LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Ny. D DENGAN

PLASETA AKRETA POST OPERASI HISTERECTOMY DI RUANG
HCU CEMPAKA RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Oleh :
NUR WIDIYA HANDAYANI
18034

AKADEMI KEPERAWATAN YAPPI SRAGEN

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Ny. D DENGAN
PLASETA AKRETA POST OPERASI HISTERECTOMY DI RUANG
HCU CEMPAKA RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Pengkajian dilakukan pada hari Kamis tanggal 03 Juni 2021 jam 10.30 WIB di Ruang HCU
Cempaka RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama (inisial) : Ny. D
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 26 Agustus 1995
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Tegalsari, Karanganyar
Alasan Masuk RS : Gerak janin tidak terasa, perut kenceng tertur, ketuban rembes.
Tanggal Masuk : 03 Juni 2021
Ruang : HCU Cempaka
Nomor Register : 0153xxxx
Diagnosa Medis : Plasenta Akreta
Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 48 tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan : Mertua
Alamat : Tegalsari, Karanganyar
2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri dibagian perut bawah tali pusat bekas luka operasi.

3. Alasan Masuk HCU

Pemantauan Post Operasi Histerectomy.

4. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD dengan keluhan perut kenceng-kenceng teratur yang
dirasakan sejak sore SMRS, gerak janin tidak dirasakan, rembes air ketuban.
Pada saat pengkajian di ruang HCU Cempaka, pasien mengatakan mengeluh
nyeri dibagian perut bawah tali pusat bekas luka operasi, nyeri timbul saat
bergerak seperti tersayat dengan skala nyeri 6, intensitas hilang timbul dan
pasien tampak meringis kesakitan. Hasil pengukuran TTV didapat TD :
128/97mmHg, N : 82x/mnt, RR : 21x/mnt, S : 36,4oC.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan dulu pernah mengalami dirawat di RS karena operasi
caesarea anak yang pertama.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Kelurga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga.

5. Pengkajian Primer
a. Airway (A)
Pasien tidak mengalami lidah jatuh, tidak terdapat benda asing pada jalan
nafas, tidak ada edema pada mulut, faring, dan laring, tidak ada suara nafas
tambahan.
b. Breathing (B)
Respirasi pasien 21x/mnt, tidak terdapat bunyi nafas tambahan, pasien
menggunkan alat bantu pernafasan nasal kanul 3 liter/menit, tidak terdapat
cuping hidung. Saturasi oksigen dimonitor pasien 100%.
c. Circulation (C)
Tekanan darah pasien saat pengkajian didapati hasil 128/97mmHg, nadi
82x/mnt, suhu tubuh 36,4oC, CRT <2 detik, warna kulit tidak pucat.
 d. Dissability (D)
Kesadaran pasien saat pengkajian composmentis, GCS E4V5M6, reaksi pupil
mengecil saat dirangsang cahaya.
e. Exsposure (E)
Suhu pasien 36,4oC, tidak ada injury atau kelainan lain.

6. Pengkajian Sekunder
a. Full set of Vital Sign (F)
TD : 128/97 mmHg
N : 82x/menit
S : 36,4oC
RR : 21x/mnt
SpO2 : 100 %
b. Give Comfort Measure (G)
P : Nyeri timbul saat bergerak
Q : Nyeri seperti tersayat
R : Nyeri bagian perut bawah tali pusat
S : Skala 5
T : Nyeri hilang timbul
c. History an Head to Toe (H)
History
1) Subjektif
Pasien mengeluh nyeri dibagian perut bawah tali pusat bekas luka operasi.
2) Alergi
Pasien mengatakan memiliki alergi makanan seafod terutama udang namun
tidak memiliki alergi obat.
3) Medikasi
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, saat badannya tidak enak
hanya dikerokin.
4) Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan dulu pernah mengalami dirawat di RS karena operasi
caesarea anak yang pertama.
5) Last Meal
Pasien mengatakan belum makan sejak sebelum dilakukan operasi.
 6) Event Leading
Pasien mengatakan perut kenceng-kenceng teratur yang dirasakan sejak
sore SMRS, gerak janin tidak dirasakan, rembes air ketuban, setelah itu
pasien dibawa ke RSUD Dr.Moewardi untuk pemeriksaan lebih lanjut.

