LAPORAN KASUS

DEMAM BERDARAH DENGUE

Disusun Oleh :
dr. Ni Kadek Ratna Sari Agustini
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Demam berdarah dengue (DBD) atau disebut juga dengan dengue hemorrhagic
fever (DHF) merupakan salah satu spektrum dari infeksi virus dengue. DBD merupakan
penyakit demam akut yang disertai dengan adanya manifestasi perdarahan yang
disebabkan oleh infeksi virus dengue melalui gigitan spesies nyamuk aedes (Aedes
aegypti dan Aedes albopictus).1,2,3
Di dunia, diperkirakan 50 juta kasus infeksi virus dengue terjadi setiap tahunnya
dengan angka kematian sebesar 2,5%.1 Di Indonesia sendiri, jumlah kasus infeksi virus
dengue ini masih tinggi, yaitu 10-25 per 100.000 penduduk dengan angka kejadian
terbanyak pada kelompok usia 4-10 tahun.4 Di Indonesia, Bali merupakan wilayah
dengan angka kesakitan (incidence rate) tertinggi di Indonesia yaitu 105,95 per 100.000
penduduk.5
Tingginya angka kejadian dengue tidak luput dari perubahan demografik dan
sosial berupa perkembangan populasi dan urbanisasi yang tidak terencana. Hal ini dapat
berdampak pada terciptanya populasi manusia yang padat dalam suatu lingkungan
sehingga menyebabkan manusia secara berdampingan hidup dalam kondisi pengelolaan
air, pengelolaan limbah serta sistem pembuangan yang tidak memadai.1,6
Secara klinis, gejala utama pada infeksi virus dengue adalah demam kontinyu atau
bifasik (pelana kuda), yang dapat disertai gejala lain berupa nyeri kepala, ruam,
mialgia, artralgia, nyeri retroorbital, mual, muntah, dll. Gejala yang muncul pada tiap
individu sangat beragam, mulai dari asimtomatik hingga terjadi syok maupun
perdarahan yang dapat menyebabkan kematian. Kondisi syok hingga kematian sering
terjadi pada saat suhu tubuh penderita turun yang sering diasumsikan sebagai kondisi
sembuh padahal justru sebaliknya, kondisi penderita kritis (hari ke 3-7).1,2,3
Luasnya spektrum klinis serta cepatnya perjalanan penyakit ini merupakan
sebuah tantangan tersendiri untuk seorang dokter. Oleh karena itu, diperlukan
pengetahuan yang cukup akan definisi, penyebab, gejala, perjalanan penyakit,
klasifikasi pada infeksi virus dengue untuk memudahkan dalam penentuan diagnosis
sehingga tatalaksana yang diberikan cepat dan tepat.
Berikut dilaporkan sebuah kasus demam berdarah dengue pada seorang anak
perempuan berusia 9 tahun yang dirawat di Rumah Sakit Bhakti Rahayu Tabanan.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah infeksi yang
disebabkan virus dengue tipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui gigitan spesies
nyamuk aedes (antara lain Aedes aegypti dan Aedes albopticus).2,3

2.2. Etiologi
Penyebab dari Demam Dengue (DD) ataupun Demam Berdarah Dengue (DBD)
adalah virus dengue yang termasuk golongan arthropod borne virus group B, kelas
flavivirus, family Flaviviridae dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu: DEN-1, DEN2,
DEN-3, DEN-4. Infeksi oleh serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan
banyak berhubungan dengan kasus berat. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan
antibodi seumur hidup terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi
terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga seseorang yang tinggal di daerah
endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya.7,8

2.3. Transmisi & Patomekanisme

Terdapat tiga faktor yang memengaruhi peranan pada penularan infeksi virus
dengue, yaitu manusia, virus, dan vektor. Vektor pada infeksi virus dengue adalah
nyamuk spesies aedes (Aedes aegypti, Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan
beberapa spesies yang lain). Nyamuk Aedes tersebut mendapatkan virus dengue pada
saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia (2 hari sebelum demam
hingga 5 hari sesudah demam). Kemudian virus yang berada di kelenjar liur
berkembang biak dalam waktu 8-10 hari sebelum dapat ditularkan kembali kepada
manusia pada gigitan berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat diturunkan
kepada telurnya (transovanan transmission). Jika virus masuk dan berkembangbiak di
dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya
(infektif). Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 4-6 hari (intrinsic
incubation period) sebelum menimbulkan penyakit.8
2.4. Fase dan Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari infeksi virus dengue sangat beragam dari mulai gejala
abortif (asimtomatik) hingga menyebabkan kondisi kritis akibat syok (SSD).1,3 Pada
kondisi simtomatik, secara klinis dibagi menjadi tiga fase3:

