NO.

BKU :
Kode Urusan 1.02 : Bidang Kesehatan

Kode Organisasi 1.02.0.00.0.00.02.0000 : Dinas Kesehatan

Bagian / Bidang : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)

Program 1.02.02 : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan 1.02.02.2.02 : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat Dasar

Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.24 : Pengelolaan Upaya Pengurangan Risiko Krisis Kesehatan dan Pasca Krisis Kesehatan

Rekening 5.1.02.01.01.00.52 : Belanja Makanan dan Minuman Rapat

Tahun Anggaran : 2021

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAKALAR

Banyaknya Uang : Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Belanja Makanan dan Minuman Rapat Dalam Rangka Pelaksanaan Kegiatan Vaksinasi
Untuk Pembayaran : Covid-19 (sumber dana refocusing,Tanggal 03 Maret 2021 Di Puskesmas Mangarabombang
Wilayah Kerja Puskesmas Mangarabombang Kab. Takalar, sesuai Nota terlampir.

Potongan Pajak PPH 23 (4%) sebesar Rp 14.000

Terbilang Rp 350,000

Takalar, Maret 2021

Yang Menerima

Mengetahui / Menyetujui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar

Kepala Dinas Kesehatan Pada tanggal :
Kabupaten Takalar Bendahara Pengeluaran

dr. Hj. Rahmawati, S. Ked, Sp. P.A, M.Kes dr. Hj. Novita Yulianty Asriyani, SKM
NIP. 19750418 200701 2 019 NIP. 19730707 200212 2 006 NIP. 19831112 201001 2 031
Kode Urusan 1.02 : Bidang Kesehatan NO. BKU :
Kode Organisasi 1.02.0.00.0.00.02.0000 : Dinas Kesehatan
Bagian / Bidang : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
Program 1.02.02 : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan 1.02.02.2.02 : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat Dasar
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.24 : Pengelolaan Upaya Pengurangan Risiko Krisis Kesehatan dan Pasca Krisis Kesehatan
Rekening 5.1.02.01.01.00.26 : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Cetak

Tahun Anggaran : 2021

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAKALAR

Banyaknya Uang : Delapan Puluh Empat Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan cetak (Spanduk) Dalam Rangka
Pelaksanaan Kegiatan Vaksinasi Covid-19 (sumber dana rrefocusing,Tanggal 01 Maret 2021 Di
Desa Bontomangape Wilayah Kerja Puskesmas Bontomangape Kab. Takalar, sesuai Nota
terlampir.

Potongan Pajak PPH 23 (2%) sebesar Rp………

Terbilang Rp 84.000,-

Takalar, Maret 2021

Yang Menerima

Percetakan (Cap & TTD)

Dg. Se're

Mengetahui / Menyetujui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar

Kepala Dinas Kesehatan Pada tanggal :
Kabupaten Takalar Bendahara Pengeluaran

dr. Hj. Rahmawati, S. Ked, Sp. P.A, M.Kes dr. Hj. Novita Yulianty Asriyani, SKM
NIP. 19750418 200701 2 019 NIP. 19730707 200212 2 006 NIP. 19831112 201001 2 031
Kode Urusan 1.02 : Bidang Kesehatan NO. BKU :

Kode Organisasi 1.02.0.00.0.00.02.0000 : Dinas Kesehatan

Bagian / Bidang : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)

Program 1.02.02 :
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan 1.02.02.2.02 : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat Dasar

Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.24 : Pengelolaan Upaya Pengurangan Risiko Krisis Kesehatan dan Pasca Krisis Kesehatan

Rekening 5.1.02.01.01.00.26 : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Cetak

Tahun Anggaran : 2021

KWITANSI

Sudah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAKALAR

Banyaknya Uang : Delapan Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan cetak (Fotocopy)) Dalam Rangka
Pelaksanaan Kegiatan Vaksinasi Covid-19 (sumber dana refocusing,Tanggal 23 April 2021 Di
SDN No. 74 Inp. kalappo Wilayah Kerja Puskesmas Mangarabombang Kab. Takalar, sesuai Nota
terlampir.

