Anamnesa Riwayat Kesehatan

Nilai
NO. Langkah/Tugas
1 2 3
1 Menyiapkan alat yang diperlukan
a. Format pengkajian bayi.
b. Bollpoint.
2 Menanyakan identitas bayi meliputi :
a. Siapa nama bayi.
b. Berapa tanggal lahir.
c. Tuliskan tanggal pemeriksaan.
3 Menanyakan identitas orang tua, meliputi :
a. Siapa nama ibu/ayah.
b. Berapa umur ibu/ayah.
c. Apakah pendidikan terakhir ibu/ayah.
d. Apakah pekerjaan ibu/ayah.
e. Dimana alamat ibu dan suami tinggal serta nomor telepon
yang bisa dihubungi.
4 Menanyakan keluhan/alasan bayi dirawat
5 Mananyakan bagaimana riwayat kesehatan ibu saat
mengandung bayi.
6 Menanyakan bagaimana riwayat persalinan (apakah
melahirkan dengan SC, normal spontan atau dengan bantuan
vaccum ekstraksi) dan bagaimana kesehatan bayi pasca
kelahiran.
7 Menanyakan riwayat tumbuh kembang bayi meliputi:
a. Berat badan bayi.
b. Perkembangan bayi.
c. Kelainan bawaan.
8 Menanyakan riwayat imunisasi bayi, kapan dan apakah jenis
imunisasi.
9 Menanyakan pola kebutuhan bayi:
a. Menanyakan apakah bayi mendapat ASI? kapan? Berapa
kali dalam sehari?
b. Menanyakan pola hygiene bayi, mandi, ganti baju, popok.
c. Menanyakan eliminasi bayi (kapan BAB pertama kali,
berapa kali/hari, apakah warnanya, bau, kapan BAK
pertama kali, berapa kali per hari, warna, bau?
d. Menanyakan pola istirahat/tidur? Berapa lama, apakah ada
gangguan tidur?
 Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir

NO. PROSEDUR GAMBAR

1 Siapkan alat yang diperlukan
a. Phantoom bayi.
b. Bengkok.
c. Stetoscope.
d. Lampu senter.
e. Kapas pada tempatnya.
f. Lampu penghangat.
2 Dekatkan alat dan nyalakan lampu penghangat
3 Cuci tangan 7 langkah
4 Gunakan sarung tangan bersih
5 Tidurkan bayi telentang dan jaga kehangatannya
6 Periksa kepala:
a. Bentuk kepala simetris/asimetris.
b. Adanya caput succedaneum.
c. Adanya cephal haematoom.
d. Tanda Moulding.
7 Periksa mata:
a. Bentuk mata.
b. Katarak congenital.
c. Strabismus.
d. Perdarahan konjungtiva.
e. Pus (tanda gonoblenorrhoe).
8 Pemeriksaan hidung:
a. Pemeriksaan cuping hidung.
b. Epikantus.
c. Septumnasi.
9 Pemeriksaan mulut:
a. Inspeksi simetris atau tidak.
b. Inspeksi adanya labiopalatoskizis.
10 Pemeriksaan telinga:
a. Inspeksi bentuk telinga.
b. Posisi telinga dengan menarik garis khayal dari bagian luar
sudut mata secara horizontal ke arah ujung atas daun
telinga.
11 Pemeriksaan leher:
Lakukan palpasi pada leher dengan menggerakkan jari ke
sekeliling leher.
12 Pemeriksaan klavikula:
Dengan jari telunjuk, raba seluruh klavikula untuk memastikan
adranya fraktur.
NO. PROSEDUR GAMBAR
13 Pemeriksaan tangan:
a. Periksa kedua tangan dan bandingkan
b. Periksa adanya sindaktili dan polidaktili
14 Pemeriksaan dada :
a. Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernapas
b. Lihat adanya retraksi interkostal
c. Inspeksi putting susu dan areola, transparan atau tidak
15 Pemeriksaan abdomen:
a. Hernia umbilicalis
b. Perdarahan tali pusat
16 Pemeriksaan genetalia:
Bayi Laki-laki:
a. Ukur panjang penis (± 3 cm)
b. Pastikan adanya lubang uretra
c. Periksa adanya tanda fimosis
d. Palpasi skrotum, apakah testis sudah masuk dalam skrotum
e. Bayi perempuan:
f. Periksa vulva dengan cara membuka labia secara perlahan
untuk memastikan adanya orifisium uretra dan lubang
vagina.
17 Pemeriksaan tungkai:
a. Periksa kesimetrisan
b. Periksa panjang kedua tungkai dengan cara meluruskan
kemudian membandingkan.
c. Periksa adanya fraktur dengan melakukan tes ortolani :
1) Buka pakaian bayi
2) Periksa panggul dengan cara memegang masing-masing
kaki, letakkan ibu jari pada bagian dalam femur, sedang
jari tangan dan telunjuk diatas trokanter mayor.
3) Tekuk lutut 90 derajat dan abduksikan kedua tungkai
secara perlahan (ada tanda “klek” pada femur yang
mengalami dislokasi asetabulum)
18 Pemeriksaan spinal :
a. Telungkupkan bayi, cari tanda abnormalitas, seperti spina
bifida
b. Pastikan adanya sfingter ani
19 Periksa kulit :
Warna kulit, adanya ruam dan bercak lahir dan memar
20 Periksa reflex primitive bayi baru lahir :
a. Refleks moro
b. Refleks rooting
c. Refleks sucking dan swallowing
NO. PROSEDUR GAMBAR
d. Refleks Babinski
e. Refleks palmar
f. Refleks plantar Graff
21 Bereskan alat
22 Cuci tangan
23 Dokumentasi hasil pemeriksaan
 CONTOH FORMAT PENGKAJIAN
BAYI BARU LAHIR
DATA SUBJEKTIF (S)
A. IDENTITAS BAYI
I. Nama :
Tanggal lahir :
Jam :
Jenis kelamin :
Berat badan :
Panjang badan :
Lingkar kepala :
Lingkar dada :