1. Fase febrile yang ditandai dengan demam mendadak tinggi dengan suhu 39-40oC,
bersifat kontinyu/ bifasik (menyerupai pelana kuda) yang disertai nyeri kepala,
nyeri otot seluruh badan, nyeri sendi, dan eritema kulit. Gejala nonspesifik seperti
anoreksia, mual dan muntah juga sering ditemukan. Pada pemeriksaan laboratorium
darah, penurunan jumlah leukosit merupakan kelainan yang ditemukan paling awal,
nilai trombosit dan hematokrit sering kali masih normal. Fase ini biasanya
berlangsung selama 2-7 hari.
2. Fase kritis yang terjaid pada saat suhu tubuh sudah mengalami penurunan sampai
mendekati batas normal (defervescence). Biasanya fase ini terjadi pada hari ke 3-7
(paling sering pada hari ke 4-6). Pada saat ini mulai terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler yang ditandai peningkatan nilai hematokrit dan penurunan
jumlah trombosit. Fase ini berlangsung selama 24-48 jam. Bila terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler yang hebat, akan terjadi perembesan plasma (plasma leakage),
dan apabila tidak mendapat terapi cairan yang adekuat, dapat menyebabkan syok
hingga kematian.
3. Fase pemulihan ditandai dengan perbaikan keadaan umum, nafsu makan pulih,
hemodinamik stabil dan diuresis cukup. Selain itu, nilai hematokrit akan mengalami
penurunan hingga rentang normal dan trombosit akan meningkat cepat menuju nilai
normal. Keadaan ini berlangsung secara berangsur dalam waktu 2-3 hari.
2.5. Diagnosis
Spektrum Klinis

a. Demam Dengue
1. Presumtif Positif (probable)
Demam akut dengan ≥2 dari1,3:
Nyeri kepala, nyeri retroorbital, mialgia, artralgia, ruam, manifestasi
 perdarahan, leukopenia (leukosit ≤5.000/mm3), trombositopenia (trombosit
<150.000/mm3), peningkatan hematokrit (5-10%).
Dan setidaknya satu dari1,3:
Serologi (+) pada sampel darah: titer ≥1.280 dengan tes inhibisi hemaglutinasi,
titer IgG sebanding dengan ELISA, atau tes IgM antidengue (+) serta pasien
berasal dari daerah yang pada saat yang sama ditemukan kasus confirmed
dengue infection.
2. Confirmed Demam Dengue1,3:
Kasus presumtif ditambah dengan setidaknya satu dari konfirmasi laboratorium
berikut: deteksi antigen dengue, peningkatan titer antibodi >4 kali pada
pasangan serum akut dan serum konvalesens, dan atau isolasi virus.

b. Demam Berdarah Dengue (DBD)

Perubahan patofisiologis utama yang menentukan derajat penyakit dan
membedakan DD dan DBD adalah peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah,
menurunnya volume plasma (peningkatan hematokrit), trombositopenia dan diatesis
hemoragik.1

Diagnosis DBD harus memenuhi semua dari berikut ini1,3:

 Demam atau riwayat demam akut 2-7 hari

 Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut:
Tes tourniquet/ uji bendung (+), ptekie, ekimosis, atau purpura, perdarahan
mukosa, saluran pencernaan (hematemesis atau melena), area bekas
penyuntikan dan lainnya
 Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul)
 Terdapat minimal satu tanda kebocoran plasma akibat peningkatan
permeabilitas vaskular yang ditandai dengan:
Peningkatan hematokrit >20% dari nilai dasar, penurunan hematokrit >20%
setelah mendapat terapi cairan, tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura,
asites atau hipoproteinemia/ albuminemia.
 c. Sindrom Syok Dengue (SSD)
Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke-3 sampai
hari sakit ke-7.

Kriteria untuk SSD adalah seperti DBD dengan disertai tanda syok berikut1,3:

Takikardia, ekstremitas dingin, CRT memanjang, nadi lemah, letargis, gelisah

(tanda penurunan perfusi otak), tekanan nadi ≤20 mmHg dengan tekanan diastol
meningkat (100/90 mmHg), hipotensi menurut usia (tekanan sistol <80 mmHg
untuk usia <5 tahun atau 80-90 mmHg untuk anak yang lebih besar/ dewasa).

