LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA

1. Definisi

Pneumonia adalah peradangan paru dimana asinus paru terisi cairan radang
dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang kedalam dinding alveoli dan rongga
interstisium. (secara anatomis dapat timbul pneumonia lobaris maupun lobularis /
bronchopneumonia.
Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan yang
terbanyak didapatkan dan sering merupakan penyebab kematian hampir di seluruh
dunia. Di Indonesia berdasarkan survei kesehatan rumah tangga tahun 1986 yang
dilakukan Departemen Kesehatan, pneumonia tergolong dalam penyakit infeksi akut
saluran nafas, merupakan penyakit yang banyak dijumpai.

2. Etiologi
Pada dasarnya penyebab utama pneumonia adalah infeksi yang terjadi akibat
serangan bakteri, virus atau jamur. Semua penyebab infeksi ini menyerang paru-paru
karena sistem kekebalan tubuh yang sangat lemah. Berikut ini beberapa penyebab
utama pneumonia sesuai dengan jenisnya.

a. Infeksi akibat bakteri

Infeksi akibat jenis bakteri Streptococcus pneumoniae paling sering terjadi pada
bayi. Infeksi ini bisa disebabkan akibat flu atau pilek pada bayi yang baru lahir atau
sudah berumur beberapa bulan. Bahkan infeksi ini bisa terjadi pada anak-anak. Infeksi
akibat bakteri ini bisa terjadi pada salah satu bagian paru-paru yaitu bagian lobus. Namun
juga bisa terjadi pada kedua bagian lobus sehingga pneumonia menjadi lebih berat.

b. Infeksi akibat organisme sejenis bakteri

Pneumonia juga bisa disebabkan karena infeksi dari organisme sejenis
seperti Mycoplasma pneumoniae. Infeksi ini biasanya akan menyebabkan beberapa gejala
yang ringan pada bayi seperti penyakit demam pada bayi. Namun bayi perlu

1
mendapatkan perawatan yang lebih cepat termasuk mendapatkan ASI untuk
meningkatkan sistem kekebalan tubuh.

c. Infeksi akibat jamur

Bayi yang terlahir prematur dan memiliki sistem kekebalan tubuh yang lebih
rendah bisa terkena jenis pneumonia akibat infeksi jamur. Biasanya bayi yang terlahir
prematur masih memiliki paru-paru yang rentan sehingga kesehatannya juga akan
menurun. Jamur yang terdapat pada lingkungan tidak sehat bisa menyerang sistem
pernafasan bayi.

d. Infeksi akibat virus

Pneumonia yang terjadi pada bayi juga bisa disebabkan karena virus. Virus ini
biasanya akan menyebabkan pilek atau flu pada bayi. Ini termasuk jenis pneumonia yang
paling sering terjadi pada anak-anak yang berumur dibawah 5 tahun termasuk bayi. Jenis
pneumonia ini juga mudah menyebar dan terkadang menjadi serius sehingga
membutuhkan perawatan komplek di rumah sakit.

e. Infeksi dari respiratory syncytial virus (RSV)

Bayi yang baru lahir juga bisa terkena pneumonia dari infeksi bakteri seperti
kelompok B streptococcus. Infeksi ini bisa didapatkan sejak lahir atau pada saat bayi baru
lahir. Perawatan yang serius diperlukan untuk membersihkan infeksi pada paru-paru bayi
sehingga bayi bisa lebih sehat. Kemungkinan bayi yang baru lahir juga harus
membutuhkan perawatan di ruangan khusus untuk mencegah infeksi yang lebih berat.

3. Klasifikasi pneumonia
a. Pneumonia lobaris, melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari satu atau lebih
lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal sebagai pneumonia bilateral
atau “ganda”

2
 b. Bronkopneumonia, terjadi pada ujung akhir bronkiolus, yang tersumbat oleh
eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus yang
berada didekatnya, disebut juga pneumonia loburalis.
c. Pneumonia interstisial, proses inflamasi yang terjadi di dalalm dinding alveolar
(interstisium) dan jaringan peribronkial serta interlobular.

