LAMPIRAN 1

SURAT PERMOHONAN SANTUNAN KEMATIAN

Kepada
Yth : Bupati Minahasa Tenggara
Ub. Pejabat Badan Keuangan
Daerah

Di,-

Tempat

Sehubungan dengan meninggalnya Ibu

Nama : ONDOM PELANGO ( Alma )
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Lingkr Timur, Jaga I Desa Bentenan
Indah Kec. Pusomaen Kab. Minahasa Tenggara
Maka bersama ini kami selaku ahli waris/kuasa ahli waris
Nama : Fadli Dito
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Lingkr Timur, Jaga II Desa Bentenan
Indah Kec. Pusomaen Kab. Minahasa Tenggara
Nomor Telepon :-
Hubungan Keluarga : Cucu Kandung
Mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati kiranya dapat deberikan santunan kematian,
yang akan digunakan untuk kebutuhan :

Sewa Tenda : Rp. 1.000.000

Sewa Kursi : Rp. 750.000
Konsumsi : Rp. 3.000.000
Kuburan : Rp. 2.250.000

Sebagai kelengkapan adminstrasi kami lampirkan :

1. Surat keterangan kematian dari Desa
2. KTP Asli
3. Kartu Keluarga Asli

Demikian disampaikan atasnya diucapkan terima kasih.

Bentenan Indah, November 2019

Pemohon

Fadli Dito
 SURAT PERNYATAAN HUKUM TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jamal Mamonto
Tempat Tgl/ Lahir : Bentenan, 10 Januari 1975
Jabatan : Hukum Tua
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Lingkr Timur, Jaga II Desa Bentenan
Indah Kec. Pusomaen Kab. Minahasa Tenggara

Menerangkan dengan benar bahwa nama almarhumah Ondom Pelango adalah benar
Penduduk Kabupaten Minahasa Tenggara beralamat di Jaga I Desa Bentenan Indah
Kecamatan Pusomaen dan menyatakan bahwa Ahli Waris yaitu Fadli Dito benar memiliki
hubungan kekeluargaan dengan almarhumah sebagai Cucu Kandung dan berhak menerima
Bantuan Sosial Dana Duka dari Pemerintah Kabupaten Minahasa Tenggara.

Demikian Keterangan ini dibuat dengan benar dan apabila di kemudian hari ternyata
tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan
yang berlaku.

Bentenan Indah, November 2019

HUKUM TUA

JAMAL MAMONTO
 SURAT PERNYATAAN KEPALA JAGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Salmin Kolanus
Tempat Tgl/ Lahir : Bentenan, 03/02/1994
Jabatan : Kepala Jaga I
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Lingkr Timur, Jaga I Desa Bentenan
Indah Kec. Pusomaen Kab. Minahasa Tenggara

Menerangkan dengan benar bahwa nama almarhumah Ondom Pelango adalah benar
Penduduk Kabupaten Minahasa Tenggara beralamat di Jaga I Desa Bentenan Indah
Kecamatan Pusomaen dan menyatakan bahwa Ahli Waris yaitu Fadli Dito benar memiliki
hubungan kekeluargaan dengan almarhumah sebagai Cucu Kandung dan berhak menerima
Bantuan Sosial Dana Duka dari Pemerintah Kabupaten Minahasa Tenggara.

Demikian Keterangan ini dibuat dengan benar dan apabila di kemudian hari ternyata
tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan
yang berlaku.

Bentenan Indah, November 2019

KEPALA JAGA I

SALMIN KOLANUS
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fadli Dito
Tempat Tgl/ Lahir : Bentenan, 18/01/1978
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Lingkr Timur, Jaga II Desa Bentenan
Indah Kec. Pusomaen Kab. Minahasa Tenggara

Menerangkan bahwa almarhumah Ondom Pelango yang meninggal dunia adalah

benar Nenek Kandung Saya.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan benar dan apabila di kemudian hari ternyata
tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan
yang berlaku.

Bentenan Indah, November 2019

Cucu Kandung

Fadli Dito
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fadli Dito
No. KTP : 7107021801780001
Bertindak Untuk dan- : Ahli Waris
Atas Nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penanggung jawab Penerima Dana
Bantuan Sosial, berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku saya bersedia
diperiksa oleh Badan Pemeriksa Keuangan ( BPK ). Badan Pengawasan Keuangan dan
Pembangunan ( BPKP ), Inspektorat Provinsi, Inspektorat Kabupaten dan saya bertanggung
jawab mutlak terhadap penggunaan, penyaluran dana serta bersedia menyampaikan Surat
Pertanggungjawaban yang sesuai dengan permohonan.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai
denagan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bentenan Indah, November 2019

PENERIMA

Materai
6000

Fadli Dito