ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. F.

DENGAN DIMENSIA

LAPORAN KASUS

Exty Sri Wahyuni

NIM : 2008024

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
APRIL 2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.F DENGAN DIMENSIA

Tanggal : 28 Maret 2021

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny F.
Umur 71 tahun
Suku / bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gn Tumpeng Suruh
Status perkawinan : Nikah
Diagnosa Medis : Dimensia

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny . H (anak)
Umur : 43 tahun
Suku / bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gn Tumpeng Suruh
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Riwayat Kesehatan Saat ini : Ny F.P mengatakan sering lupa, dan
badan gatal-gatal sudah ±3 bulan dan sering Lupa
b. Riwayat Kesehatan Lalu
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 3 Maret 2021 jam 09.00 WIB
Keluhan Status kesehatan umum selama setahun terakhir mengalami
 gatalgatal di tangan kaki, Status kesehatan umum selama 5 tahun
terakhir mengatakan mengalami sakit badan contohnya demam,Keluhan
utama saat ini : gatal-gatal di kaki dan tangan, Klien tidak mengetahui
tentang masalah kesehatan yang ia hadapi Pola konsumsi makana Ny.
F.P Makan 3 kali sehari , Pola istirahat tidur Ny. F.P mengatakan dapat
tidur setiap hari tanpa ada gangguan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan belum pernah menderita
penyakit Diabetes mellitus dan hipertensi sebelumnya
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan ada keluarganya yang
menderita penyakit yang sama yaitu ayahnya.
5. Riwayat Kesehatan keluarga
Tipe tempat tinggal Permanen, milik sendiri
B. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya adalah merupakan cobaan
Tuhan
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya adalah murung
c. Pasien kooperatif saat interaksi
d. Pasien tidak mengalami ganguan konsep diri
2. Pola Nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit klien mengatakan makan 3x/hari dengan jenis makanan
nasi, sayur, lauk pauk, air putih 1 porsi habis, dan tidak ada keluhan
Setelah sakit : klien mengatakan makan 3x/hari dengan jenis makanan
nasi, sayur, lauk pauk, air putih 1 porsi habis, dan tidak ada keluhan
3. Pola eliminasi
Eliminasi BAB=
Sebelum sakit frek.BAB 1-2x/hari konsistensi lunak, bau khas, warna
kekuningan, tidak ada keluhan.
Ketika sakit frek.BAB 1-2x/hari konsistensi lunak, bau khas, warna
kekuningan, tidak ada keluhan
 Eliminasi BAK=
Sebelum sakit frek .BAK 4-6x/hari bau urine khas, warna kuning
jernih, tidak ada keluhan, total produksi urine 800-1200 ml/cc.
Ketika sakit : frek .BAK 4-6x/hari bau urine khas, warna kuning
jernih, tidak ada keluhan, total produksi urine 800-1200 ml/cc
4. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit = Dapat tidur 6-7jam pada malam hari & 1 jam pada
siang hari.
Ketika sakit = Dapat tidur 6-7jam pada malam hari & 1 jam pada
siang hari.
5. Pola Kognitif Perseptual
Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri
6. Pola persepsi diri dan konsep diri
Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
Ideal diri : klien mengatakan ingin sembuh / sehat
Harga diri : klien mengatakan ia dihargai oleh keluarga dan
lingkungan masyarakat
Peran diri : klien mengatakan seorang ibu dan suaminya telah
meninggal
Identitas diri : klien mengatakan seorang ibu dan nenek.

7. Pola Mekanisme Koping

Sebebelum sakit : klien mengatakan bila ada masalah berusaha
diselesaikan secara musyawarah.
Ketika sakit klien tidak ada masalah dengan keluarga maupun tim
kesehatan
8. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum dan sesudah sakit : klien mengatakan sudah mempunyai anak
9. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain
 Seb.sakit : hubungan dengan keluarganya harmonis dan baik dengan
masyarakat.
Ketika sakit lebih diperhatikan oleh keluarganya
10. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit dan sakit : klien mengatakan tetap mengerjakan shalat 5
waktu
C. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kesadaran : Compos Mentis. E5M4V6
2. Penampilan : Pucat
3. Tanda – Tanda Vital
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 32 x/menit
Temp : 37,5 oC
MAP : 150 mmHg
TB = 168 cm
IMT= BB/ (Tb(m2)) = 58/2,82 = 20,5.
Kategori IMT : normal
4. Pengkajian status mental (SPMSQ, MMSE)
Pasien tidak mampu mengenal jam, hari,tanggal,bulan serta tahun.
Untuk tempat, kelurahan, kabupaten, dan provinsi tetapi lupa nama
kecamatan Ny. F.P megatakan tidak tau. Pada fase registrasi, pasien
mampu menyebutkan 3 dari 3 objek yang disebutkan petugas. Pada fase
peratian dan peritungan, pasien tidak mampu menjawab 5 pertanyaan
dari 5 pertanyaan pengurangan. Pada fase mengingat kembali, pasien
mampu menyebutkan 1 dari 3 benda yang ditunjuk petugas. Pada fase
pengertian verbal, pasien tidak mampu mengulang kata-kata yang
diucapkan petugas. Pada fase pengertian verbal, pasien tidak mampu
melakukan perintah yang ditulis petugas. Pada fase perintah tertulis,
pasien tidak mampu melakukan perintah yang ditulis petugas. Pada fase
menulis kalimat, pasien tidak mampu menulis satu kalimat yang
bermakna. Pada fase menggambar kontruksi, pasien tidak menirukan
 gambar yang diberikan petugas. Kesimpulannya pasien memiliki
kognitif Berat.