4. Tanda dan Gejala Pneumonia

Tanda-tanda Pneumonia sangat bervariasi, tergantung golongan umur,

mikroorganisme penyebab, kekebalan tubuh (imunologis) dan berat ringannya penyakit.
Pada umumnya, diawali dengan panas, batuk, pilek, suara serak, nyeri tenggorokan.
Selanjutnya panas makin tinggi, batuk makin hebat, pernapasan cepat (takipnea), tarikan
otot rusuk (retraksi), sesak napas dan penderita menjadi kebiruan (sianosis). Adakalanya
disertai tanda lain seperti nyeri kepala, nyeri perut dan muntah (pada anak di atas 5
tahun). Pada bayi (usia di bawah 1 tahun) tanda-tanda pnemonia tidak spesifik, tidak
selalu ditemukan demam dan batuk.
Selain tanda-tanda di atas, WHO telah menggunakan penghitungan frekuensi
napas per menit berdasarkan golongan umur sebagai salah satu pedoman untuk
memudahkan diagnosa Pneumonia, terutama di institusi pelayanan kesehatan dasar
(Setiowulan, 2000).

5. Patofisiologi

Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif. Ada beberapa
mekanisma yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius
difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di
saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan
berhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik, dan
humoral. Bayi pada bulan-bulan pertama kehidupan juga memiliki antibodi maternal
yang didapat secara pasif yang dapat melindunginya dari pneumokokus dan organisme-
organisme infeksius lainnya.

3
 Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak mudah
mengalami pneumonia misalnya pada kelainan anatomis kongenital, defisiensi imun
didapat atau kongenital, atau kelainan neurologis yang memudahkan anak mengalami
aspirasi dan perubahan kualitas sekresi mukus atau epitel saluran napas. Pada anak
tanpa faktor-faktor predisposisi tersebut, partikel infeksius dapat mencapai paru melalui
perubahan pada pertahanan anatomis dan fisiologis yang normal. Ini paling sering
terjadi akibat virus pada saluran napas bagian atas. Virus tersebut dapat menyebar ke
saluran napas bagian bawah dan menyebabkan pneumonia virus.

Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap mekanisme

pertahan yang normal dapat menyebabkan bakteri patogen menginfeksi saluran napas
bagian bawah. Bakteri ini dapat merupakan organisme yang pada keadaan normal
berkolonisasi di saluran napas atas atau bakteri yang ditransmisikan dari satu orang ke
orang lain melalui penyebaran droplet di udara. Kadang-kadang pneumonia bakterialis
dan virus ( contoh: varisella, campak, rubella, CMV, virus Epstein-Barr, virus herpes
simpleks ) dapat terjadi melalui penyebaran hematogen baik dari sumber terlokalisir
atau bakteremia/viremia generalisata.

Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut

yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di
alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan
konsolidasi lobaris yang khas pada foto toraks. Virus, mikoplasma, dan klamidia
menyebabkan inflamasi dengan dominasi infiltrat mononuklear pada struktur
submukosa dan interstisial. Hal ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam
saluran napas, seperti yang terjadi pada bronkiolitis

4
 6. Pathway

7. Penaralaksanaan
a. Pengobatan yang intensive bila terdapat virus pneumonia
b. Bila kondisi berat harus di rawat
c. Berikan oksigen, fisioterapi dada dan cairan intravena
d. Antibiotic sesuai dengan program
e. Pemeriksaan sensitivitas untuk pemberian antibiotic
8. komplikasi
a. Gangguan pertukaran gas
b. Obstruksi jalan napas
c. Gagal pernapasan pleura effusion (bactery pneumonia)

5
 ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien, meliputi :
Nama,umur, tempat tgl lahir/usia, Jenis kelamin, agama, pendidikan, alamat,
tanggal/jam masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medic, no MR.