Terbilang Rp 885,000

Takalar, April 2021

Yang Menerima

Dg. Se're

Mengetahui / Menyetujui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar

Kepala Dinas Kesehatan Pada tanggal :
Kabupaten Takalar Bendahara Pengeluaran

dr. Hj. Rahmawati, S. Ked, Sp. P.A, M.Kes dr. Hj. Novita Yulianty Asriyani, SKM
NIP. 19750418 200701 2 019 NIP. 19730707 200212 2 006 NIP. 19831112 201001 2 031
 NO. BKU :
Kode Urusan 1.02 : Bidang Kesehatan

Kode Organisasi 1.02.0.00.0.00.02.0000 : Dinas Kesehatan

Bagian / Bidang : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)

Program 1.02.02 : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan 1.02.02.2.02 : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat Dasar

Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.24 : Pengelolaan Upaya Pengurangan Risiko Krisis Kesehatan dan Pasca Krisis Kesehatan

Rekening 5.1.02.04.01.00.04 : Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota

Tahun Anggaran : 2021

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAKALAR

Banyaknya Uang : Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota (Uang Transport) Dalam Rangka
Untuk Pembayaran : Pelaksanaan Kegiatan Vaksinasi Covid-19 (sumber dana refocusing,Tanggal 20 April 2021 Di
SDN NO. 114 Cikoang Lakatong Wilayah Kerja Puskesmas Mangarabombang Kab. Takalar,
sesuai Surat Tugas dan Laporan Pelaksaan Kegiatan Terlampir.

Terbilang Rp 1.050.000

Takalar, April 2021

Yang Menerima

Asri Dawanti, Amd.Keb

Nip. 19851106 201705 2 002

Mengetahui / Menyetujui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar

Kepala Dinas Kesehatan Pada tanggal :
Kabupaten Takalar Bendahara Pengeluaran

dr. Hj. Rahmawati, S. Ked, Sp. P.A, M.Kes dr. Hj. Novita Yulianty Asriyani, SKM
NIP. 19750418 200701 2 019 NIP. 19730707 200212 2 006 NIP. 19831112 201001 2 031
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGARABOMBANG
Jln. Poros Takalar-Jeneponto Km.47, Email:pkmangarabombang@gmail.com, Kode Pos:92261, Takalar

DAFTAR HADIR PELAKSANAAN KEGIATAN VAKSINASI COVID-19

DI DESA BONTOMANAI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS MANGARABOMBANG KAB. TAKALAR
TANGGAL 01 MARET 2021

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Asri Dawanti, Amd.Keb Petugas Vaksinator 1

2 Afifah Ilyas, S.Tr, Keb Petugas Vaksinator 2

3 dr. Dahniar, S.Ked Petugas Screening 3

4 dr. Ana Zaharina Hasyim Petugas Screening 4

5 Djumiaty, S.Kep,Ns Petugas Screening 5

6 Muhammad Yakub, S.Kep, Ns Petugas Screening 6

7 Hasni Suhaeni, S.Kep,Ns Petugas Observasi 7

8 Ardiyanti FH., AMF Petugas Observasi 8

9 Sapriah, S.Kep,Ns Petugas Pendaftaran 9

10 Fatmawati Sahar, S.Kep,Ns Petugas Pendaftaran 10

Mangadu,
Mengetahui
Pelaksana Kegiatan
Asri Dawanti, Amd.Keb
NIP. 19851106 201705 2 002
os:92261, Takalar

OVID-19
MBANG KAB. TAKALAR

TANDA TANGAN

10

a Kegiatan
 anti, Amd.Keb
51106 201705 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGARABOMBANG
Jln. Poros Takalar-Jeneponto Km.47, Email:pkmangarabombang@gmail.com, Kode Pos:92261, Takalar

DAFTAR TERIMA MAKANAN DAN MINUMAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN KEGIATAN VAKSINASI COVID-19
DI DESA BONTOMANAI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS MANGARABOMBANG KAB. TAKALAR
TANGGAL 01 MARET 2021

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Asri Dawanti, Amd.Keb Petugas Vaksinator 1

2 Afifah Ilyas, S.Tr, Keb Petugas Vaksinator 2

3 dr. Dahniar, S.Ked Petugas Screening 3

4 dr. Ana Zaharina Hasyim Petugas Screening 4

5 Djumiaty, S.Kep,Ns Petugas Screening 5

6 Muhammad Yakub, S.Kep, Ns Petugas Screening 6

7 Hasni Suhaeni, S.Kep,Ns Petugas Observasi 7

8 Ardiyanti FH., AMF Petugas Observasi 8

9 Sapriah, S.Kep,Ns Petugas Pendaftaran 9

10 Fatmawati Sahar, S.Kep,Ns Petugas Pendaftaran 10

Mangadu,
Mengetahui
Pelaksana Kegiatan
Asri Dawanti, Amd.Keb
NIP. 19851106 201705 2 002
Pos:92261, Takalar