2.6. Diagnosis Antigen

Jenis tes Hari Keberapa

Deteksi Antigen Terdeteksi pada hari ke 1-4 (saat fase
(NS1 Rapid Test) viremia)
Deteksi IgM Terdeteksi mulai hari ke 3-5,
meningkat sampai minggu ke-2,
menghilang setelah 2-3 bulan
 Deteksi IgG Terdeteksi pada hari ke 7-8 dan
bertahan untuk bertahun-tahun

2.7. Penatalaksanaan
Pengobatan DBD bersifat suportif. Tatalaksana didasarkan atas adanya perubahan
fisiologi berupa perembesan plasma dan perdarahan. Perembesan plasma dapat
mengakibatkan syok, anoksia, dan kematian. Deteksi dini terhadap adanya perembesan
plasma dan penggantian cairan yang adekuat akan mencegah terjadinya syok,
Perembesan plasma biasanya terjadi pada saat peralihan dari fase demam (fase febris)
ke fase penurunan suhu (fase afebris) yang biasanya terjadi pada hari ketiga sampai
kelima. Oleh karena itu pada periode kritis tersebut diperlukan peningkatan
kewaspadaan. Adanya perembesan plasma dan perdarahan dapat diwaspadai dengan

1
pengawasan klinis dan pemantauan kadar hematokrit dan jumlah trombosit.

- Demam Dengue
Pasien DD dapat dirawat di rumah (rawat jalan), dianjurkan1,3:

o Tirah baring, selama masih demam.

o Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit yang cukup (hindari air putih biasa
atau plain water), seperti susu, jus buah, sirop, cairan elektrolit isotonik, cairan
oralit, dan air tajin. Hindari kelebihan cairan, khususnya pada usia bayi dan
anak (balita)
o Pemberian antipiretik golongan parasetamol. Dosis 10 mg/kgBB tiap dosis
dengan interval pemberian tidak lebih sering dari tiap 6 jam. Golongan salisilat
(aspirin) dan NSAID lain tidak dianjurkan.
o Apabila diperlukan kompres, gunakan air hangat kuku pada daerah dahi, ketiak
dan anggota tubuh
o Monitor selama penderita masih demam, dilakukan pemeriksaan laboratorium
berkala setiap hari (jumlah leukosit, trombosit, hematokrit).
o Segera ke rumah sakit apabila ada tanda-tanda bahaya, yaitu:
Terjadi perburukan gejala klinis, muntah persisten, nyeri perut hebat, letargis
 atau gelisah, terdapat tanda perdarahan, tampaik pucat, tangan dan kaki teraba
dingin dan lembap, produksi urin menurun atau tidak ada dalam 4-6 jam
terakhir, hasil lab à Hematokrit tinggi, dengan atau tanpa penurunan nilai
trombosit.

- Demam Berdarah Dengue

Pemberian cairan melalui infus harus segera dimulai pada pasien dengan
asupan cairan oral kurang (muntah atau malas minum), nilai hematokrit tinggi atau
terdapat tanda bahaya. 1,3

Monitoring pasien dengan DF/DHF (rawat inap)1,2,3:

Kondisi umum, nafsu makan, muntah, perdarahan serta tanda-tanda

–

bahaya.

Perfusi jaringan perifer (CRT) perlu dipantau dengan cermat.

–

Tanda-tanda vital setiap 2 – 4 jam pada pasien tanpa syok dan setiap 1 –
–

2 jam pada pasien dengan syok.

Pemeriksaan nilai hematokrit setiap 12-24 jam pada pasien demam

–

dengue, setiap 6-12 jam pada pasien DBD dan pada pasien dengan syok

pemeriksaan dilakukan tiap 2-4 jam.

Monitor urine output setiap 8 – 12 jam pada kasus nonsyok dan setiap
–

satu jam pada pasien dengan prolonged shock. Target à 0,5 ml/kg/jam.