2. Identitas Orang tua

A. Ayah
B. Ibu
3. Keluhan utama : Sesak

4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat  Penyakit sekarang, tanyakan :
 Apakah masih ada batuk, berapa lama
 Apakah masih ada panas badan
 Apakah nyeri dada kalau batuk
 Apakah ada riak kalau batuk
b. Riwayat kesehatan yang lalu, tanyakan :
 Frekuensi ISPA
 Riwayat Alergi
 Imunisasi
c. Riwayat Keluarga, tannyakan:
 Apakah ada keluarga yang menderita batuk
 Apakah ada keluarga yang  menderita alergi
 Apakah ada keluarga yang menderita TBC
d. Riwayat Lingkungan
 Apakah rumah dekat dengan pabrik
 Apakah banyak asap atau debu
 Apakah ada keluarga yang merokok

6
  Riwayat penyakit keturunan

5. Riyawat Nutrisi

1. Pemberian asi :
a) .cara pemberian:setiap kali bayi menangis
b) Pertama kali disusui:1minggu setelah bayi lahir
2. .Pola perubahan nutrisi tiap tahapan sampai nutrisi saat ini
a) usia  0 – 6 bulan: ASI
b) usia 7 bulan :  ASI + bubur beras merah

6. Riwayat Bio-Psiko-Sosial

1. Support sistem dalam keluarga:

Orang tua klien selalu berdoa agar anaknya cepat sembuh

2. Reaksi hospitalisasi
1.Pemahaman tentang keluarga dan rawat inap
a.mengapa ibu membawa anaknya kerumah sakit: karena panik melihat
anaknya
b.Apakah dokter menceritakan keadaan anaknya: iya
c.Perasaan orang tua pada saat ini: cemas dan kwatir
2.Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
klien hanya mampu menangis bila ada  orang lain yang tidak ia kenal berada
didekatnya

3. Pola makan dan Minum

C. Pola Makan:
Kondisi sebelum sakit :
a)      Selera makan                  : Nafsu makan baik
b)      Menu makanan              : ASI+ bubur beras merah

7
 c)      Frekuensi makan            : 3x sehari
d)     Makanan pantangan       : tidak ada
e)      Pembatasan pola makan : tidak ada
f)       Cara makan                    : disuapin
Kondisi selama sakit:
a)     Selera makan                   : Nafsu makan menurun
b)   Menu makanan                 : sesuai diet
c)    Frekuensi makan               : 2x sehari
d)   Makanan pantangan         : makanan berminyak
e)    Pembatasan pola makan   : tidak ada
f)    Cara makan                      : disuapin

Pola minum:
Sebelum sakit  : minum ASI, 5-6 kali.
Selama sakit    :minum ASI 3-5 kali.

BAK
a. Sebelum sakit        : 4 – 5 kali sehari, bau khas, warna jernih.
b. Selama sakit          : 3 – 4 kali sehari, bau khas, warna jernih.
BAB
 Sebelum sakit        : 2 – 3 kali sehari, konsistensi lunak, bau khas, warna
kuning.
 Selama sakit          : 1 kali sehari, konsistensi keras, bau khas, warna
kuning.
 Pola istirahat / tidur
 Sebelum sakit        : ± 10 jam per hari, tidak  ada gangguan tidur.
 Selama sakit          :  ± 6 jam perhari, tidak bisa tidur karena sesak nafas.
 Pola personal higine
 Sebelum sakit        :  mandi 2 kali sehari ( di mandikan ibu ).
 Selama sakit          : mandi 2 kali sehari ( di mandikan ibu pakai waslap )
 Pola aktivitas

8
  Sebelum sakit        :  bisa bermain
 Selama sakit          : hanya bisa menangis

2. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Lemah
2. Tanda-tanda Vital
a)    Tekanan darah : -
b)    Nadi               :48 x/Mnt
c)     Suhu                :38,6 ºC
d)    Pernapasan      :46x/Mnt
3. Antropometri
a. Panjang badan   : 68 cm
b. Berat badan       : -
c. LILA                 : -
d. Lingkar kepala : -
e. Lingkar dada     : -
f. Lingkar perut     :
4. Sistem pernapasan
a.Hidung  : Simetris kiri & kanan, Ada secret dan ingus, pernapasan cuping
hidung, tidak ada polip,tidak ada epistaksis, pernapasan dangkal dan cepat
(takipneu).
b.Leher    : tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada tumor.
c. Dada    : bentuk dada simetris kiri dan kanan, perbandingan ukuran antara
posterior dan anterior 1: 2, pergerakan dada tidak simetris.
d.Suara napas : Terdengar bunyi stridor, ronchii pada lapang paru.
e.clubbing finger   : tidak ada.
5. Sistem cardiovaskuler
a. Kongjungtiva tidak anemia,bibir cyianosis,arteri
karotis kuat,tekanan vena jugularis tidak meninggi.
b. Suara jantung    : S1’ Lup’ ,S2’ Dup’.