5. Kepala :
Bentuk : Mesochepal
Rambut : berubah putih, kusam
6. Mata
Palpebra : Tidak edema, konjungtiva anemis, sklera isokor, pupil : tidak
ikterik, reflek cahaya +/+, alat bantu : tidak ada,
7. Hidung
Simetris, tidak ada sekret dan tidak ada polip.
8. Telinga
Ada serumen, normal
9. Mulut / tenggorokan
Simetris, kotor, mukosa bibir kering
10. Dada
Paru-paru : Simetris ka/ki sama, tidak ada jejas, Ada nyeri dada di paru
kanan, vocal premitus sama, Suara paru sonor, Suara nafas vesikuler,
ronkhi negatif, whezzing negative
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, Ictus cordis teraba di SIC 4 & 5,
pekak, Bunyi jantung I, II normal, gallops negatif
11. Ekskremitas
Atas : normal, tidak odema, tidak ada kelainan
Bawah : normal, tidak odema, tidak ada kelainan
 D. Analisis Data
Tgl/Jam DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD
28 Maret DS: Ny. FP mengatakan
2021 tidak mengetahui Kerusakan memori
tanggal,waktu, bulan dan
tahun, nama tempat tidak
tau mengatakan tinggal
disini, pasien tidak
mengetahui kelurahan,
kecamatan, kabuapaten,
dan provinsi. Hanya
mengetahui nama
DO: Ny. F.P tidak dapat
menjawab hari taanggal
wakti tahun. pasien hanya
Menjawab nama saja.
pasien tidak mampu
mengenal jam,
hari,tanggal,bulan serta
tahun. Untuk tempat,
kelurahan, kabupaten, dan
provinsi tetapi lupa nama
kecamatan Ny. F.P
megatakan tidak tau. Pada
fase registrasi, pasien
mampu menyebutkan 3
dari 3 objek yang
disebutkan petugas. Pada
fase perhatian dan
perhitungan, pasien tidak
mampu menjawab 5
pertanyaan dari 5
pertanyaan pengurangan.
Pada fase mengingat
kembali, pasien mampu
menyebutkan 1 dari 3
benda yang ditunjuk
petugas. Pada fase
pengertian verbal, pasien
tidak mampu mengulang
kata-kata yang diucapkan
petugas. Pada fase
pengertian verbal, pasien
tidak mampu melakukan
perintah yang ditulis
 petugas. Pada fase perintah
tertulis, pasien tidak
mampu melakukan
perintah yang ditulis
petugas. Pada fase menulis
kalimat, pasien tidak
mampu menulis satu
kalimat yang bermakna.
Pada fase menggambar
kontruksi, pasien tidak
menirukan gambar yang
diberikan petugas.
Kesimpulannya pasien
memiliki kognitif Berat.
28 Maret DS: Ny. F.P mengatakan hambatan
2021 lupa nama teman sewisma, komunikasi verbal
Ny. F.P mengatakan hanya
mengenal wajah tapi lupa
nama. Ny. F.P mengatakan
lupa masa lalu.
DO: pasien tampak tidak
ada kontak mata saat
berbicara, ketika ditanya
menjawab dengan cepat,
ketika ditanya kadang
tidak menjawab
pertanyaan, cepat bosan
dengan pertanyaan yang
diberikan. Ny. F.P hanya
menceritakan hal yang
sama yaitu ( suaminya di
ambil Yesus, dan tidak
mau menikah jika di ajak
untuk bicara hanya
menceritakan yang sama).

E. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa

1. Kerusakan memori
2. Hambatan komunikasi verbal
F. Planning / intervensi

Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Ditemukan
1. 28 Maret 2021 Kerusakan memori Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Mengenal kapan klien lahir ,
selama 3x 24 jam diharapkan : kesadaran b. Mengenal orang atau hal penting.
klien terhadap identitas personal, waktu dan c. Mengenal hari bulan tahun dengan
tempat meningkat atau baik dengan indikator/ benar.
kriteria hasil: d. Klien mampu memperhatikan dan
1. Mengenal kapan klien lahir mendengarkan dengan baik.
2. Mengenal orang atau hal penting,
e. Klien dapat menjawab pertanyaan
3. Mengenal hari bulan tahun dengan benar,
dengan tepat.
4. Klien mampu memperhatikan dan
f. Klien mengenal identitas diri
mendengarkan dengan baik
dengan baik
5. Klien dapat menjawab pertanyaan dengan
tepat g. Klien mengenal identitas orang
6. Klien mengenal identitas diri dengan baik disekitar dengan tepat.
7. Klien mengenal identitas orang disekitar
dengan tepat

2. 28 Maret 2021 Hambatan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Gunakan penerjemah jika
selama 3x 24 jam diharapkan diperlukan
Berkomunikasi : penerimaan interpretasi b. Berikan satu kata simpel saat
dan ekspresi pesan, Lisan, tulisan dan non bertemu (selamat pagi),
verbal meningkat, Pengolahan informasi c. Dorong pasien untuk bicara
klien mampu untuk memperoleh perlahan
mengatur, menggunakan informasi, d. Dengarkan dengan penuh
Mampu memanajemen, kemampuan fisik perhatian berdiri didepan
yang di milik pasien
e. Gunakan kartu baca, gambar,
dan lain-lain
f. Anjurkan untuk berbicara
dalam kelompok wisma
g. Anjurkan untuk memberi
stimulus komunikasi
 G. Implementasi Keperawatan
Tanggal/ Jam Paraf
Diagnosa &
Implementasi Evaluasi Tindakan
nama
Kerusakan 28 Maret 2021 a. Mengenali nama Pada saat dikaji ditanya jam
memori 09.00 hari (senin sampai dapat menjawab yaitu jam 9,
sabtu), tanggal, hari juga dapat menjawab
08.05 tempat waktu hari senin, tanggal tidak tau,
b. Memperkenalkan tahun tidak tau menanyakan
orang (nama) kembali nama, nama
memperkenalkan tetangga lupa ketika di
nama kita sendiri, tanya. Menanyakan
setiap hari peristiwa : menyapu,
menanyakan nama ternyata pasien tidak
apakah masih ingat bekerja/ menyapu
atau tidak.
c. Mengenali nama
tempat,
mennyayakan
peristiwa yang telah
terjadi ( pagi tadi
telah melakukan
apa).
Hambatan 28 Maret 2021 1. Memberikan salam Ny. F.P terlihat tidak ingin
komunikasi 09.30 terapeutik (selamat unttuk bicara, hanya diam,
verbal pagi nenek ...........), kadang berbicara tapi berbicar
untuk membahas yang
2. Menanyakan apa
disenangi Ny F.P, tidak ada
kabar
kontak mata, tampak menolak
3. Menayakan aktifitas kehadiran perawat.
tadi pagi untuk
mendorong
komunikasi.
4. Mendengar penuh
perhatian cerita
pasien.
 Tanggal : 29 Maret 2021
Tanggal/ Jam Paraf
Diagnosa &
Implementasi Evaluasi Tindakan
nama
Kerusakan 29 Maret 2021 a. Mengenali nama Pada saat dikaji ditanya jam
memori 08.00 hari (senin sampai dapat menjawab yaitu jam 9,
sabtu), tanggal, hari juga dapat menjawab
tempat waktu hari senin, tanggal tidak tau,
b. Memperkenalkan tahun tidak tau menanyakan
orang (nama) kembali nama, nama
memperkenalkan tetangga lupa ketika di
nama kita sendiri, tanya. Menanyakan
setiap hari peristiwa : menyapu,
menanyakan nama ternyata pasien tidak
apakah masih ingat bekerja/ menyapu
atau tidak.
c. Mengenali nama
tempat,
mennyayakan
peristiwa yang telah
terjadi ( pagi tadi
telah melakukan
apa).
Hambatan 29 Maret 2021 1. Memberikan Ny. F.P terlihat tidak ingin
komunikasi 08.30 salam terapeutik unttuk bicara, hanya diam,
verbal (selamat pagi kadang berbicara tapi berbicar
nenek ...........), untuk membahas yang
disenangi Ny F.P, tidak ada
2. Menanyakan apa
kontak mata, tampak menolak
kabar
kehadiran perawat.
3. Menayakan aktifitas
tadi pagi untuk
mendorong
komunikasi.
4. Mendengar penuh
perhatian cerita
pasien.
 Tanggal :30 Maret 2021
Tanggal/ Jam Paraf
Diagnosa &
Implementasi Evaluasi Tindakan
nama
Kerusakan 30 Maret 2021 a. Mengenali nama Pada saat dikaji ditanya jam
memori 08.00 hari (senin sampai dapat menjawab yaitu jam 9,
sabtu), tanggal, hari juga dapat menjawab
tempat waktu hari senin, tanggal tidak tau,
b. Memperkenalkan tahun tidak tau menanyakan
orang (nama) kembali nama, nama
memperkenalkan tetangga lupa ketika di
nama kita sendiri, tanya. Menanyakan
setiap hari peristiwa : menyapu,
menanyakan nama ternyata pasien tidak
apakah masih ingat bekerja/ menyapu
atau tidak.
c. Mengenali nama
tempat,
mennyayakan
peristiwa yang telah
terjadi ( pagi tadi
telah melakukan
apa).
Hambatan 30 Maret 2021 1. Memberikan salam Ny. F.P terlihat tidak ingin
komunikasi 08.30 terapeutik (selamat unttuk bicara, hanya diam,
verbal pagi nenek ...........), kadang berbicara tapi berbicar
untuk membahas yang
2. Menanyakan apa
disenangi Ny F.P, tidak ada
kabar
kontak mata, tampak menolak
3. Menayakan aktifitas kehadiran perawat.
tadi pagi untuk
mendorong
komunikasi.
4. Mendengar penuh
perhatian cerita
pasien.
 H. Evaluasi Keperawatan
No. Hari/Tanggal Evaluasi (SOAP)
1. 28 Maret 2021 Dx1 : Kerusakan memori
S: pasien mengatakan hari senin, tanggal tidak tau, jam 09.00,
tahun tidak tau, nama lupa, menyebutkan nama desa, lupa nama
tetangga, mengatakan kegiatan pagi menyapu.
O: pada saat dikaji ditanya jam dapat menjawab yaitu jam 9,
hari juga dapat menjawab hari senin, tanggal tidak tau, tahun
tidak tau Menanyakan peristiwa : menyapu, ternyata pasien
tidak bekerja/ menyapu.
A: masalah belum teratasi.
P : intervensi di lanjutkan
Dx2 : Hambatan komunikasi verbal
S: mengatakan malas untuk berbicara, hanya ingin tidur.
O:Ny. F.P terlihat tidak ingin unttuk bicara, hanya diam,
kadang berbicara tapi berbicar untuk membahas yang disenangi
Ny F.P, tidak ada kontak mata, tampak menolak kehadiran
perawat.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan.