7. Pemeriksaan Head To Toe

Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis, E4V5M6
Kepala : Mesochepal, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak
mengalami nyeri tekan, kulit kepala sedikit berketombe.
Rambut : Rambut hitam sedikit pirang bergelombang, tidak rontok,
kuku tidak panjang, berwarna normal umumnya.
Mata : Mata kanan kiri simetris, konjungtiva ananemis, sclera
anikterik, fungsi pengelihatan normal, respon pupil kanan kiri
isokor, ukuran pupil kanan kiri 3mm/3mm, fungsi pengelihatan
baik, tidak berkacamata.
Telinga : Telinga simetris kanan kiri, tidak ada serumen, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
Hidung : Bentuk simetris, hudung bersih, tidak mengalami polip,
menggunakan nasal kanul 3 liter/menit.
Mulut : Mulut simetris, mukosa bibir sedikit kering, tidak sianosis,
tidak stomatitis, tidak ada karang gigi, lidah bersih dan
berwarna pink, tidak ada peradangan gusi.
Leher : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
tidak ada peningkatan vena jugularis.
Dada : Bentuk simetris, tidak ada jejas.
Jantung :
Inspeksi : Tidak terdapat jejas,tidak terdapat pembesaran jantung.
Palpasi : IC teraba di ics 4.
Perkusi : Pekak.
Auskultasi : S1 dan S2 lup dup terdengar, tidak ada suara tambahan.
 Paru-paru :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri.
Palpasi : Vocal vremitus sama kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi : Vesikuler (tidak ada suara nafas tambahan).
Perut :
Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri, terdapat balutan post operasi
dibawah tali pusat.
Auskultasi : Bising usus terdengar 16x/m.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan, mengalami nyeri tekan.
Perkusi : Tympani.
Ekstermitas : Tidak terdapat odem pada ekstremitas atas maupun bawah,
rentang gerak normal, reflek normal, kekuatan otot dalam
rentang normal.
Genetalia : Genetalia bersih tidak mengalami masalah di genetalia,
terpasang DC kateter dan memakai pempers.

8. Pengkajian Kebutuhan Dasar

a. Nutrisi dan Metabolisme
1) Nutrisi
a) Status Nutrisi
- Karakteristik Fisik
Pasien tidak gemuk, tampak lemah tidak berdaya.
- Penampilan Umum
Pasien tampak pucat, penampilan sedikit berantakan, badannya
lemas.
- Berat Badan dan Tinggi Badan
Pasien mengatakan BB terakhirnya 52 kg dan TB sekitar 153 cm.
- Otot-otot dan Skeleton
Pasien tampak mengalami keterbatasan dalam gerak karena baru
saja dilakukan tindakan pembedahan.
 b) Makanan
- Kebiasaan Makan
Pasien mengatakan selama di RS kebiasaan makannya masih baik
tetap 3 kali dalam sehari hanya saja tidak dihabiskan.
- Nafsu Makan
Pasien mengatakan nafsu makannya sediki menurun karena rasa
makanan dari RS tidak ada rasanya.
- Makanan Kesukaan
Pasien mengatakan suka dengan makanan yang berkuah seperi
sayur sop.
- Alergi Makanan
Pasien mengatakan memiliki alergi makanan seafod terutama
udang.
- Kemampuan : mengunyah, menelan.
Pasien mengatakan kemampuan mengunya dan menelan tidak
mengalami masalah dan tidak mengalami nyeri telan.
c) Cairan
- Pemasukan
Pasien mengatakan hanya minum 1 botol aqua ukuran 1 liter
perharinya.
- Minuman Kesukanaan
Pasien mengatakan semua minuman standart saja untuk batas
kesukaannya.
2) Eliminasi
a) Continent/incontinent
- Frekuensi
Pasien tampak terpasang DC kateter.
- Faktor yang mempengaruhi BAK.
Pasien mengatakan tidak ada yang mempengaruhi BAK nya.
b) Sumber lain keluarnya cairan
Pasien mengatakan kadang berkringat namun hanya sedikit.
 c) Buang Air Besar
- Pola normal
Pasien mengatakan BAB nya normal, sehari 2 kali kadang hanya 1
kali.
- Konsistensi dan warna
Warna BAB tampak kuning kecoklatan atau dengan warna normal.
- Faktor yang mempengaruhi BAB
Pasien mengtakan tidak ada gangguan saat BAB.