9
 c. Tidak ada bising aorta & Mur-mur.
d. Ukuran jantung normal,Capillary Refilling time 3 detik.
6. Sistem pencernaan
a. Gaster tidak kembung, tidak ada nyeri.
b. Peristaltik          : -
7. Sistem indra
a. Mata
1). Kelopak mata   : Tidak edema
2). Bulu mata        : Menyebar
3). Alis                  : Menyebar
4). Mata                 : Reaksi terhadap rangsangan cahaya ada
b. Hidung
1). Stuktur hidung simetris kiri & kanan , penciuman baik,
tidak ada trauma di hidung, mimisan tidak ada
2). Ada secret dan ingus yang menghalangi penciuman
c. Telinga
1). Keadaan daun telinga simetris kiri & kanan, serumen tidak ada.
2). Fungsi pendengaran normal ( jika klien di panggil maka ia
akan menoleh ke arah suara tersebut.
8. Sistem Saraf
a. Fungsi Serebral
1.Orientasi,daya ingat,perhatian dan perhitungan tidak
9. Fungsi motorik
1.Massa otot : lemah
2.Tonus otot : menurun
3.kekuatan otot : 25%(dapat menggerakan anggota gerak
Tetapi tidak kuat menahan berat dan Tekanan pemeriksa.
d. Fungsi sensorik
Suhu,gerakan,posisi dan diskriminasi tidak dapat
Diiidentifikasi.
e. Fungsi Cerebellum

10
Koordinasi dan keseimbangan tidak dapat dikaji.
f. Refleks
Refleks bisep(+),Refleks trisep(+),dan Refleks babinski(+)
g. Iritasi Meningen
Tidak ditemukan adanya kaku kuduk.
3.Bahasa                :  meniru bunyi kata- kata, dapat berkata papa atau mama
4. Personal sosial   : tepuk tangan
9.Sistem Muskuloskeletal
a.Kepala
1.Bentuk               : Normal
2.Gerakan              : tidak diidentifikasi
b.Vertebrae
Tidak ada kelainan bentuk seperti lordosis,scleosis,kifosis
c.Pelvis
Klien belum jalan,.
d.Lutut
1.Tidak bengkok dan tidak kaku,gerakan baik(aktif)
e.Kaki
tidak bergerak.
f.Tangan
tidak bengkak,tanga kanan terpasang infuse
10.Sistem Integument
a.kulit        : kulit pucat,temperatur hangat.
b.Kuku      : warna merah muda,permukan datar.
11.Sistem Endokrin
a.kelenjar thyroid                                      : tidak ada pembesaran
b.Ekskresi urine berlebihan                       : tidak ada
c.Polidipsi dan Poliphagi                          : tidak ada
d.Keringat berlebihan                               : tidak ada
e.Riwayat air seni dikerumuni semut        : tidak ada.
12.Sistem Perkemihan

11
 Edema palpebra tidak ada,edema anasarka tidak ada,moon face
tidak ada,.
13.Sistem Reproduksi
Tidak dikaji
14.Sistem Immune
a.Alergi cuaca tidak ada,alergi debu tidak ada.
b.Penyakit yang berhubungan dgn cuaca seperti batuk dan flu
c. Bicara
* Ekspresive :Klien menangis jika merasakan sakit
* Reseptive : tidak diidentifikasi

B. Diagnosa

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea

bronchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas pembawa

oksigen darah.

3. Resiko tinggi terhadap infeksi (penyebaran) berhubungan dengan

ketidakadekuatan pertahanan sekunder (adanya infeksi penekanan imun),
penyakit kronis, malnutrisi.

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen.
 