Prinsip Umum Pemberian Cairan

Cairan yang dianjurkan pada kasus DBD adalah cairan kristaloid isotonik,
hindari cairan hipotonik. Cairan koloid (hiperonkotik) seperti dekstran 40 atau HES

dapat digunakan pada keadaan perembesan plasma massif atau bila tidak terdapat

respon terhadap cairan koloid. Jumlah cairan yang diberikan adalah sejumah kebutuhan

rumatan ditambah dengan kekurangan (defisit) sebesar 5%. Pada pasien obesitas,

penghitungan jumah cairan yang dibutuhkan menggunakan BB ideal. Transfusi

suspensi trombosit tidak boleh diberikan atas indikasi trombositopenia semata tanpa

tanda perdarahan (dapat dipertimbangkan jika trombosit <10.000/mm3).3

Tatalaksana DBD derajat I dan II (nonsyok)1

Tatalaksana DBD derajat III dan IV (syok)

- Tanda-tanda penyembuhan1
• Nadi, tekanan darah dan respirasi stabil.
• Temperatur normal.
• Tidak ada perdarahan eksternal dan internal.
 • Peningkatan nafsu makan.
• Tidak ada muntah atau nyeri abdomen
• Urine output yang baik.
• Haematokrit stabil pada baseline
• Ruam konvalesens, terutama pada ekstrimitas sembuh.

- Kriteria Pemulangan Pasien1

• Bebas demam sekurangnya 24 jam tanpa pemberian antipiretik
• Pada pasien SSD min 2-3 hari sesudah syok teratasi
• Nafsu makan kembali pulih
• Secara klinis tampak perbaikan
• Tidak terdapat distress pernapasan akibat efusi pleura atau asites
• Jumlah trombosit naik minimal 50.000/mm31

2.8. Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi pada neonatus dan anak-anak adalah hiperpireksia
dan kejang demam. Selain itu, dapat pula terjadi fluid overload.1,2

Tanda dini fluid overload: kelopak mata bengkak, asites, takipnea, dispnea ringan.

Penanganan tanda dini: mengganti cairan menjadi koloid seperti dextran 40

dengan dosis 10 ml/kg (bolus) dengan pembatasan 30 ml/kg/hari.

Tanda lanjut: tanda dini + Distres napas sedang-berat, sesak, wheezing + rewel/
agitasi maupun linglung (tanda hipoksia dan gagal napas)

Penanganan tanda lanjut: furosemide 1 ml/kg.dosis dan dilanjutkan dengan

infus dextran, lakukan monitor tanda vital tiap 15 menit.1

2.9. Prognosis
 Prognosis dari demam dengue bergantung kepada antibodi pasif yang terbentuk
maupun infeksi sebelumnya. Pada demam berdarah dengue dengan syok, angka
kematian sebesar 40-50%. Angka kesembuhan berhubungan dengan terapi dini dan
intensif.2

BAB III
STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

I. IDENTITAS
Nomor Register : 02.52.71
Nama Pasien : N.K.A.D.Y.
Tanggal Lahir : 22/07/2010
Usia : 9 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal MRS : 13 Februari 2020
Jam MRS : 19.30
Alamat : Wongaya Kaja

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien diantar orangtuanya datang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit (SMRS). Demam dikatakan mendadak tinggi, terjadi terus
menerus sepanjang hari. Demam turun sebentar dengan obat penurun panas dan
kemudian kembali naik lagi. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, nyeri di seluruh
tubuh, mual serta penurunan nafsu makan. Tidak ada keluhan muntah, nyeri perut,
perdarahan dari hidung, gusi, BAB berdarah maupun bintik-bintik merah pada kulit.
Keluhan batuk, pilek, nyeri menelan, keluar cairan dari telinga, gangguan nafas,
kejang, penurunan kesadaran maupun gangguan pada BAB dan BAK juga
disangkal. Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit kronis maupun alergi. Untuk keluhannya, pasien sudah berobat ke
puskesmas dan diberikan obat penurun panas dan vitamin, namun karena
keluhannya tidak kunjung membaik, keluarga membawa pasien ke RSBR Tabanan.

Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan

Hanya pasien yang menderita keluhan seperti ini di keluarga. Namun di
lingkungan sekitar pasien banyak yang menderita demam berdarah. Tidak ada
riwayat alergi pada keluarga.

Riwayat Kebiasaan
Riwayat makan makanan sembarangan diakui oleh pasien ketika pulang
sekolah. Pasien rajin mencuci tangan sebelum makan.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien merupakan anak kedua dari ibu P2A0, lahir cukup bulan dengan
persalinan normal, lahir segera menangis dengan berat 3400 gram, panjang 50cm.
Selama hamil ibu melakukan pemeriksaan antenatal secara teratur di Puskesmas.

Riwayat ASI, Imunisasi dan Tumbuh Kembang

Riwayat imunisasi dasar lengkap. Riwayat pemberian ASI eksklusif hingga usia
6 bulan. Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan sebayanya.