b. Aktivitas Latihan
1) Mobilisasi
- Gerakan setiap skeletal
Anggota gerak pasien tampak normal setiap skeletal pasien dan mampu
menggerakkannya.
- Ada bantuan fisioterapi/perawat
Pasien tampak dibantu perawat dalam melakukan ativitasnya sehari-hari
saat diruang HCU Cempaka.
- Faktor yang mempengaruhi mobilisasi dan latihan
Faktor yang mempengaruhhi mobilisasi dan latihan pasien yaitu sakit
yang dirasakan dan post tindakan pebedahan.
2) Posisi Tubuh
- Posisi duduk, berdiri, miring, berbaring
Pasien mengatakan belum mampu duduk dan baru belajar miring kanan
kiri secara perlahan-lahan, pasien mengatakan belum bisa berdiri dan
hanya bisa berbaring ditempat tidur.
- Kontraktur
Pasien tidak mengalami kontraktur pada posisi tubuhnya.
- Pertahanan yang digunakan
Pertahanan yang digunakan pasien saat sakit yaitu side rail pada bed
pasien.
- Alat bantu
pasien tidak menggunakan alat bantu karena aktivitasnya dibantu oleh
perawat.
 - Faktor yang mempengaruhi posisi tubuh
Fakor yang mempengaruhi posisi tubuh yaitu post tindakan
pembedahan.
3) Ambulasi
- Normal dari biasa
Pasien mengalami keterbatasan ambulasi.
- Perubahan dari bias
Pasien hanya mampu berbaring di tempat tidur dan sementara baru
mampu belajar miring kanan kiri.
4) Kebersihan Diri
- Kulit, mulut, rambut, kuku, telinga, mata, hidung, dan gigi
Kulit sedikit kotor, kebersihan mulut dalam keadaan normal, rambut
berantakan, mata bersih, telinga bersih, hidung bersih, gigi tidak terlalu
kotor.
- Faktor yang mempengaruhi kebersihan
Faktor yang mempengaruhi kebesihan diri yaitu mobilisasi serta post
tindakan pembedahan yang menimbulkan rasa sakit.
5) Prenafasan dan Sirkulasi
a) Respon Cerebral
- Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaan pasien komposmentis atau sadar penuh saat
masuk di HCU Cempaka.
- Orientasi
Pasien mampu berorientasi baik.
- Pening, sakit kepala, tremor, kejang
Pasien mengatakan hanya sedikit merasakan pening dikepala.
b) Status Sirkulasi
Warna kuku pasien tampak normal berwarna putih pada umumnya,
pertumbuhan rambut merata, membran mukosa sedikit kering, warna
kulit sawo matang, tekstur kulit lembab tidak terlalu kering, mobilisasi
sedikit terganggu karena post operasi, CRT < 2 detik.
c) Faktor yang mempengaruhi pernafasan dan sirkulasi
c. Istirahat Tidur
1) Pola tidur, berapa jam, sedative
Pasien mengtakan bisa tidur hanya 3-4 jam dalam semalam, pada siang hari
tidak bisa tidur.
2) Faktor yang mempengaruhi tidur dan istirahat
Faktor yang mempengaruhi yaitu ketidaknyamanan dan lingkungan sekitar
pasien.

d. Persepsi Kognitif
1) Nyaman
a) Menyatakan nyaman
Pasien mengeluh nyeri dibagian perut bawah tali pusat bekas luka
operasi.
b) Non verbal nyaman
Pasien tampak menahan sakit, tampak menempatkan diri supaya
nyaman.
c) Menyatakan sakit/nyeri (PQRST)
P : Nyeri timbul saat bergerak
Q : Nyeri seperti tersayat
R : Nyeri bagian perut bawah tali pusat
S : Skala 6
T : Nyeri hilang timbul
d) Non verbal sakit
Pasien tampak meringis kesakitan dan melindungi area nyeri.
e) Faktor yang mempengaruhi rasa nyaman
Faktor yang mempengaruhi yaitu post tindakan pembedahan.
2) Stimulasi
a) Fungsi dari proses sensori
Pasien mengatakan masih mampu melihat dengan jelas tanpa harus
menggunakan alat bantu pengelihatan, indera penciuman masih normal,
indera pengecap masih normal.
b) Stimulasi lingkungan
Pasien mengatakan aktivitasnya cukup terganggu karena masih sulit
untuk bergerak dan masih sakit saat bergerak.
 c) Indikasi tingkah laku
Pasien tidak kehilangan sensori, sensori defisit normal,tidak ada sensori
berlebihan.