3. Intervensi

A. Dx 1 : Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea

bronchial, peningkatan produksi sputum, ditandai dengan:
 Perubahan frekuensi, kedalaman pernafasan.
 Bunyi nafas tak normal.

12
  Dispnea, sianosis
 Batuk efektif atau tidak efektif dengan/tanpa produksi sputum.

Tujuan  : Jalan nafas efektif

Kriteria hasil :
 Batuk teratasi
 Nafas normal
 Bunyi nafas bersih
 Tidak terjadi Sianosis
B. Dx 2 :   Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pembawa oksigen darah,
gangguan pengiriman oksigen, ditandai dengan:
 Dispnea, sianosis
 Takikardia
 Gelisah/perubahan mental
 Hipoksia

Tujuan   : gangguan gas teratasi

Kriteria hasil :

 Tidak nampak sianosis

 Nafas normal
 Tidak terjadi sesak
 Tidak terjadi hipoksia
 Klien tampak tenang
Intervensi
 Kaji frekuensi/kedalaman dan kemudahan bernafas
Rasional: Manifestasi distress pernafasan tergantung pada indikasi derajat keterlibatan
paru dan status kesehatan umum.
 Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku. Catat adanya sianosis perifer
(kuku) atau sianosis sentral.

13
 Rasional: sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi respon tubuh terhadap
demam/menggigil namun sianosis pada daun telinga, membran mukosa dan kulit
sekitar mulut menunjukkan hipoksemia sistemik.
 Kaji status mental.
Rasional: gelisah mudah terangsang, bingung dan somnolen dapat menunjukkan
hipoksia atau penurunan oksigen serebral.
 Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam dan batuk
efektif.
Rasional: tindakan ini meningkat inspirasi maksimal, meningkat pengeluaran
secret untuk memperbaiki ventilasi tak efektif.
 Kolaborasi
Berikan terapi oksigen dengan benar misal dengan nasal plong master, master
venturi.
Rasional: mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg. O2 diberikan dengan metode
yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pernapasan.


C. Dx 3 : Resiko tinggi terhadap infeksi (penyebaran) berhubungan dengan ketidakadekuatan

pertahanan sekunder (adanya infeksi penekanan imun), penyakit kronis, malnutrisi.
Tujuan: Infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil :
 Waktu perbaikan infeksi/kesembuhan cepat
 Penularan penyakit ke orang lain tidak ada
Intervensi:
 Pantau tanda vital dengan ketat khususnya selama awal terapi
Rasional: selama awal periode ini, potensial untuk fatal dapat terjadi.
 Tunjukkan teknik mencuci tangan yang baik
Rasional: efektif berarti menurun penyebaran/perubahan infeksi.
 Batasi pengunjung sesuai indikasi.
Rasional: menurunkan penularan terhadap patogen infeksi lain

14
  Potong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktivitas sedang. Tingkatkan
masukan nutrisi adekuat.
Rasional: memudahkan proses penyembuhan dan meningkatkan tekanan alamiah
 Kolaborasi untuk pemberian antibiotic.
Berikan antimikrobial sesuai indikasi dengan hasil kultur sputum/darah misal
penicillin, eritromisin, tetrasiklin, amikalin, sepalosporin, amantadin.
Rasional: Obat digunakan untuk membunuh kebanyakan microbial pulmonia.

D. Dx 4 :Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen ditandai dengan:
 Dispnea
 Takikardia
 Sianosis

Tujuan :  Intoleransi aktivitas teratasi

Kriteria hasil :
 Nafas normal
 Sianosis tidak terjadi
 Irama jantung normal

Intervensi
 Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas
Rasional: merupakan kemampuan, kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan interan.
 Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.
Rasional: menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.
 Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat atau tidur.
Rasional: pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi.
 Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan
Rasional: meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.

