MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
( PROGRESS NOTE )

Mata kuliah: Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pembimbing: I Wayan Baliasa, S.Kep, Ns, M.Kes

Di susun oleh:
Meilita bella
Ika januarti

1
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas berkat
limpahan rahmat serta hidayahNya-lah sehingga dapat menyelesaikan tugas makalah dengan
judul “DOKUMENTASI KEPERAWATAN( PROGRESS NOTE ) “ ini dengan tepat waktu.

Kritik dan saran yang membangun selalu kami harapkan demi penyempurnaan makalah
selanjutnya.Semoga makalah ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas kepada pembaca
dan dapat bermanfaat bagi kita semua

2
Daftar isi
MAKALAH..................................................................................................................................................1

DOKUMENTASI KEPERAWATAN........................................................................................................1

( PROGRESS NOTE ).............................................................................................................................1

KATA PENGANTAR.................................................................................................................................2

BAB I..........................................................................................................................................................4

PENDAHULUAN.......................................................................................................................................4

A.    Latar Belakang..................................................................................................................................4

B.     Tujuan Penulisan..............................................................................................................................4

BAB II.........................................................................................................................................................5

PEMBAHASAN.........................................................................................................................................5

BAB III......................................................................................................................................................11

PENUTUP................................................................................................................................................11

A.    Kesimpulan.....................................................................................................................................11

B.     Saran..............................................................................................................................................11

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................................................12

BAB I

3
 PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat
kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan,
dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

B.     TUJUAN PENULISAN

Ada pun tujuan dari pembuatan makalah ini yaitu :

1.      Untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah.

2.      Untuk mengetahui tentang cara pendokumentasian keperawatan.

4
 BAB II
PEMBAHASAN

A.    Progress Notes

Progres Note adalah salah satu cara pendokumentasian tindakan keperawatan dalam
keperawatan. Pada metode ini, pendokumentasian di bagi tiga: catatan perawat, flowsheet
(lembar alur) dan discharge notes (catatan pemulangan dan ringkasan rujukan).

1. Catatan perawat.

Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
a.       Pengkajian

b.      Tindakan keperawatan mandiri

c.       Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter

d.      Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan

e.       Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan

f.       Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.

2. Lembar alur ( Flowsheet )

Harus ditulis 24 jam, berisi tentang :TTV, pemberian obat dan balance cairan. Memungkinkan
perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak
perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah
catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan
harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk
mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan
klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih
sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

5
 3. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain
guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan
meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.
a.       Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

1)      Menguraikan tindakan keperawatan.

2)      Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.

3)      Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan
obat dan lain – lain.

4)      Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.

5)      Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

b.      Informasi untuk klien hendaknya :

1)      Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.

2)      Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah,
perlu diberi petunjuk tertulis.

3)      Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.

4)      Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.

B.     Discharge Notes ( Catatan Pemulangan Dan Ringkasan Rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain
guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan
meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

1.      Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

a.       Menguraikan tindakan keperawatan.

b.      Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.

6
c.       Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan
obat dan lain – lain.

d.      Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.

e.       Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

2.      Informasi untuk klien hendaknya :

a.       Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.

b.      Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah,
perlu diberi petunjuk tertulis.

c.       Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.

d.      Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.

C.    Bentuk lembar alur perawatan pasien

TANGGAL 07.00- 15.00 15.00-23.00 23.00 – 07.00

pengkajian SSP sadar/ orientasi

bingung/
disorientasi

tidur

tidak mampu
bangun

TTV

pengkajian frekuensi jantung

kardiovaskuler

irama jantung

intensitas
abnormal bunyi

7
 nadi

lead/ gambar ECG

pengkajian paru suara nafas

batuk/ nafas
dalam

tidur

Pengkajian
oksigen

pengkajian mual/ emesis

gastrointestinal

bising usus

frekuensi miksi

diit

pengkajian kanker warna

hangat – dingin

edema

pengkajian nyeri tempat

durasi

pengurangan

pengkajian luka tipe

perawatan insisi

penampilan

drainase

pengkajian selangnasogastrik
terpasang

dada

IV/ tempat

8
 warna/ konsistensi
drainase

Pengkajian tipe
aktivitas

toleransi

reposisi

ROM

higiene mandi

perawatan mulut

perawatan
punggung

peralatan pompa IV

traksi

kontak dokter

komentar

TTD dan nama

jelas

D.    Contoh ringkasan pasien pulang

CATATAN PERAWATAN

Nama pasien
no reg
hari, tanggal pulang
waktu pulang

tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12.10

Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan pemasangan infus pada saat

9
MRS. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi.

masalah keperawatan: kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya informasi

tentang pelaksanaan infus.

keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan pasien sejak
pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. Turgor kulit
membaik, masukan sama dengan haluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan tempat infus dan
sudah perlu dilepas oleh karena keadaab pasien membaik. Pasien sudah mau makan dan
minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sejak itu, volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada
pasien, di rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. Pulang dengan tetap
diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c, nadi 88 kali per menit, pernafasan 28 kali per menit
dan tekanan darah 120/80.

Tanda tangan dan nama perawat

10
 BAB III
PENUTUP

A.    KESIMPULAN
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat
kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan,
dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi :

1.      Pengkajian

2.      tindakan keperawatan mandiri

3.      Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter

4.      Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan

5.      Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan

6.      Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain

B.     SARAN
Seorang perawat harus mampu melakukan mencatatan dengan metode yang tepat untuk
pengambilan keputusan yang sistematis, Perawat harus mampu Mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan
informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya

11
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner& Suddart.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisis:8, vol.3. Suzanne C. Smeltzer &
Brenda G. Bare. Penerbit Buku Kedokteran: EGC
NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. 2009-2010. Penerbit Buku
Kedokteran: EGC
Masjoer Arif dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FK UI;2000.

12