3) Fungsi kognitif
a) Kemampuan bahasa
Pasien mampu berorientasi baik menggunakan bahasa jawa kadang
menggunakan bahasa indonesia.
b) Memory
Daya ingat pasien masih baik.
c) Orientasi terhadap realita
Pasien mengatakan menerima keadaannya sekarang yang harus
kehilangan anak keduanya.
d) Cara pemecahan masalah
Pasien mengatakan cara memecahkan masalah dengan cara berdiskusi
dengan keluarganya.
e) Kemampuan memutuskkan
Pasien mengatakan dalam memutuskan permasalahan selalu
didiskusikan dulu.

e. Persepsi Diri dan Konsep Diri

1) Body image
Pasien mengatkan memang tidak terlalu suka berdandan meskipun tidak
sedang sakit dan berpakaian sederhana saja.
2) Identitas diri
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien adalah pribadi yang ramah,
namun kadang juga pendiam, dan tidak mudah marah-marah.
3) Harga diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya menerima keadaanya saat ini dengan
ikhlas hati.
4) Peran
Pasien mengatakan peranya sebagai istri dan ibu untuk anaknya.
 5) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segerah pulih lalu pindah bangsal dan ingin lekas
sembuh agar bisa bertemu dengan anak dan keluarganya dirumah.

f. Pola Seksual dan Reproduksi

1) Riwayat haid
Pasien mengatakan pertama kali haid waktu umur 12 tahun.
2) Riwayat perkawinan
Pasien mengatakan sudah pernah nikah dua kali, dan yang sekarang ini
bertahan dipernikahan yang kedua.
3) Riwayat kehamilan
Pasien mengatakan belum pernah memiliki anak dari pernikahan yang
pertama.
4) Riwayat persalinan
Pasien mengatakan riwayat persalinan kedua anaknya operasi caesarea
semua.
5) Gangguan seksual
Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan seksual pada dirinya maupun
pada suaminya.

g. Pola Koping dn Toleransi Stress

1) Faktor yang menimbulkan stress
Pasien mengatakan stress saat tidak kunjung dijenguk keluarga.
2) Cara menanggulangi stress
Mendengarkan lagu dan nonton youtube.
3) Akibat yang timbul sehubungan dengan doping
Pasien mengatakan teradang merasa jenuh.

h. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pasien mengatakan pasien beragama islam, sebelum sakit pasien rajin
beribadah.
 9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode
Hematologi
Hemoglobin 8.2 g/dl 12.0-15.6 Flowcytometer
Hematokrit 25 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 14.4 Ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 132 Ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 3.01 Ribu/ul 4.10-5.10 Flowcytometer
Kimia Klinik
Albumin 2.7 g/dl 3.5-5.2 BCG

10. Terapi

No Jenis Obat &

Cara Pemberian Indikasi dan Kegunaan
. Jenis Infus
1. Inj. Ampicilin IV 1gr/8 jam Obat antibiotik untuk
mengatasi infeksi bakteri
diberbagai tubuh.
2. Inj. Paracetamol IV 1gr/8 jam Obat penurun demam dan
pereda nyeri.
3. Inj. IV 500mg/12 jam Obat untuk menghentikan
Asamtranexsamat perdarahan.
4. Inj. Omeprazole IV 40mg/24 jam Obat untuk mengatasi
gangguan pencernaan yang
diakibatkan olehh naiknya
asam lambung.
5. Vitamin C P/O 500mg/12 jam Suplemen untuk memenuhi
kebutuhan vitamin c dalam
tubuh.

B. ANALISA DATA

Tgl/Har Data pendukung Masalah

Etiologi
i (data subyektif dan data objektif) (problem)
Kamis, Data Subyektif : Agen Nyeri akut
03 Juni Pasien mengeluh nyeri dibagian Pencedera
2021 perut bawah tali pusat bekas luka Fisik
operasi.
P : Nyeri timbul saat bergerak
Q : Nyeri seperti tersayat
R : Nyeri bagian perut bawah tali
pusat
S : Skala 6
T : Nyeri hilang timbul

Data Objektif:
1. Pasien tampak meringis
kesakitan dan melindungi area
nyeri.
2. Pasien tampak menahan sakit,
tampak menempatkan diri supaya
nyaman.
3. TD : 128/97mmHg
N : 82x/mnt
RR : 21x/mnt
S : 36,4oC.
SpO2 100%
Kamis, Data Subyektif : Nyeri Gangguan
03 Juni Pasien mengatakan mengeluh nyeri Mobilitas Fisik
2021 dibagian perut bawah tali pusat
bekas luka operasi, nyeri timbul saat
bergerak seperti tersayat dengan
skala nyeri 6, intensitas hilang
timbul.

