SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : Tri Cahyono

Tempat/ Tanggal Lahir : Jombang/ 20 Juni 1995

Jenis Kelamin : Laki – Laki

NIK : 3517162006950002

Alamat : Dusun Klubuk RT 019 / RW 006 Desa Sukodadi

Kecamatan Kabuh Kabupaten Jombang

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menjadi Anggota atau pengurus partai politik atau
terlibat politik praktis pada saat melamar.

Demikian surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila nanti kemudian hari saya ternyata melakukan pelanggaran atau pernyataan ini tidak
sesuai maka saya siap menerima segala konsekuensinya yaitu dibatalkan kelulusan serta di berhentikan
status sebagai CPNS / PNS

Jombang, 23 November 2019

Yang Membuat Pernyataan