Keadaan Sosial Ekonomi Kebiasaan Dan Lingkungan

Di lingkungan sekitar rumah pasien dikatakan tidak ada genangan air ataupun
 tempat penampungan air. Keluarga rutin menguras bak air untuk mandi seminggu
sekali. Riwayat penyemprotan nyamuk demam berdarah di lingkungan penderita
dalam 1 bulan terakhir disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital:
Tekanan Darah: 100/70 mmHg
Nadi: 88x/m (reguler, isi cukup, kuat angkat)
Pernapasan: 22x/m
Suhu tubuh: 38,30 C (aksila)
 Antropometri : BB = 30 kg TB = 140 cm BMI = 15.30
 Status gizi: BB/U : normal
TB/U : normal
BMI/U: normal
 Kulit : warna kuning langsat, turgor kulit kembali cepat, ptekie (-)
Ikterik (-), pigmentasi (-), jaringan parut (-).
 Kepala : normocephal
- Rambut : rambut berwarna hitam, tidak mudah rontok
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), lensa jernih, refleks kornea dan refleks
cahaya ada pada kedua mata, pupil bulat isokor diameter 2 mm
– 2 mm, bola mata terletak ditengah (orthrotopia).
- Telinga : bentuk normal, sekret (-/-), tanda peradangan (-/-)
- Hidung : bentuk normal, deviasi (-), sekret (-), epistaksis (-), tanda
peradangan (-), pernapasan cuping hidung (-)
- Mulut : mukosa mulut kering, perdarahan mukosa (-), lidah kotor (-),
faring tenang, tonsil T1-T1
 Leher : trakea letak di tengah, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
 Thoraks:
 Paru-paru
- Inspeksi : pergerakan napas simetris, tidak ada retraksi pernapasan
- Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri
- Perkusi : sonor kanan = kiri
- Auskultasi : suara napas vesikuler, kanan = kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-).
Jantung
- Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS IV linea midklavikularis sinistra
- Perkusi : batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea mid
clavicularis sinistra, batas atas ICS I - II
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-).

 Abdomen
- Inspeksi : tampak datar
- Auskultasi : bising usus normal
- Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), distensi (-), hepatosplenomegali (-),
turgor kulit kembali cepat
- Perkusi : bunyi timpani
 Anggota gerak: akral hangat, capillary refill time  2 detik, tourniquet test (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 13/02/2020
Parameter Hasil Satuan Nilai normal
HEMATOLOGI
Leukosit 2.3 10^3/uL 4,0-10,0
Hemoglobin 13.7 g/dL 12,0-16,0
Hematokrit 37.7 % 37,0-50,0
Trombosit 98 10^3/uL 150-450

V. RESUME
Anak perempuan berusia 9 tahun datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 4
 hari SMRS. Demam mendadak tinggi, terjadi terus menerus sepanjang hari.
Keluhan juga disertai sakit kepala, nyeri seluruh tubuh, mual, serta penurunan nafsu
makan. Riwayat lingkungan sekitar pasien banyak yang mengalami demam
berdarah. Riwayat penyemprotan nyamuk demam berdarah di lingkungan penderita
dalam 1 bulan terakhir tidak ada.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 22 kali/menit
Suhu : 38,3ºC
Kepala : Perdarahan subkonjungtiva (-/-), epistaksis (-/-),
perdarahan mukosa (-/-)
Leher : KGB membesar (-/-)
Thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen : BU (+) normal, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2”, Tourniquet test (+)
Kulit : ptekie (-)
Berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang didapatkan nilai leukosit 2300/uL
(leukopenia) dan trombosit 98000/uL (trombositopenia).

VI. DIAGNOSIS
Diagnosa kerja : Demam Berdarah Dengue derajat I
Diagnosa banding : Demam tifoid
Malaria
Infeksi saluran kemih
Status gizi : Gizi Normal

VII. TERAPI
  Terapi Non Farmakologi
Tirah baring
Diet lunak, tinggi kalori, tinggi protein
Cukup minum, selain air putih dapat diberikan susu, jus buah, maupun oralit
Cek darah lengkap setiap 24 jam

 Terapi Farmakologi
IVFD RL 30 tpm
Paracetamol flash 3 x 300 mg (iv)
Ondansentron 2 x 4 mg (iv)
Imunos syr 2 x cth I (po)

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

IX. FOLLOW UP

Follow up hari ke-1 14/02/2020

S = Keluhan demam, sakit kepala, nyeri seluruh tubuh, mual sudah tidak ada. Nafsu
makan masih rendah. BAB normal. BAK sebanyak 6-8 kali sehari. Perdarahan spontan
tidak ada.
O = KU : sakit sedang, kesadaran : compos mentis
Nadi: 88x/menit reguler, isi cukup, kuat angkat; RR: 20x/menit; S: 36,3ºc

