FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang mengkaji: Kelompok PKM Kota NIM:

Tanggal masuk RS : 03-02-2021 Jam : 15.05
Tgl pengkajian : 03-02-2021 Jam: 15.10
I. IDENTITAS KLIEN
Nama :Ny.L Umur :43 Tahun
Tempat/Tanggal lahir :Bantaeng,12-02-1978 Jenis kelamin :Perempuan
Status perkawinan :Menikah Agama :Islam
Pendidikan terakhir :SMP Suku
:Makassar
Pekerjaan :IRT Lama bekerja :-
Alamat :Jln.Ratulangi
Telp :-
Golongan darah :- Sumber info :Pasien
Diagnosa Medis :Diare

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama: Bab encer ≥10 kali
B. Riwayat Keluhan Utama: Pasien masuk ke IGD Puskesmas Kota dengan
keluhan Bab encer 10 kali sejak 6 jam yang lalu, ampas tidak ada, lendir tidak
ada, darah tidak ada, pasien juga mengeluh muntah  10 kali,muntah isi
makanan, darah tidak ada, pasien juga mengeluh badan terasa tidak enak,
badan terasa panas dan bibir pecah-pecah.
TTV : BP : 100/70 mmhg
HR : 82 x/i
RR : 20x/i
T : 38C

C. Riwayat kesehatan masa lalu

Kebiasaan: Merokok Obat-obatan Alkohol
Penyakit Yang Pernah Dialami : Tidak ada
Riwayat Pengobatan : Tidak ada
Riwayat Alergi : Ya  Tidak
Makanan
Obat-Obatan
Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada
 GENOGRAM

X X
GI

X X
X X

X X
G II

? ? ? ? ? ?

G III 43 ?

? ?

GI : Kakek dan nenek pasien meninggal karena faktor usia

GII : Bapak pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara, pasien meninggal karena faktor
usia

G II : Pasien dengan penyakit Diare yang saat ini dirawat di IGD Puskesmas Kota

Bantaeng

Simbol Genogram

: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal dunia
------ : Serumah
? : Umur tidak diketahui
III.RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPRITUAL
A. Pola konsep diri
1. Peran: Ibu rumah tangga
2. Body image:
 Apakah anda menerima penampilan tubuh anda?  Ya Tidak
 Apakah ada bagian dari penampilan anda yang membuat anda merasa
tidak nyaman ?
Ya  Tidak
 Perasaan negative yang anda miliki
 Tidak ada Kesepian Putus asa Cemas Depresi
B. Pola kognitif
 Apa yang anda khawatirkan ?
Tidak ada yang saya khawatirkan
 Apakah anda menikmati hidup anda ?  Ya Tidak
 Harapan postif anda dimasa depan :
Semoga lekas membaik dan berkumpul bersama keluarga
 Bahasa yang digunakan :
Bahasa indonesia
C. Pola koping
 Penilaian terhadap diri anda?
Sangat buruk Buruk Biasa-biasa saja
 Baik Sangat baik
 Bagaimana rasa percaya diri yang anda miliki?
Sangat buruk Buruk Biasa-biasa saja
 Baik Sangat baik
 Seberapa puas anda terhadap diri anda ?
Sangat Puas  Puas Biasa Saja
Tidak Puas Sangat Tidak Puas
D. Pola Interaksi Sosial
 Merasa sendiri dalam kehidupan? Ya  Tidak
 Apakah anda puas dengan hubungan personal /social anda ?  Ya Tidak
 Merasa bahagia dengan hubungan dengan keluarga/orang lain ?  Ya Tidak
 Hubungan dengan anggota keluarga ?  Baik Tidak Baik
 Pola Komunikasi:  Baik Tidak Baik
E. Pola Spiritual
 Sumber kekuatan : Allah SWT
 Kegiatan ibadah :  Ya Tidak
 Apakah keyakinan/kepercayaan yang anda anut memberi makna pada kehidupan
anda?
 Ya Tidak
  Apakah keyakinan pribadi anda memberi anda kekuatan untuk menghadapi
kesulitan-kesulitan?  Ya Tidak

