SATUAN TUGAS COVID-19

YAYASAN MAMBA’UL MA’ARIF

DENANYAR JOMBANG JAWA TIMUR

Nomor : 56/SC-19/YAMAM/VI/2021
Lamp : -2-
Hal : Pemberitahuan Perubahan Jadwal Pengembalian Santri Ke Asrama

Kepada Yth.
1. Segenap Pengasuh Asrama Pondok Pesantren Mamba’ul Ma’arif Denanyar Jombang
2. Pengurus Satgas Covid-19 Asrama Pondok Pesantren Mamba’ul Ma’arif Denanyar
Jombang
Di _
Tempat.

Assalamu’alaikum War. Wab.

Salam ta’dzim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu dalam keadaan sihah wal ‘afiat dan senantiasa
mendapat barokah dari Allah SWT., aamiin.
Sehubungan dengan pengembalian santri Pondok Pesantren Mamba’ul Ma’arif Denanyar Jombang.
Dengan ini kami menginformasikan hasil rapat Satgas Covid-19 YAMAM dengan Kepala Madrasah
di bawah naungan YAMAM tentang pengembalian santri ke pondok sebagaimana berikut:
1. Jadwal pengembalian santri ditentukan oleh Satgas YAMAM. Jadwal sebagaimana terlampir 1.
2. Pengembalian santri dilaksanakan oleh Satgas YAMAM & Satgas Asrama
3. Syarat-syarat pengembalian santri sebagaimana berikut:
A. Santri wajib melakukan isolasi mandiri di rumah selama 7 x 24 Jam sebelum kembali ke
Asrama.
B. Santri berasal dari Jawa Timur wajib melampirkan hasil Rapid Test Antigen Negatif (berlaku
1 x 24 jam) atau melakukan Test GeNose di Pondok (biaya test GeNose Rp. 30.000).
C. Santri berasal dari luar Jawa Timur wajib melampirkan hasil Rapid Test Antigen Negatif
(berlaku 1 x 24 jam) atau Swab PCR Negatif.
D. Pada point 3.B, santri yang test GeNose Covid-19 di Pondok, harap konfirmasi melalui
pengurus di asrama masing-masing (Maksimal H-3 dari jadwal pengembalian santri).
E. Santri wajib melampirkan surat screeaning sebagaimana terlampir 2.
F. Pembelajaran tahun ajaran baru 2021/2022 dilaksanakan secara tatap muka (Santri
tidak diperkenankan membawa HP pada saat kembali ke asrama)
G. Satgas Covid-19 Asrama wajib melapor kepada Satgas Covid-19 YAMAM jika pengembalian
santri dilakukan diluar yang telah ditentukan diatas.
H. Jadwal santri kembali ke Asrama dalam satu hari, berdasarkan kouta 350 santri.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu disampaikan terima kasih.
Mohon harap maklum adanya.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Jombang, 04 Juni 2021
Satgas Covid-19
Yayasan Mamba’ul Ma’arif Denanyar

Ketua Sekretaris

Agus. Zidni Nuuro Ning Hj. Mazidatul Faizah, M.Si

 SATUAN TUGAS COVID-19
YAYASAN MAMBA’UL MA’ARIF
DENANYAR JOMBANG JAWA TIMUR

Lampiran 1

PERUBAHAN JADWAL KEMBALI SANTRI LAMA KE ASRAMA

PONDOK PESANTREN MAMBA’UL MA'ARIF
DENANYAR JOMBANG TAHUN 2021

NO ASRAMA HARI LOKASI

1 Asrama An Najah Putra Rabu, 02 Juni 2021 Halaman Asrama An Najah

2 Asrama An Najah Putri Kamis, 03 Juni 2021 Halaman Asrama An Najah

3 PP. Mamba'ul Ma'arif Putra Ahad, 13 Juni 2021 Halaman MTs Mu’alimin
PP. Mamba'ul Ma'arif Putri, Asrama
4 Ahad, 13 Juni 2021 Kampus 1 MTsN
Nur Khodijah 1, Asrama Az-Ziyadah
5 Asrama Sunan Ampel Putra Senin, 14 Juni 2021 Halaman Asrama Sunan Ampel
Halaman Asrama
6 Asrama Nur Khodijah 2 Senin, 14 Juni 2021
Nur Khodijah 2
7 Asrama Sunan Bonang Putra Putri Senin, 14 Juni 2021 Halaman Asrama Sunan Bonang
Halaman Asrama Al
8 Asrama Al Iskandariyyah Selasa, 15 Juni 2021
Iskandariyyah
Asrama Nur Khodijah 3 dan Asrama
9 Selasa, 15 Juni 2021 Gedung Mujahaddah
Tahsin Wa Tahfidz
10 Asrama Hasbullah Said Putra Putri Selasa, 15 Juni 2021 Halaman Asrama Hasbullah Said

11 Asrama Sunan Ampel Putri ( 1 ) Rabu, 16 Juni 2021 Halaman Asrama Sunan Ampel

12 Asrama Sunan Ampel Putri (2) Rabu, 16 Juni 2021 Halaman MI MM

13 Asrama Al Risalah Putra Putri Kamis, 17 Juni 2021 Halaman Asrama Al Risalah

14 Asrama Al Hikam Putra Putri Kamis, 17 Juni 2021 Halaman Asrama Al Hikam

15 Asrama Al Bisri Putra Putri Kamis, 17 Juni 2021 Halaman Asrama Al Bisri

NB.