Kepala : normosefali
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-)
THT : dbn
Leher : pembesaran KGB (-), trakea di tengah
Thorax :
Pulmo : I = gerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, retraksi (-/-), P = vokal
fremitus kanan = kiri, P = sonor kanan = kiri, A = suara napas vesikular (+/+), ronki
(-/-), wheezing (-/-)
Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : A = Bising usus normal, P = timpani di keempat kuadran abdomen, P =
soepel, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas superior & inferior : akral hangat, CRT < 2 detik
Kulit: ptekie (-)

Pemeriksaan Penunjang
- Darah Lengkap : Trombosit 108000/uL, Leukosit 2300/uL, Hemoglobin 13,9
g/dL, Hematokrit 38,0%

A = Demam Berdarah Dengue derajat I (H5)

P=
- Terapi lanjut
- Cek DL/24 jam

Follow up hari ke-2 15/02/2020

S = Keluhan demam, sakit kepala, nyeri seluruh tubuh, mual sudah tidak ada. Nafsu
makan sudah membaik. BAB normal. BAK dikatakan 6-8 kali sehari. Perdarahan
spontan tidak ada.
O = KU : baik, kesadaran : compos mentis
Nadi: 90x/menit reguler, isi cukup, kuat angkat; RR: 20x/menit; S: 36,8ºc

Kepala : normosefali
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-)
THT : dbn
Leher : pembesaran KGB (-), trakea di tengah
Thorax :
Pulmo : I = gerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, retraksi (-/-), P = vokal
fremitus kanan = kiri, P = sonor kanan = kiri, A = suara napas vesikular (+/+), ronki
(-/-), wheezing (-/-)
Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : A = Bising usus normal, P = timpani di keempat kuadran abdomen, P =
soepel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas superior & inferior : akral hangat, CRT < 2 detik
Kulit: ptekie (-)

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap : Trombosit 149000/uL, Leukosit 3300/uL, Hemoglobin 13,4 g/dL,
Hematokrit 37,2%

A = Demam Berdarah Dengue derajat I (H6)

P=
- Ondansetron kp mual
- Paracetamol flash kp demam
- Terapi lain lanjut
- Cek DL/24 jam
Follow Up hari ke-3 16/02/2020
S = Tidak ada keluhan
O = KU : baik, kesadaran : compos mentis
Nadi: 88x/menit reguler, isi cukup, kuat angkat; RR: 20x/menit; S: 36,3ºc

Kepala : normosefali
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-)
THT : dbn
Leher : pembesaran KGB (-), trakea di tengah
Thorax :
Pulmo : I = gerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, retraksi (-/-), P = vokal
fremitus kanan = kiri, P = sonor kanan = kiri, A = suara napas vesikular (+/+), ronki
(-/-), wheezing (-/-)
Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : A = Bising usus normal, P = timpani di keempat kuadran abdomen, P =
soepel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas superior & inferior : akral hangat, CRT < 2 detik
Kulit: ptekie (-)

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap : Trombosit 217000/uL, Leukosit 4600/uL, Hemoglobin 13,7 g/dL,
Hematokrit 37,7%

A = Demam Berdarah Dengue derajat I (H7)

P=
- Pasien boleh pulang
- Aff infus
- Kontrol kembali 2 hari (18/02/2020)
 BAB IV
ANALISA KASUS