IV. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

A. Keadaan Umum :Lemah
B. TB:160cm, BB:63 Kg, IMT: 24,60
C. Tingkat Kesadaran:
GCS:15 E:4 M:5 V:6
 Composmentis Somnolen Sopor Koma
D. INTEGUMEN
1. Inspeksi
 Warna kulit :Kuning langsat
 Keadaan kulit :  Lesi Lecet Jaringan parut
 Kebersihan kulit :  Bersih Kotor
 Kelainan pada kulit
 t.a.k Mokula Papula Ulkus Eritema
 Luka  Tidak Ya
Panjang cm Diameter cm
Merah Kuning Hitam Balutan Bersih Berair
Tanda-tanda infeksi Ya Tidak
Letak Luka :

2. Palpasi
 Perabaan : Dingin Hangat  Panas
 Kelembaban kulit : Kering  Berkeringat
 Textur kulit :  Halus Lembut Lunak Lentur
 Turgor kulit : Baik  Jelek
 Edema: Ya  Tidak
3. Lainnya:
E. KEPALA DAN RAMBUT
1. Inspeksi
 Simestris :  Ya Tidak
 Distribusi rambut :  Tebal Jarang Tipis Botak
 Luka di kulit kepala: Ya  Tidak
 Kebersihan rambut:  Bersih Kotor Ketombe
2. Palpasi
 Pembengkakan/benjolan: Ya  Tidak
 Nyeri tekan : Ya  Tidak
 Massa : Ya  Tidak
3. Lainnya:
F. WAJAH
1. Inspeksi
 Simestris :  Ya Tidak
 Bentuk wajah :Oval
 Ekspresi wajah : Lemas
 Gerakan abnormal : Ya  Tidak
 Moon Face : Ya  Tidak
 Lapang pandang :  180 <180
 Pergerakan bola mata :  Segala arah Terbatas
2. Palpasi
 Nyeri tekan : Ya  Tidak
 Sensasi wajah :  Ada Tidak

3. Lainnya
G.MATA
1. Inspeksi
 Oedema palpebra : Ya  Tidak
 Peradangan : Ya  Tidak
 Kongjungtiva : Merah muda  Pucat
 Sklera :  Putih Ikterik
 Pupil :  Isokor Anisokor
 Reflex pupil terhadap cahaya :  miosis midrasis
 Reflex Kornea :  Ada Tidak Ada
 Penglihatan :  Jelas Kabur Diplopia
 Visus:Normal, Alat bantu softlens Kacamata
 Pergerakan bola mata:
 Tidak ada gangguan
Ada gangguan, kearah
2. Palpasi
 Nyeri tekan : Ya  Tidak
 Peningkatan TIO : Ya  Tidak
3. Lainnya
Tidak ada keluhan
H. HIDUNG
1. Inspeksi
 Simetris ki=ka :  Ya Tidak
 Pembengkakan : Ya  Tidak
 Epistaksis : Ya  Tidak
 Septum deviasi : Ya  Tidak
2. Palpasi
 Nyeri tekan : Ya  Tidak
 Benjolan/tumor : Ya  Tidak
3. Fungsi penciuman :
 Mampu Membedakan Bau
Tidak Mampu Membedakan Bau
4. Lainnya
I. TELINGA
1. Inspeksi
 Telinga bagian luar simestris ki=ka :  Ya Tidak
 Kebersihan :  Bersih Serumen Nanah
 Membran Timfani :  Utuh Tidak
2. Palpasi
 Nyeri Tekan Mastoid : Ya  Tidak

