NO.

SIRI: ……………………………

PERMIT PERGERAKAN PERINTAH KAWALAN PERGERAKAN BERSYARAT (PKPB)

MAMBAU
Kepada : Ketua Polis Balai ……….………………………………………………………………………
SEREMBAN
Kawasan Pentadbiran Daerah : ......……………………………………………………………………

1. Butir-Butir Pemohon
MOHD IMRAN BIN RAMLI
1.1 Nama : ………………………………………………………………………………………...........
941022-01-5743 MALAYSIA
1.2 Kad Pengenalan : ………………………….…. 1.3 Warganegara : ……………………….
1.4 No. Paspot ( Bukan Warganegara ) : …………………………………………………………
2099, JALAN SERINDIT 3, TAMAN RASAH, 70300 SEREMBAN, N. SEMBILAN
1.5 Alamat : ……………………………………………………………………………………….........
017-2331650 imran941022@gmail.com
1.6 No. Telefon : ……………………………….. 1.7 Emel : ………………………………………..
VBW4223
1.8 Jenis Kenderaan / No. Pendaftaran: …………………………………………….……………
SATU (1) orang (Lampirkan Butir-Butir Individu)
1.9 Jumlah Orang : …………..
4 FEB 2021 / 0900
1.10 Tarikh / Masa Meninggalkan Rumah : ……………………………………………..………..
4 FEB 2021 / 1800
1.11 Tarikh / Masa Dijangka Balik Ke Rumah : ………………………………………………..….
1.12 Alamat Penuh Destinasi : …………………………………………………………………..…..
NO.2, JALAN PJU 1A/2, C-9-3A, CENTUM, OASIS CORPORATE
PARK, ARA DAMANSARA, 47301 PETALING JAYA, SELANGOR
2. Sebab-sebab permohonan pergerakan:-

……………………………………………………………….…………………………………….………
TUJUAN UNTUK PERGI KERJA KE ALAMAT BERKENAAN
.……………………………………………………………….……………………….…………….…….
.……………………………………………….……………………………………………………...……
…….……………………………………………………………………………………………...............

Tandatangan Pemohon : ……………………………………….

4 FEB 2021
Tarikh : ……………………………………….
Kegunaan Ketua Polis Balai

Keputusan Permohonan : Diluluskan / Tidak Diluluskan

Ulasan : …………………...………………………………………………………...

Tandatangan : ……………………...……………………
Cop Rasmi
Nama (Huruf Besar) : ……………………...……………………
Salinan Asal sahaja
Pangkat & Jawatan : ……………………...…………………… sahlaku

Tarikh : ……………………...……………………