IATAN VAKSINASI COVID-19

ANG KAB. TAKALAR

TANDA TANGAN

10

a Kegiatan
 anti, Amd.Keb
51106 201705 2 002
 DAFTAR TERIMA UANG TRANSPORT PELAKSANAAN KEGIATAN VAKSINA
DI DESA BONTOMANAI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MANGARABOMBANG
TANGGAL 01 MARET 2021

JUMLAH
NO NAMA JABATAN
HARI

1
1 Asri Dawanti, Amd.Keb Petugas Vaksinator
1
2 Afifah Ilyas, S.Tr, Keb Petugas Vaksinator
1
3 dr. Dahniar, S.Ked Petugas Screening
1
4 dr. Ana Zaharina Hasyim Petugas Screening
1
5 Djumiaty, S.Kep,Ns Petugas Screening
1
6 Muhammad Yakub, S.Kep, Ns Petugas Screening
1
7 Hasni Suhaeni, S.Kep,Ns Petugas Observasi
1
8 Ardiyanti FH., AMF Petugas Observasi
1
9 Sapriah, S.Kep,Ns Petugas Pendaftaran
1
10 Fatmawati Sahar, S.Kep,Ns Petugas Pendaftaran
JUMLAH 10

Mengetahui :
An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Takalar
Kabid P2P

dr. Hj. Novita Yulianty

NIP. 19730707 200212 2 006
ORT PELAKSANAAN KEGIATAN VAKSINASI COVID-19
RJA PUSKESMAS MANGARABOMBANG KAB. TAKALAR
NGGAL 01 MARET 2021

JUMLAH DIBAYARKAN
DITERIMA (Rp) TANDA TANGAN
PER HARI (Rp)
1
Rp 105,000 Rp 105,000

Rp 105,000 Rp 105,000
2
3
Rp 105,000 Rp 105,000

Rp 105,000 Rp 105,000
4
5
Rp 105,000 Rp 105,000

Rp 105,000 Rp 105,000
6
7
Rp 105,000 Rp 105,000

Rp 105,000 Rp 105,000
8
9
Rp 105,000 Rp 105,000

Rp 105,000 Rp 105,000
10
Rp 1,050,000 Rp 1,050,000 Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupiah

Takalar, Maret 2021

Pelaksana Kegiatan

Asri Dawanti, Amd.Keb

NIP. 19851106 201705 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGARABOMBANG
Jln. Poros Takalar-Jeneponto Km.47, Email:pkmangarabombang@gmail.com, Kode Pos:92261, Takalar

SURAT TUGAS
NO : / UPT-PKM-MB/III/2021

Yang Bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Mangarabombang:

Nama : dr. Dahniar, S.Ked

Nip : 19790327 201001 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Mangarabombang

Memberikan Tugas Kepada :

NO NAMA JABATAN

1 Asri Dawanti, Amd.Keb Petugas Vaksinator

2 Afifah Ilyas, S.Tr, Keb Petugas Vaksinator

3 dr. Dahniar, S.Ked Petugas Screening

4 dr. Ana Zaharina Hasyim Petugas Screening

5 Djumiaty, S.Kep,Ns Petugas Screening

6 Muhammad Yakub, S.Kep, Ns Petugas Screening

7 Hasni Suhaeni, S.Kep,Ns Petugas Observasi

8 Ardiyanti FH., AMF Petugas Observasi

9 Sapriah, S.Kep,Ns Petugas Pendaftaran

10 Fatmawati Sahar, S.Kep,Ns Petugas Pendaftaran

Dalam Rangka pelaksanaan Vaksinasi Covid 19 Di Desa Bontomangape Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Mangarabombang, Selama 1 (satu) Hari Pada Tanggal 01 Maret 2021
Dikeluarkan di : Mangadu
Pada tanggal : Maret 2021

Kepala UPT Puskesmas Mangarabombang

dr. Dahniar, S.Ked

NIP. 19790327 201001 2 003
AKALAR

OMBANG
mail.com, Kode Pos:92261, Takalar

21

KETERANGAN

KEPALA DESA

TTD & CAP

Wilayah Kerja UPT Puskesmas

Maret 2021

Mangarabombang
LAPORAN HASIL KEGIATAN

Mengetahui PELAKSANA KEGIATAN

Kades

Cap & ttd Korim

DOKUMENTASI PELAKSANAAN KEGIATAN VAKSINASI COVID-19
DI …………………………..
TANGGAL…………………..