3. Fungsi pendengaran
 Rinne :+ /-
 Waber : Baik
 Swabach : Baik
4. Lainnya :

J. GIGI DAN MULUT

1. Inspeksi
 Keadaan gigi :  Lengkap Tidak Lengkap
 Karies gigi : Ya  Tidak
 Gigi palsu : Ya  Tidak
 Pembengkakan/peradangan gusi : Ya  Tidak
 Lidah kotor : Ya  Tidak
 Pergerakan lidah : Baik  Tidak
 Bibir : Merah muda Sianosis Basah  Kering pecah-pecah
 Mukosa : Kemerahan  Pucat
 Peradangan tonsil : Ya  Tidak
 Nyeri menelan : Ya  Tidak
2. Fungsi pengecapan : Ya Tidak
3. Lainnya :
K. LEHER
1. Inspeksi
 Pembesaran kelenjar tiroid : Ya  Tidak
 Benjolan/tumor : Ya  Tidak
 Distensi vena jugularis : Ya  Tidak
 Pembesaran tonsil : Ya  Tidak
 2. Palpasi
 Kelenjar tiroid : Teraba  Tidak teraba
 Kaku kuduk : Ya  Tidak
 Pembesaran kelenjar limfe : Ya  Tidak
 Nyeri tekan : Ya  Tidak
3. Fungsi menelan : Baik  Tidak
4. Lainnya :

L. THORAX DAN PERNAFASAN

1. Inspeksi
 Bentuk dada :
 Normo chest pigeon chest barel chest Funnel chest
 RR: 20 x/i
 Simetris :  Ya Tidak
 Retraksi dada : Ya  Tidak
 Irama :  Normal Takypnea
Bradipnea Kussmaul Cheyne-stokes
 Sianosis : Ya  Tidak
2. Palpasi
 Taktil Fermitus : Kanan + / - , Kiri + / -
3. Perkusi
 Sonor Letak: Di lapang paru kiri dan kanan
Redup Letak: -
Pekak Letak: -
Hipersonor/timfani Letak: -
4. Auskultasi
 Bronchial Ekspirasi lebih panjang dari pada inspirasi
Bronchovesikuler Inspirasi sama dengan ekspirasi
Vesikuler Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi didengar
pada paru kanan dan paru kiri
Krakles Tidak/Ada
Whezzing Tidak/Ada
Ronchi Tidak/Ada
Friction Rub Tidak/Ada
Batuk  Tidak Ya Produktif Non Produktif
Warna Bersih Putih
Hijau Kuning
Merah

Sesak :  Tidak Ya
M.JANTUNG
1. Inspeksi
 Ictus cordis : Tampak  Tidak tampak
 2. Palpasi
 HR : 82 x/Menit
 Irama :  Reguler Irreguler
 Kekuatan : Kuat  Lemah
 CRT : <2 detik  >2detik
3. Perkusi
 Pembesaran Jantung : Ya  Tidak
4. Auskultasi
 TD : 100/70 MmHg
 Bunyi Jantung
 S1-S2 Normal Gallop
Paradoksial Murmur
5. Lainnya :
N. ABDOMEN
1. Inspeksi
 Bentuk abdomen :  Normal Asites
 Stoma : Ya  Tidak
 Ikterus : Ya  Tidak
 Tumor/benjolan : Ya  Tidak
2. Palpasi
 Nyeri tekan :  Ya, di quadran Kiri bawah Tidak
 Pembesaran hati : Ya Tidak
 Pembesaran spleen : Ya  Tidak
 Teraba Massa : Ya  Tidak
3. Perkusi
 Normal  Abnormal di Quadran Kiri bawah
4. Auskultasi
 Peristaltic : 30 x/menit
O.EKSTREMITAS
 Atropi otot : Ya Tidak
 Parese otot : Ya  Tidak
 Kemampuan berjalan

 Sendiri Membutuhkan alat Membutuhkan bantuan orang lain

Membutuhkan alat dan orang lain

 Kemampuan rentang gerak

 Kepala  Fleksi  Ekstensi  Rotasi
 Bahu  Elevasi  Depresi
Ekstremitas atas kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstremitas atas kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
 Ekstremitas bawah kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
 Kekuatan otot
5 5

5 5

 Reflex Patella +/-

Achilles +/-
Bisep +/-
Trisep +/-
Brankioradialis +/-
Babinski +/-
 Lainya :
P. GENITALIA
 Kebersihan : Bersih Tidak
 Peradangan : Ya Tidak
 Perdarahan : Ya Tidak
 Pembengkakan : Ya Tidak
 Lainnya : Tidak dilakukan pengkajian

Q.POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

N Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

O
1. NUTRISI
 Frekuensi <3x/hari  ≥3x/hari  <3x/hari ≥3x/hari
 Pola makan  Teratur Tidak Teratur Teratur  Tidak
 Nafsu makan  Baik Menurun Teratur
 Porsi makan  Dihabiskan Baik  Menurun
Tidak Dihabiskan Dihabiskan
 Tidak Dihabiskan
 Makanan Semua makanan
yang disukai Semua makanan
 Makanan Tidak ada
pantangan Makanan pedas
2 CAIRAN
 Frekuensi 3 x/hari 2 x/hari
 Volume <1500cc/hr  ≥1500cc/hr  <1500cc/hr ≥1500cc/hr
 IVFD
 Minuman yang Teh,susu Air putih
disukai

 Minuman pantangan Tidak ada Tidak ads

3. ELIMINASI
FECAL
 Frekuensi 2 x/Hari ≥ 10 x/Hari
 Konsistensi Keras  Lunak Keras Lunak
 Kesulitan saat Cair/Encer  Cair/Encer
BAB Ya  Tidak Ya  Tidak
 Obat pencahar Ya  Tidak Ya  Tidak
URINE
 Frekuensi 6 x/Hari ≥ 10 x/Hari
 Volume 1500 cc/24 Jam 1.500 cc/24 Jam
 Warna  Kuning Jernih  Kuning Jernih
Kuning Pekat Merah Kuning Pekat Merah
 Kesulitan saat BAK Ya  Tidak Ya Tidak

 Penggunaan alat Ya Ya
bantu BAK
 Tidak  Tidak

4. ISTIRAHAT DAN
TIDUR
 Jam tidur malam 21.00 21.00
 Jam tidur siang 13.00 15.00
 Kesulitan tidur Ya  Tidak Ya  Tidak
 Kualitas tidur  Cukup Kurang  Cukup Kurang
 Kegiatan pengantar  Lampu redup Membaca  Lampu redup Membaca
tidur Lampu terang Lampu terang
Minum minuman hangat Minum minuman hangat
Lainnya : Lainnya :
 Keluhan Tidak ada
 Lama tidur/hari 7-8 Jam/Hari 7-8 Jam/Hari
5. PERSONAL HYGIENE
 Mandi  Ya Tidak  Ya Tidak
Jika Ya, Berapa Kali :1-2 x/hari Jika Ya, Berapa Kali :2 x/hari
 Mandiri Dibantu  Mandiri Dibantu
 Mencuci rambut  Ya Tidak  Ya Tidak
Jika Ya, Berapa Kali :2-3 x/hari Jika Ya, Berapa Kali : 1x/hari
 Mandiri Dibantu  Mandiri Dibantu
Memotong kuku  Ya Tidak  Ya Tidak
Jika Ya, Berapa Kali :2 kali Jika Ya, Berapa Kali :2 kali
 Mandiri Dibantu  Mandiri Dibantu
Menggosok gigi  Ya Tidak  Ya Tidak
Jika Ya, Berapa Kali :3x hari Jika Ya, Berapa Kali : 2
 Mandiri Dibantu  Mandiri Dibantu
Penampilan
 Rapi Tidak terurus  Rapi Tidak terurus
Hambatan dalam
melakukan personal
hygiene
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII. TERAPI MEDIS

 IVFD RL 20 tpm
Obat oral

 Zink 1x1
 Loperamide 2 tablet
 Ibuprofen 3x1
 Obat oralit
Obat injeksi

 Ranitidine 1 ampul/12 jam

 Ondansetron 1 ampul/8 jam
 Farbion 1 ampul/24 jam

..…..…………………….., ………………………
Yang mengkaji,

.......................................................................
NIM :