 bayi tidak mau melekat
pada payudara ibu,
 payudara ibu tidak
terdapat adanya
bendungan asi,
Data Objektif
 payudara ibu tidak
keras,
 bayi tampak menangis
saat disusui

12 April Data Subjektif: Ketidakbugaran Gangguan Mobilitas

2021  Pasien mengatakan fisik fisik
belum bisa melakukan
aktifitas sendiri masi
butuh bantuan suami,
 pasien mengatakan
enggan melakukan
 pergerakan,
Data Objektif:
 pasien tampak lemah,
 paien tampak takut
untuk bergerak

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Tanda Tangan

DX Ditemukan Teratasi Nama
1. Nyeri Akut b.d Agen 12 April 2021 Dina
cedera Fisik
2. Menyusui tidak efektif 12 April 2021 Dina
b.d Ketidaadekuatan
suplay ASI
3. Gangguan Mobilitas fisik 12 April 2021 Dina
b.d ketidakbugaran fisik

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Tangga No Tujuan & KH Intervensi
l DX
Jam
1 12 1 SLKI: Tingkat Nyeri(L.08066) SIKI: Manajemen
April Setelah dilakukan intervensi Nyeri(I.08238)
2021 keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi skala
21:50 diharapkan tingkat nyeri nyeri
menurun dengan KH: 2. Identifikasi respon
1. Keluhan nyeri menurun nyeri non verbal
2. Meringis menurun 3. Identifikasi lokasi,
3. Sikap proteksi karakteristik, durasi,
menghindari nyeri frekuwensi, kualitas,
menurun intensitas nyeri
4. Gelisah menurun 4. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
 nyeri
5. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
2 12 2 SLKI: Status SIKI: Pendampingan proses
April Menyusui(L.03029) menyusui (I.03130)
2021 Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor kemampuan
21:50 keperawatan selama 3x24 jam ibu untuk menyusui
diharapkan Status Menyusui 2. Monitor kemampuan
membaik dengan KH: bayi menyusu
1. Perlekatan bayi pada 3. Ajarkan ibu
payudara ibu meningkat mengeluarkan ASI
2. Suplay asi adekuat untuk diolesi minyak
3. Tetesan atau pancaran zaitun pada puting
ASI meningkat sebelum dan sesudah
4. Bayi menangis setelah menyusui agar
menyusui menurun kelenturan puting
tetap terjaga
3 12 3 SLKI: Mobilitas fisik(L.05042) SIKI: Dukungan
April Setelah dilakukan intervensi mobilisasi(I.05173)
2021 keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi toleransi
diharapkan mobilitas fisik fisik melakukan
meningkat dengan KH: pergerakan
1. Kecemasan menurun 2. Libatkan keluarga
2. Gerakan terbatas untuk membantu
menurun pasuen dalam
3. Kelemahan fisik meningkatkan
menurun pergerakan
3. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 IMPLEMENTASI
Tanggal No Tindakan Respon Pasien Tanda Tangan
Waktu DX Keperawatan Terhadap Tindakan Nama
12 April 1 mengidentifikasi S: Pasien mengatakan nyeri Dina
2021 P: Saat pasien bergerak
lokasi, Q: Seperti di iris-iris
21:50
karakteristik, R:Bagian bekas operasi
perut kiri bagian bawah
durasi, frekuwensi, S: Skala 6
T: Hilang Timbul
kualitas, intensitas O: Pasien tampak meringis
nyeri, dan tampak memegangi
perutnya.
mengidentifikasi
skala nyeri