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah infeksi yang
disebabkan virus dengue tipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui gigitan spesies
nyamuk aedes (antara lain Aedes aegypti dan Aedes albopticus). Pada kebanyakan
daerah tropis, A. aegypti merupakan vektor utama. 2,3
A. aegypti menggigit pada siang hari, berkembang biak pada air tergenang seperti
pada bak air, tempat minum, maupun wadah yang menampung air bekas hujan. Pada
negara tropis dan berkembang seperti Indonesia, demam berdarah dengue merupakan
penyakit endemik. Hal ini didukung oleh penelitian yang menunjukan bahwa siklus
hidup A. aegypti berkembang pesat pada suhu 25-36°c dan pada musim penghujan serta
pada daerah berkembang dengan kondisi populasi padat dengan sistem sanitasi yang
masih belum memadai.1,2,6,9 Setelah vektor (nyamuk) menyalurkan virus dengue melalui
gigitannya, virus bereplikasi secara lokal pada sel langerhans dan masuk ke aliran
limfe. Hal ini memunculkan aktivasi makrofag dan monosit. Di dalam makrofag, virus
dapat melakukan fusi sehingga tidak terfagositosis dan kemudian masuk ke sistem
retikuloendotelial. Virus bereplikasi dan menyebar ke peredaran darah (viremia) yang
kemudian menyebabkan destruksi trombosit, peningkatan permeabilitas vaskuler,
kerusakan pada hepatosit, dan pelepasan beberapa sitokin. Destruksi trombosit
menyebabkan trombositopenia, peningkatan permeabilitas vaskuler menyebabkan
ekstravasasi cairan sehingga muncul manifestasi perdarahan, kerusakan hepatosit
menyebabkan hepatomegali, dan pelepasan beberapa sitokin menyebabkan demam,
mual, myalgia, artralgia, nyeri kepala serta supresi sumsum tulang (leukopenia).1,2
Diagnosis demam berdarah dengue deajat I ditegakkan sesuai kriteria WHO
(SEARO) 2011 yaitu demam akut (<7 hari), manifestasi perdarahan (tes tourniquet
positif) dan trombositopenia (<100000/uL). Dari anamnesis pada pasien ini, terjadi
gejala demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit yang dikatakan terus menerus
sepanjang hari, sesuai dengan gejala demam pada DBD yaitu demam kontinyu.
Kemudian pasien mengalami gejala penyerta lain seperti sakit kepala, nyeri seluruh
tubuh yang dapat mengindikasikan artralgia maupun mialgia, mual serta penurunan
nafsu makan. Seluruh gejala pada pasien menggambarkan kondisi gejala infeksi virus
dengue pada fase febrile.3 Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu pasien 38,3 ºC yang
mendukung anamnesis demam pada pasien. Selain itu didapatkan pemeriksaan
tourniquet positif yang menandakan terjadinya peningkatan permeabilitas vaskuler.1

Oleh karena gejala yang didapat dari anamnesis pasien belum terlalu jelas, ada
beberapa penyakit akut lain yang dapat dijadikan diagnosis banding, yaitu:

1. Demam tifoid
Demam tifoid memiliki ciri khas demam pada minggu pertama yang bersifat
remiten, cenderung tinggi pada malam hari disertai gejala gangguan saluran
pencernaan seperti mual, muntah, nyeri perut, diare maupun konstipasi.7 Pada
pasien, jenis demam yang dialami adalah demam kontinyu.
2. Malaria
Gejala pada malaria adalah demam intermiten (naik turun) dengan disertai
menggigil, nyeri kepala, berkeringat, nyeri otot serta riwayat 1-4 minggu
sebelumnya ke daerah endemis malaria. 3 Pada pasien demam yang terjadi
kontinyu serta tidak terdapat keluhan menggigil maupun riwayat berpergian ke
daerah endemis malaria.
3. Infeksi saluran kemih
Gejala pada ISK sering berupa demam tanpa diketahui gejala lainnya.
Terkadang disertai gejala nyeri pinggang atau perut, berkemih lebih sering dari
 biasanya, air kemih berbau dan berubah warna.2,3 Pada pasien, gejala yang
terjadi hanyalah demam tanpa gangguan pada BAK.

Untuk mendukung anamnesis dan pemeriksaan fisik serta menyingkirkan diagnosis

banding, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang berupa darah
lengkap menunjukkan terjadinya trombositopenia dengan nilai 98000/uL yang
menyokong diagnosis DBD derajat I (trombositopenia <100.000/uL), terjadinya
trombositopenia ini terkait erat dengan proses viremia yang menyebabkan destruksi
trombosit.1,2 Selain trombositopenia didapatkan pula leukopenia yang merupakan proses
yang terjadi akibat proses aktivasi monosit yang menghasilkan sitokin berupa TNF-α
yang menyebabkan supresi sumsum tulang sehingga produksi leukosit berkurang. 10
Hasil pemeriksaan penunjang ini menegakkan diagnosis pada pasien yaitu demam
berdarah dengue derajat I.
Tatalaksana utama pada pasien dengan DBD adalah dengan pemberian cairan yang
adekuat untuk mencegah terjadinya syok.1 Selain terapi tersebut, pasien juga disarankan
untuk dirawat di rumah sakit agar dilakukan observasi ketat terkait klinis, nilai
trombosit dan hematokrit, tirah baring total untuk menghindari komplikasi perdarahan
serta pemasangan infus atas indikasi mual dan penurunan nafsu makan. Diet yang
diberikan pada pasien dengan DBD adalah diet lunak tinggi kalori tinggi protein. Hal
ini sesuai dengan teori bahwa diet lunak dengan tinggi protein terbukti meningkatkan
status nutrisi serta menyeimbangkan elektrolit sehingga berperan pada kesembuhan
pasien DBD.1,11

Cairan yang dianjurkan pada kasus DBD adalah cairan kristaloid isotonik.