15
  
E. Dx 5 : Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim varul, batuk menetap ditandai dengan:
 Nyeri dada
 Sakit kepala
 Gelisah

Tujuan : Nyeri dapat teratasi

Kriteria hasil :
 Nyeri dada teratasi
 Sakit kepala terkontrol
 Tampak tenang
Intervensi:
 Tentukan karakteristik nyeri, misal kejan, konstan ditusuk.
Rasional: nyeri dada biasanya ada dalam seberapa derajat pada pneumonia, juga
dapat timbul karena pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis.
 Pantau tanda vital

Rasional: Perubahan FC jantung/TD menu bawa Pc mengalami nyeri, khusus bila alas an
lain tanda perubahan tanda vital telah terlihat.
 Berikan tindakan nyaman pijatan punggung, perubahan posisi, musik
tenang/berbincangan.
Rasional: tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat
menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek derajat analgesik.
 Aturkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.
Rasional: alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkat
keefektifan upaya batuk.
 Kolaborasi : Berikan analgesik dan antitusik sesuai indikasi
Rasional: obat dapat digunakan untuk menekan batuk non produktif atau
menurunkan mukosa berlebihan meningkat kenyamanan istirahat umum.
F.      Dx 6 : Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses inflamasi
16
  Tujuan: Nutrisi  tubuh dapat teratasi
 Kriteria hasil :
 Pasien menunjukkan peningkatan nafsu makan
 Pasien mempertahankan meningkat BB
 Intervensi :
 Identifikasi faktor yang menimbulkan mual/muntah, misalnya: sputum, banyak
nyeri.
Rasional: pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah
 Jadwalkan atau pernafasan sedikitnya 1 jam sebelum makan.
Rasional: menurun efek manual yang berhubungan dengan penyakit ini
 Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering (roti panggang)
makanan yang menarik oleh pasien.
Rasional: tindakan ini dapat meningkat masukan meskipun nafsu makan mungkin
lambat untuk kembali.
 Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar.
Rasional: adanya kondisi kronis keterbatasan ruangan dapat menimbulkan malnutrisi,
rendahnya tahanan terhadap inflamasi/lambatnya respon terhadap terapi.

G.     Dx 7 : Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan berlebihan, demam, berkeringat banyak, nafas mulut, penurunan masukan oral.

Tujuan : Kekurangan volume cairan tidak terjadi

Kriteria hasil :
Pasien menunjukkan keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter
individual yang tepat misalnya membran mukosa lembab, turgor kulit baik,
tanda vital stabil.
Intervensi :
 Kaji perubahan tanda vital contoh peningkatan suhu demam memanjang,
takikardia.

17
 Rasional: peningkatan suhu/memanjangnya demam meningkat laju metabolik dan
kehilangan cairan untuk evaporasi.
 Kaji turgor kulit, kelembapan membran mukosa (bibir, lidah)
Rasional: indikator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membran
mukosa mulut mungkin kering karena nafas mulut dan O2 tambahan.
 Catat laporan mual/muntah
Rasional: adanya gejala ini menurunkan masukan oral
 Pantau masukan dan keluaran catat warna, karakter urine. Hitung keseimbangan
cairan. Ukur berat badan sesuai indikasi.
Rasional: memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan keseluruhan
penggantian.
Tekankan cairan sedikit 2400 mL/hari atau sesuai kondisi individual
Rasional: pemenuhan kebutuhan dasar cairan menurunkan resiko dehidrasi.
 Kolaborasi : Beri obat indikasi misalnya antipiretik, antimitik.
Rasional: berguna menurunkan kehilangan cairan
 Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan
Rasional: pada adanya penurunan masukan banyak kehilangan
penggunaan dapat memperbaiki/mencegah kekurangan

4. Implementasi
a. Observasi bunyi nafas dan frekuensi setiap 2 jam, lakukan fisioterapi dada
setiap 4-6 jam dan lakukan pengeluaran secret melalui batuk atau pengisapan.
b. Monitor suhu tubuh
c. Beri pengertian pada orang tua dalam merawat anaknya.
5. Evaluasi
Hasil evaluasi yang ingin di capai :
1. Bersihan jalan nafas efektif ditandai dengan :
 Batuk teratasi
 Nafas normal
 Bunyi nafas bersih
 Tidak terjadi sianosis

18
2. Tidak terjadi gangguan pertukaran gas ditandai dengan :
 Tidak nampak sianosis
 Nafas normal
 Tidak terjadi sesak
 Tidak terjadi hipoksia
 Klien tampak tenang

19