- Bagi santri yang memiliki saudara di asrama yang berbeda, santri bisa diantar secara
bersamaan disalah satu jadwal kembali santri ke asrama dengan catatan adanya koordinasi
dengan asrama terkait.
- Santri kembali ke Asrama wajib diantar.
- Wali santri dan santri wajib mengikuti protokol kesehatan covid-19 selama berada di
lingkungan Pondok Pesantren Mamba’ul Ma’arif Denanyar Jombang.
 SATUAN TUGAS COVID-19
YAYASAN MAMBA’UL MA’ARIF
DENANYAR JOMBANG JAWA TIMUR

JADWAL KEMBALI SANTRI BARU KE ASRAMA

PONDOK PESANTREN MAMBA’UL MA'ARIF
DENANYAR JOMBANG TAHUN 2021

NO ASRAMA HARI LOKASI

1 Asrama An Najah Putra Putri Jum’at, 18 Juni 2021 Halaman Asrama An Najah

2 PP. Mamba'ul Ma'arif Putra Senin, 05 Juli 2021 Kampus 4 MTsN

PP. Mamba'ul Ma'arif Putri, Asrama
3 Senin, 05 Juli 2021 Kampus 1 MTsN
Nur Khodijah 1, Asrama Az-Ziyadah
Halaman Asrama Al
4 Asrama Al Iskandariyyah Selasa, 06 Juli 2021
Iskandariyyah
Halaman Asrama
5 Asrama Nur Khodijah 2 Selasa, 06 Juli 2021
Nur Khodijah 2
Asrama Nur Khodijah 3 dan Asrama
6 Selasa, 06 Juli 2021 Gedung Mujahaddah
Tahsin Wa Tahfidz
7 Asrama Sunan Ampel Putri ( 1 ) Rabu, 07 Juli 2021 Halaman Asrama Sunan Ampel

8 Asrama Sunan Ampel Putri (2) Rabu, 07 Juli 2021 Halaman MI MM

9 Asrama Hasbullah Said Putra Putri Rabu, 07 Juli 2021 Halaman Asrama Hasbullah Said

10 Asrama Al Risalah Putra Putri Kamis, 08 Juli 2021 Halaman Asrama Al Risalah

11 Asrama Al Hikam Putra Putri Kamis, 08 Juli 2021 Halaman Asrama Al Hikam

12 Asrama Al Bisri Putra Putri Kamis, 08 Juli 2021 Halaman Asrama Al Bisri

13 Asrama Sunan Ampel Putra Jum’at, 09 Juli 2021 Halaman Asrama Sunan Ampel

14 Asrama Sunan Bonang Putra Putri Jum’at, 09 Juli 2021 Halaman Asrama Sunan Bonang

NB.

- Bagi santri yang memiliki saudara di asrama yang berbeda, santri bisa diantar secara
bersamaan disalah satu jadwal kembali santri ke asrama dengan catatan adanya koordinasi
dengan asrama terkait.
- Santri kembali ke Asrama wajib diantar.
- Wali santri dan santri wajib mengikuti protokol kesehatan covid-19 selama berada
dilingkungan Pondok Pesantren Mamba’ul Ma’arif Denanyar Jombang.
 SATUAN TUGAS COVID-19
YAYASAN MAMBA’UL MA’ARIF
DENANYAR JOMBANG JAWA TIMUR

Lampiran 2

KARTU SKRINING KESEHATAN SANTRI

Nama Santri :
NIK :
TTL :
No. TLP :
Alamat :

FORMULIR DETEKSI DINI COVID-19

Gejala

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Demam/Riwayat demam (suhu tubuh > 37,5 derajat celcius) < 1
Minggu
2 Batuk/Pilek/Nyeri Tenggorokan < 1 Minggu
3 Sesak Nafas

Faktor resiko

No Pernyataan faktor resiko dalam 1 ya Tidak Tanggal Ket

minggu ini
1 Pernah kontak dengan pasien covid-
19
2 Berasal atau riwayat bepergian dari
zona merah
3 Pernah bepergian ke RS
4 Pernah menjalani rapid test
5 Pernah menjalani swab test
6 Berstatus ODP
7 Berstatus PDP
8 Pernah dirawat covid-19

Pemantauan suhu dalam 7 hari di rumah dan 7 hari di asrama:

Hari ke 1 2 3 4 5 6 7
Suhu

Mengetahui, Wali Santri

(Ketua RT Setempat) (Nama Terang)