2 29 Maret 2021 Dx1 : Kerusakan memori

S: pasien mengatakan hari senin, tanggal tidak tau, jam 09.00,
tahun tidak tau, nama lupa, menyebutkan nama desa, lupa nama
tetangga, mengatakan kegiatan pagi menyapu.
O: pada saat dikaji ditanya jam dapat menjawab yaitu jam 9,
hari juga dapat menjawab hari senin, tanggal tidak tau, tahun
tidak tau Menanyakan peristiwa : menyapu, ternyata pasien
tidak bekerja/ menyapu.
A: masalah belum teratasi.
P : intervensi di lanjutkan

Dx2 : Hambatan komunikasi verbal

S: mengatakan malas untuk berbicara, hanya ingin tidur.
O:Ny. F.P terlihat tidak ingin unttuk bicara, hanya diam,
kadang berbicara tapi berbicar untuk membahas yang disenangi
Ny F.P, tidak ada kontak mata, tampak menolak kehadiran
perawat.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan.
3 30 Maret 2021 Dx1 : Kerusakan memori
S: pasien mengatakan hari senin, tanggal tidak tau, jam 09.00,
tahun tidak tau, nama lupa, menyebutkan nama desa, lupa nama
tetangga, mengatakan kegiatan pagi menyapu.
O: pada saat dikaji ditanya jam dapat menjawab yaitu jam 9,
hari juga dapat menjawab hari senin, tanggal tidak tau, tahun
tidak tau Menanyakan peristiwa : menyapu, ternyata pasien
tidak bekerja/ menyapu.
A: masalah belum teratasi.
P : intervensi di lanjutkan
Dx2 : Hambatan komunikasi verbal
S: mengatakan malas untuk berbicara, hanya ingin tidur.
O:Ny. F.P terlihat tidak ingin unttuk bicara, hanya diam,
kadang berbicara tapi berbicar untuk membahas yang disenangi
Ny F.P, tidak ada kontak mata, tampak menolak kehadiran
perawat.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan.