PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Raya Simpang-Samarang No. 183 Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut
Kode Pos 44162 (0262)-543078
E-mail : pkmbayongbong@gmail.com

BERITA ACARA PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN

Pada hari ini Kamis tanggal Empat Belas bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Satu (14/01/2021) bertempat di Aula Kecamatan
Bayongbong, telah dilaksanakan Penyusunan Standar Pelayanan UPT
Puskesmas Bayongbong yang dihadiri oleh:
1. Kepala UPT, Kepala TU dan para Kepala Unit Pelayanan UPT
Puskesmas Bayongbong
2. Camat, Sekmat, Koramil dan Kapolsek
3. Tokoh Masyarakat (Ketua MUI, Ketua PKK, Kasie Kesra
Kecamatan, Kepala UPT Pertanian, Kepala UPT KB, Kepala UPT
Perdagangan, Korwil Pendidikan, Kepala UPT PUPR, dan Kemenag)
4. Unit Pengguna Layanan / User (Kepala Desa dan Masyarakat
Pengguna Layanan)
Menyatakan persetujuan atas penyusunan Rancangan Keputusan
UPT Puskesmas Bayongbong tentang Standar Pelayanan sebagai berikut:
Jenis Pelayanan :
1. Pelayanan Pendaftaran
2. Pelayanan Gawat Darurat
3. Pelayanan Persalinan/ PONED
4. Pelayanan Rawat Inap
5. Pelayanan Pemeriksaan Umum
6. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
7. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak/ Keluarga Berencana
8. Pelayanan Imunisasi
9. Pelayanan Farmasi
10. Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit/ Manajemen Terpadu
Balita Muda
11. Pelayanan Lansia
12. Pelayanan Promosi Kesehatan
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Raya Simpang-Samarang No. 183 Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut
Kode Pos 44162 (0262)-543078
E-mail : pkmbayongbong@gmail.com

13. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

14. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
15. Pelayanan Konsultasi Gizi
16. Pelayanan Laboratorium
17. Pelayanan USG
18. Pelayanan EKG
19. Pelayanan IVA Test
20. Pelayanan Kasir
Adapun saran dan kritik terhadap penyusunan Rancangan Standar
Pelayanan sebagai berikut:
1. Adanya penambahan pelayanan Lansia di luar puskesmas yang
bertempat di Posbindu.
2. Akan ditinjau Kembali Standar Pelayanan UPT Puskesmas
Bayongbong pada tahun 2022 terutama standar waktu, syarat
rujukan dan alur pelayanan.
Demikian Berita Acara Serah Penyusunan Standar Pelayanan UPT
Puskesmas Bayongbong Kabupaten Garut ini dibuat dengan sebenarnya
untuk bahan selanjutnya.

Kepala UPT Puskesmas Bayongbong

Kabupaten Garut

Hj. Eulis Dahniar, SKM, M.MKes

NIP. 19730603 199303 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Raya Simpang-Samarang No. 183 Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut
Kode Pos 44162 (0262)-543078
E-mail : pkmbayongbong@gmail.com

Kesepakatan Peserta Rapat

No. Jabatan Pimpinan Organisasi Nama Pejabat Tanda Tangan

1 Kepala UPT Puskesmas

2 Kepala TU Puskesmas

3 Camat

4 Sekmat

5 Koramil

6 Kapolsek

Kepala Unit Pelayanan

7
Rawat Inap

Kepala Unit Pelayanan

8
Persalinan/ Poned

Kepala Unit Pelayanan

9
Pendaftaran

Kepala Unit Pelayanan

10
Pemeriksaan Umum

Kepala Unit Pelayanan

11
Kesehatan Gigi Dan Mulut

12 Kepala Unit Pelayanan KIA/KB

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Raya Simpang-Samarang No. 183 Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut
Kode Pos 44162 (0262)-543078
E-mail : pkmbayongbong@gmail.com

Penanggungjawab
13
Pelayanan Imunisasi

14 Kepala Unit Pelayanan Farmasi

Kepala Unit Pelayanan

15
MTBS/MTBM

16 Kepala Unit Pelayanan Lansia

Kepala Unit Pelayanan

17
Laboratorium

18 Kepala UPT Pertanian

19 Kepala UPT KB

20 Kepala UPT Perdagangan

Kemenag
21
Cabang Bayongbong

22 Korwil Pendidikan

23 Kepala UPT PUPR

24 Ketua PKK

25 Ketua MUI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Raya Simpang-Samarang No. 183 Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut
Kode Pos 44162 (0262)-543078
E-mail : pkmbayongbong@gmail.com

26 Kasie Kesra

27 Kepala Desa Bayongbong

28 Kepala Desa Mulyasari

29 Kepala Desa Mekarsari

30 Kepala Desa Ciela

31 Kepala Desa Ciburuy

32 Kepala Desa Pamalayan

33 Kepala Desa Cikedokan

34 Kepala Desa Cinisti

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Raya Simpang-Samarang No. 183 Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut
Kode Pos 44162 (0262)-543078
E-mail : pkmbayongbong@gmail.com

Lampiran Berita Acara Kesepakatan

Penyusunan Standar Pelayanan Publik
UPT Puskesmas Bayongbong Tahun 2021

Nomor :
Tanggal : 14 Januari 2021

1. Jam Layanan :
a. Rawat Jalan
Senin – Kamis : Pukul 07.30 – 14.00 WIB
Jum’at : Pukul 07.30 – 14.30 WIB
Sabtu : Pukul 07.30 – 13.00 WIB
Istirahat Senin – Kamis, Sabtu : Pukul 12.00 – 12.30 WIB
Istirahat Jum’at : Pukul 11.30 – 12.30 WIB
b. UGD dan Rawat Inap : 24 Jam
c. PONED : 24 Jam
d. Ambulance : 24 Jam

2. Standar Waktu Pelayanan

Jenis Keperluan Layanan Waktu Waktu Biaya
Layanan yang Pelayana
diperluka n
n
Pendaftaran Pendaftaran Pendaftaran 15 Menit 15 Menit - Umum :
Pasien Pasien Rawat Perbup No.
Umum dan Rawat 1172
Jalan Tahun
Gawat Penatalaksanaan Tindakan Gawat ≤5 Menit ≤5 Menit
2015
Darurat Gawat Darurat Darurat
- JKN :
Pemeriksaan Pemeriksaan Terapi Pasien 15 Menit 15 Menit
Permenkes
Umum Pasien Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Raya Simpang-Samarang No. 183 Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut
Kode Pos 44162 (0262)-543078
E-mail : pkmbayongbong@gmail.com

Unit Pemeriksaan Terapi Tindakan 30 Menit 30 Menit No. 59

Kesehatan Pasien Sakit Gigi Gigi Tahun
Gigi dan 2014
Mulut - Asuransi
Pelayanan Pemeriksaan Terapi Pasien 15 Menit 15 Menit
Lain :
MTBS Pasien Anak- Anak-anak
Sesuai
anak
MOU
Pelayanan Pemeriksaan Ibu Terapi Pasien Ibu 15 Menit 15 Menit
KIA dan Bayi dan Bayi
Pelayanan Pelayanan Penatalaksanaan 60 Menit 60 Menit
Rawat Inap Pasien yang Pasien Rawat (Khusus (Khusus
membutuhkan Inap Penatalak Penatalak
rawat inpa sanaan sanaan
Awal) Awal)
Pelayanan Pelayanan Ibu Penatalaksanaan 60 Menit 60 Menit
PONED Melahirkan Ibu Melahirkan (Khusus (Khusus
Penatalak Penatalak
sanaan sanaan
Awal) Awal)
Pelayanan Pelayanan Penatalaksanaan 60 Menit 60 Menit
Klinik Konseling Gizi, Konseling Gizi,
Terpadu Promosi Promosi
Kesehatan dan Kesehatan dan
Kesehatan Kesehatan
Lingkungan Lingkungan
Pelayanan Pelayanan Penatalaksanaan 15 Menit 15 Menit
Lansia Kesehatan bagi Kesehatan bagi
Pasien Lansia Pasien Lansia
Pelayanan Pelayanan Penatalaksanaan 15 Menit 15 Menit
Imunisasi Imunisasi Bayi Imunisasi Bayi
dan Balita dan Balita
Pelayanan Pelayanan Penatalaksanaan 120 120 Menit
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Raya Simpang-Samarang No. 183 Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut
Kode Pos 44162 (0262)-543078
E-mail : pkmbayongbong@gmail.com

Laboratorium Pasien Pemeriksaan Menit

membutuhkan Laboratorium
pemeriksaan
Laboratorium
Pelayanan Pelayanan Obat Penatalaksanaan 10 Menit 10 Menit
Kefarmasian Terapi Pasien Pemberian Obat
Terapi Pasien
Pelayanan Pelayanan Penatalaksanaan 15 Menit 15 Menit
USG Pemeriksaan Pemeriksaan
Kandungan Ibu Kandungan Ibu
Hamil Hamil
Pelayanan Pelayanan Penatalaksanaan 15 Menit 15 Menit
EKG Pemeriksaan Pemeriksaan EKG
EKG
Pelayanan Pelayanan Penatalaksanaan 15 Menit 15 Menit
IVA Test Pemeriksaan IVA Pemeriksaan IVA
Test Test
Pelayanan Pelayanan Administrasi 5 Menit 5 Menit
Kasir Pembayaran Pembayaran
Administrasi Pasien yang
Pasien berobat