Data Objektif:
1. Pasien tampak dibantu perawat
dalam melakukan ativitasnya
sehari-hari saat diruang HCU
 Cempaka.
2. Pasien tampak menahan sakit,
tampak menempatkan diri supaya
nyaman.
3. Pasien tampak meringis
kesakitan dan melindungi area
nyeri.
Kamis, Data Subyektif: Efek Prosedur Risiko Infeksi
03 Juni - Infasif
2021 Data Obyektif:
1. Terdapat balutan post operasi
dibawah tali pusat.
2. Hasil cek lab. Leukosit 14.4
Ribu/ul.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Tanggal TTD/

No. Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi Nama
1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera 03 Juni
Fisik 2021
 Data Subyektif :
Pasien mengeluh nyeri dibagian
perut bawah tali pusat bekas luka
operasi.
P : Nyeri timbul saat bergerak
Q : Nyeri seperti tersayat
R : Nyeri bagian perut bawah tali
pusat
S : Skala 6
T : Nyeri hilang timbul

Data Objektif:
1. Pasien tampak meringis kesakitan
dan melindungi area nyeri.
2. Pasien tampak menahan sakit,
tampak menempatkan diri supaya
nyaman.
3. TD : 128/97mmHg
N : 82x/mnt
RR : 21x/mnt
S : 36,4oC
SpO2 100%
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d 03 Juni
Nyeri 2021
Data Subyektif :
Pasien mengatakan mengeluh nyeri
dibagian perut bawah tali pusat bekas
luka operasi, nyeri timbul saat
bergerak seperti tersayat dengan
skala nyeri 6, intensitas hilang
timbul.

Data Objektif:
1. Pasien tampak dibantu perawat
 dalam melakukan ativitasnya
sehari-hari saat diruang HCU
Cempaka.
2. Pasien tampak menahan sakit,
tampak menempatkan diri supaya
nyaman.
3. Pasien tampak meringis kesakitan
dan melindungi area nyeri.
3. Resiko Infeksi b.d Efek Prosedur 03 Juni
Invasif 2021
Data Subyektif:
-
Data Obyektif:
3. Terdapat balutan post operasi
dibawah tali pusat.
1) Hasil cek lab. Leukosit 14.4
Ribu/ul.

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal/ No Perencenaan
Jam Dx Tujuan dan KH Intervensi
03 Juni 1 Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (l.08238)
2021
11.00 Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi skala nyeri.
 keperawatan selama 3x24 jam 2. Identifikasi lokasi,
diharapkan tingkat nyeri karakteristik,durasi,fekuensi
menurun dengan Kriteria hasil: ,kualitas,intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Jelaskan
(5) penyebab,periode,dan
2. Meringis menurun (5) pemicu.
3. Sikap proteksi
4. Berikan teknik non-
menghindari nyeri
farmakologis untuk
menurun (5)
mengurangi rasa nyeri.

03 Juni 2 Mobilitas Fisik (L.05042) Terapi Relaksasi Otot

2021 Progresif (I.05187)
11.15 Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi tempat yang
keperawatan selama 3x24 jam nyaman dan tenang.
diharapkan kemampuan gerak 2. Berikan posisi bersandar di
fisik secara mandiri dengan tempat tidur.
Kriteria hasil: 3. Anjurkan menegangkan otot
1. Nyeri Menurun (5) selama 5-10 detik,
2. Kelemahan fisik menurun kemudian otot dirilekskan
(5) selama 20-30 detik
4. Anjurkan fokus pada sensasi
otot menegangkan dan
merilekskan.

03 Juni 3 Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)

2021
11.30 Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda dan gejala
keperawatan selama 3x24 jam infeksi.
diharapkan tingkat nyeri 2. Berikan perawatan dengan
menurun dengan Kriteria hasil: mempertahankan teknik aseptic.
1. Kemerahan (5) 3. Jelaskan tanda dan gejala
2. Nyeri (5) infeksi.
3. Bengkak (5) 4. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan dan nutrisi
 5. Kolaborasikan perawatan
dengan tenaga medis dan
keluarga.