Berikan teknik non S: Pasien mengatakan nyeri

1
farmakologis untuk sedikit berkurang dan
mengurangi rasa merasa rileks
nyeri O: Pasien tampak
mengikuti aba-aba saat
dilatih teknik relaksasi
napas dalam dan pasien
tampak mengeluarkan
napas lewat mulut
12 April 2 Memonitor S: Pasien mengatakan ASI Dina
2021 nya tidak keluar dan
kemampuan ibu
22:00 banyinya selalu rewel saat
untuk menyusui sedang di beri ASI
O: Bayi pasien tampak
menangis saat di beri ASI
12 April 3 Mengidentifikasi S: Pasien mengatakan Dina
2021 enggan untuk bergerak
toleransi fisik
22:20 karena jika nanti bergerak
melakukan pasien merasakan sakit
pada bekas operasi Caesar
pergerakan
O: Pasien tampak takut
 untuk bergerak
13 April 1 Memberikan S: Pasien Dina
2020 mengatakansedikit cenut-
injeksi Ketorolax
00:05 cenut pasa area tangan saat
30 mgmelalui iv obat dimasukkan
O: Pasien tampak
menyeringai
13 April Memonitor Tanda- S: Dina
2021 O:TD : 130/85 mmHg
tanda vital pasien
05.12 N : 96x/ menit
S : 36.4 C
RR : 18x/menit
13 April 1 mengidentifikasi S: Pasien mengatakan nyeri Dina
2021 P: Saat pasien bergerak
lokasi, Q: Seperti di iris-iris
05:20
karakteristik, R:Bagian bekas operasi
perut kiri bagian bawah
durasi, frekuwensi, S: Skala 4
T: Hilang Timbul
kualitas, intensitas O: Pasien tampak sudah tidak
nyeri, begitu meringis.

mengidentifikasi
skala nyeri
13 April 2 mengajarkan ibu S:pasien mengatakan Dina
2021 paham dengan yang sudah
mengeluarkan ASI
05:30 di ajarkan dan Pasien
untuk diolesi mengatakan nanti akan
membeli minyak zaitu dulu
minyak zaitun pada
untuk mempraktekkannya
puting sebelum dan O: Pasien tampak
mengikuti yang di ajarkan
sesudah menyusui
agar kelenturan
puting tetap terjaga
13 April 3 Menganjurkan S: Pasien mengatakan Dina
2021 sudah mulai berani miring
pasien untuk
05:40 kanan miring kiri
melakukan O: pasien tampak mencoba
miring kanan dan miring
mobilisasi dini
kiri
13 April 2 Memonitor S: Pasien mengatakan ASI Dina
2021 sudah mulai sedikit keluar
kemampuan ibu
05:55 tetapi tidak banyak hanya
untuk menyusui setetes duatetes saja, dan
bayi masi menangis karena
 tidak puas
O: ASI ibu tampak keluar
sedikit dan bayi tampak
menangis
EVALUASI
Tanggal No Diagnosa Evaluasi Tanda Tangan
Waktu Dx Keperawatan (SOAP) Nama
12 April 1 Nyeri akut b.d S: Pasien mengatakan nyeri Dina
2021 Agen Penceda P: Saat pasien bergerak
21:50 Fisik Q: Seperti di iris-iris
R:Bagian bekas operasi perut
kiri bagian bawah
S: Skala 6
T: Hilang Timbul
O: Pasien tampak meringis dan
tampak memegangi perutnya.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- mengidentifikasi skala
nyeri

12 April 2 Menyusui tidak S: Pasien mengatakan ASI

2021 efektif b.d nya tidak keluar dan banyinya
22:00 Ketidaadekuatan selalu rewel saat sedang di
suplay ASI beri ASI
O: Bayi pasien tampak
menangis saat di beri ASI
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor kemampuan
ibu untuk menyusui

12 April 3 Gangguan S: Pasien mengatakan enggan

2021 Mobilitas fisik untuk bergerak karena jika
22:20 b.d nanti bergerak pasien
ketidakbugaran merasakan sakit pada bekas
fisik operasi Caesar
O: Pasien tampak takut untuk
bergerak
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan
13 April 1 Nyeri akut b.d S: Pasien mengatakan nyeri Dina
2021 Agen Penceda P: Saat pasien bergerak
05:20 Fisik Q: Seperti di iris-iris
R:Bagian bekas operasi perut
kiri bagian bawah
S: Skala 4
T: Hilang Timbul
O: Pasien masi tampak sedikit
meringis
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- mengidentifikasi skala
nyeri
13 April 2 Menyusui tidak
2021 efektif b.d S:pasien mengatakan paham
05:30 Ketidaadekuatan dengan yang sudah di ajarkan
suplay ASI dan Pasien mengatakan nanti
akan membeli minyak zaitu
dulu untuk
mempraktekkannya
O: Pasien tampak mengikuti
yang di ajarkan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor kemampuan bayi
menyusu
13 April 3 Mobilitas fisik
2021 b.d S: Pasien mengatakan sudah
05:40 ketidakbugaran mulai berani miring kanan
fisik miring kiri
O: pasien tampak mencoba
miring kanan dan miring kiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasuen dalam
meningkatkan pergerakan