BERKAS PENDAFTARAN

SIPENMARU POLTEKKES PALANGKA RAYA

TA. 2019/2020

JALUR UMUM
NAMA LENGKAP :

PILIHAN JURUSAN I :

PILIHAN JURUSAN II :

NOMOR TELP/HP :

NOMOR BERKAS (DIISI OLEH PANITIA)

------------------------------------------------------------------------------------------------------

(LEMBAR INI UNTUK DITEMPEL DIDEPAN MAP)

 FORMULIR TAMBAHAN PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Nama institusi yang dituju :

Pilihan Jurusan I :

Pilihan Jurusan II :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Agama :

Suku :

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat Lengkap :

No. Telp/HP :

Asal Sekolah :

Alamat Sekolah :

Jurusan di SMA :

Nomor Ijasah / STTB / Surat Keterangan Lulus :

.....................................................................................................................................
 POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

SURAT PERNYATAAN (1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis kelamin :

Asal Sekolah :

Alamat Sekolah :

Alamat Rumah :

Kode Pos :

Nomor Telp / HP :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengisi data pendaftaran Seleksi
Penerimaan Mahasiswa Baru ( Sipenmaru) POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA Tahun
Akademik 2019 / 2020 dengan benar dan saya akan Menerima Segala Keputusan Panitia,
termasuk atas hasil pengukuran tinggi badan pada saat Uji Kesehatan, dll.

Palangka Raya, 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

..............................................
 POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

SURAT PERNYATAAN (2)

KHUSUS UNTUK PEREMPUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis kelamin :

Asal Sekolah :

Alamat Sekolah :

Alamat Rumah :

Kode Pos :

Nomor Telp / HP :

Menyataan dengan ini sebenarnya bahwa saya Tidak Sedang Hamil dan jika nanti diterima
sebagai Mahasiswa Baru Poltekkes Palangka Raya saya tidak akan hamil selama mengikuti
Pendidikan di Poltekkes palangka Raya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar
maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses Sipenmaru Tahun
Akademik 2019/2020 dan saya bersedia mengundurkan diri sebagai mahasiswa Poltekkes
Kemenkes Palangka Raya.

Palangka Raya,.............................2019
Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua / Wali,

Materai 6000

..............................................................
....................................................

Catatan: Surat pernyataan ini dilampiri dengan hasil pemeriksaan PPTest dari instansi
Pemerintah
( Puskesmas / Rumah Sakit)