PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGARABOMBANG
Jl. Poros Takalar Jeneponto Km.47, Email: pkmangarabombang@gmail.com Kode Pos: 92261, Takalar

SURAT KETERANGAN ISTRAHAT

Nomor: /UPT-PKM-MB/VI/2021

Dokter pemeriksa pada UPT Puskesmas Mangarabombang menyatakan bahwa:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosa :

Keterangan :

Oleh karena sakit, maka diberikan istrahat selama ( ) hari mulai dari tanggal
s/d 2021

Mangadu, 2021
Dokter Pemeriksa

dr. Dahniar, S.Ked

Nip. 19790327 201001 2 003