E. IMPLEMENTASI
 Tgl/ Respon Pasien Terhadap TTD
No Tindakan Keperawatan
Waktu Tindakan Nama
Dx
03 Juni 1,2,3 Melakukan pengkajian Subjektif :
2021 nyeri komprehensif yang Pasien mengeluh nyeri
12.00 meliputi lokasi, dibagian perut bawah tali
karakterikstik, onset/durasi, pusat bekas luka operasi.
frekuensi dan kualitas, P : Nyeri timbul saat
intensitas serta apa yang bergerak
mengurangi nyeri dan Q : Nyeri seperti tersayat
faktor yang memicu nyeri. R : Nyeri bagian perut
bawah tali pusat
S : Skala 6
T : Nyeri hilang timbul
Objektif :
1. Pasien tampak meringis
kesakitan dan
melindungi area nyeri.
2. Pasien tampak menahan
sakit, tampak
menempatkan diri
supaya nyaman.
3. TD : 128/97mmHg
N : 82x/mnt
RR : 21x/mnt
S : 36,4oC
SpO2 100%
03 Juni 1 Mengajarkan teknik Subjektif :
2021 relaksasi napas dalam. Pasien mengatakan masih
12.40 terasa nyeri bagian perut
bawah bekas luka post
operasi .
Objektif :
Pasien tampak lemas saat
melakukan teknik relaksasi.
03 Juni 3 Memonitor tanda dan gejala Subjektif :
2021 infeksi. Pasien mengatakan nyeri-
12.50 nyeri.
Objektif :
1. Tampak balutan bekas
post operasi diperut
F. EVALUASI

Tanggal/ TTD
No. Dx Evaluasi SOAP
Waktu Nama
03 Juni 2021 1 S:
13.15
Pasien mengeluh nyeri dibagian perut bawah tali
pusat bekas luka operasi.
P : Nyeri timbul saat bergerak
Q : Nyeri seperti tersayat
R : Nyeri bagian perut bawah tali pusat
S : Skala 6
T : Nyeri hilang timbul
O:
1. Pasien tampak meringis kesakitan dan
melindungi area nyeri.
2. Pasien tampak menahan sakit, tampak
menempatkan diri supaya nyaman.
3. TD : 128/97mmHg
N : 82x/mnt
RR : 21x/mnt
S : 36,4oC
SpO2 100%
A:
Masalah belum teratasi, klien belum mampu
mengontrol nyeri secara efektif
P:
Lanjutkan intervensi :
1. observasi nyeri dan TTV.
2. relaksasi nafas dalam

S:
3
Pasien mengatakan nyeri-nyeri.
O:
Tampak balutan bekas post operasi diperut
bawah tali pusat dan tampak sedikit kemerahan
 disekitar area pembedahan.
A:
Masalah belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi :
Memonitor tanda dan gejala infeksi.
04 Juni 2021 1 S:
13.10
Pasien mengatakan nyeri masih terasa dibagian
perut bawah tali pusat
PQRST Nyeri :
P : Nyeri timbul saat bergerak
Q : Nyeri seperti cenut-cenut
R : Nyeri bagian perut bawah tali pusat
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul
O:
1. Pasien tampak cukup tenang.
2. Pasien tidak menahan sakit.
3. TD : 115/89mmHg
N : 78x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,3oC
SpO2 100%
A:
Masalah teratasi sebagian, pasien cukup mampu
mengontrol nyeri secara efektif.
P:
Intervensi dihentikan : Pasien pidah bangsal.

2 S:
Pasien mengatakan lebih enakan dan tidak kaku
tetang otot.
O:
Pasien tampak mengikuti arahan terkait terapi
 otot progresif dan pasien tambak lebih rileks.
A:
Masalah teratasi sebagian, pasien cukup mampu
mengontrol nyeri secara efektif.
P:
Intervensi dihentikan : Pasien pidah bangsal.

S:
3
Pasien mengatakan agak nyeri-nyeri, dan pasien
mengatakan tidak ada rasa gatal.
Pasien mengatakan sudah cukup mengerti untuk
meninngkatkan asupan nutrisi.
Pasien mengatakan biasanya dibawakan outh
telur untuk dimakan.
O:
Tampak balutan bekas post operasi diperut
bawah tali pusat.
Tidak ada kemerahan disekitar area pembedahan
dan tidak bengkak.
Pasien tampak antusias dan tampak cukup paham
tentang manfaat mengkonsumsi putih telur untuk
mempercepat penyembuhan luka post operasi.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dihentikan : Pasien pidah bangsal