Pemilihan cairan ringer laktat sesuai dengan kriteria karena merupakan kristaloid

dengan nilai osmolaritas sebesar 273mOsm/L sehingga bersifat isotonik.12 Karena

pasien mengalami DBD derajat I maka diperlukan pemberian cairan dimulai dari

maintenance + 5% deficit yaitu dengan rumus pada anak 5ml/kg/jam x 30kg = 150

ml/jam : 37,5 tpm.1 Karena cairan yang diberikan pada pasien sebesar 30 tpm, maka
ada perbedaan sebesar 7,5 tpm yang dapat digantikan dengan cairan dari minuman per

oral. Dengan evaluasi ketat, didapatkan perbaikan klinis pada pasien (nafsu makan

membaik) maupun nilai laboratorium (trombosit dari 98 x 103/uL menjadi 108 x

103/uL lalu 149 x 103/uL lalu 217 x 103/uL).

Selain pemberian terapi utama berupa rehidrasi, pasien juga mendapatkan terapi
simtomatik seperti antipiretik berupa parasetamol, antiemetik serta suplemen imun.
Pemberian obat-obatan ini juga perlu perhatian karena dapat mengganggu fungsi hati.
Selama monitoring pasien, keluhan demam, mual serta hasil laboratorium pasien
mengalami perbaikan selama 3 hari perawatan sehingga pasien diizinkan pulang pada
hari perawatan ketiga dengan memenuhi kriteria berikut1:

• Bebas demam sekurangnya 24 jam tanpa pemberian antipiretik  pada pasien,

sudah bebas demam 3x24 jam
• Nafsu makan kembali pulih  pada pasien, nafsu makan membaik pada hari
perawatan ke-2
• Secara klinis tampak perbaikan
• Tidak terdapat distress pernapasan akibat efusi pleura atau asites 
pemeriksaan fisik pasien menunjukkan tidak ada gangguan pernapasan
• Jumlah trombosit naik minimal 50.000/mm3  pada pasien, kenaikan dari nilai
trombosit awal adalah 119000/mm3.
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Comprehensive guidelines for prevention and

control of dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded
edition. New Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia; 2011.
2. Kliegman RM, Stanton BM, St. Geme JW, Schor NF. Nelson Textbook of
Pediatrics ed 20th Edition. Philadelphia: Elsevier; 2016.
3. Garna H, Nataprawira HM, et al. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu
Kesehatan Anak Edisi ke-5. Bandung: Departemen IKA RSHS; 2014.
4. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter
Anak Indonesia. Jakarta: IDAI; 2009.
5. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. InfoDATIN Situasi
Penyakit Demam Berdarah di Indonesia Tahun 2017. Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia. 2014.
6. Bhat VG, Chavan P, Ojha S, Nair PK. Challenges in the Laboratory Diagnosis
and Management of Dengue Infections. Open Microbiol J. 2015;9:33‐37.
7. Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam : Buku ajar infeksi &
pediatri tropis. Ed. 2. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2008. h. 155-181.
8. Hadinegoro S.R.H, Soegijanto S, dkk. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue
di Indonesia Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Direktorat Jenderal
Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan.. Edisi 3. Jakarta.
2004.
9. Marinho, R. A., Beserra, E. B., Bezerra‐Gusmão, M. A., Porto, V. D. S., Olinda,
R. A., & dos Santos, C. A.. Effects of temperature on the life cycle, expansion,
and dispersion of Aedes aegypti (Diptera: Culicidae) in three cities in Paraiba,
Brazil. Journal of Vector Ecology. 2016; 41(1): 1-10.
10. Noisakran, S., et al. Infection of bone marrow cells by dengue virus in
vivo. Experimental hematology. 2012. 40(3): 250-259.
11. Mishra, S., Agrahari, K., & Shah, D. K. Prevention and control of dengue by
diet therapy. International Journal of Mosquito Research. 2017. 4(1): 13-18.
12. MIMS Indonesia. (2020). Ringer Lactate Widatra Bhakti. In MIMS Online.
https://www.mims.com/indonesia/drug