II. Nama ibu :

Umur :
Alamat :

B. RIWAYAT KEHAMILAN
Keadaan kesehatan ibu selama hamil:
Kunjungan selama hamil:
Pengobatan yang sedang dijalani:
Diet yang dilakukan:
Infeksi yang diderita:
Penyakit lair yang diderita:
Apakah pernah dilakukan foto ronsen selama hamil?
Apakah ada tanda-tanda preeklampsia/eklamsia?
Tempat pemeriksaan kehamilan:
Apakah mengalami ketergantungan obat?
Imunisasi yang diberikan:

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG GPA

1. Lama (usia kehamilan)
Kala I : jam menit
Kala II : jam menit

Lamanya jam menit

 2. Keadaan air ketuban :
3. Waktu pecahnya air ketuban :
4. Persalinan : Spontan/Induksi/Tindakan
5. Lilitan tali pusat : Ada/Tidak
6. Ditolong oleh :

DATA OBJEKTIF (O)

Keadaan fisik bayi saat lahir
1. Skor Apgar

NILAI
YANG DINILAI
0 1 2 1 5
Frekuensi jantung
Usaha napas
Tonus otot
Warna kulit
Reaksi terhadap
rangsangan

Pada menit pertama beri tanda :

Pada menit kelima beri tanda :

2. Kepala
a. Ubun-ubun besar :
b. Ubun-ubun kecil :
c. Bentuk kepala :
d. Kaput suksedaneum :
e. Sefalo hematoma :
f. Sutura sagitalis :
g. Luka :

3. Mata
a. Simetris ka/ki :
b. Bentuk mata :
c. Kotoran mata :
d. Strabismus :
e. Pupil mata jernih : Ya/Tidak
f. Sklera mata : Putih/Pucat/Merah
g. Bulu mata : Ada/Tidak
4. Hidung
a. Lubang hidung :
b. Cuping hidung simetri :
c. Gerakan normal :
d. Silia :

5. Mulut dan dagu

a. Simetris : Ya/Tidak
b. Saliva : Ada/Tidak
c. Palatum : Normal/Tidak
d. Lidah bintik putih : Ada/Tidak
e. Gusi : Merah/Putih/Bening
f. Refleksi menghiap : Ada/Tidak

6. Telinga
a. Simetris Ka/Ki : Ya/Tidak
b. Lekuk telinga : Ada/Tidak
c. Daun telinga : Ada/Tidak
d. Ada cairan yang keluar : Ya/Tidak
e. Cairan : Darah/Pus/Bening
f. Tinggi telinga bagian ujung : Ya/Tidak
atas sejarjar dengan mata
agak turun

7. Leher
Pendek/panjang

8. Dada
a. Frekuensi napas : Normal/Tidak
b. Suara napas : Bersih/Berbunyi
c. Tonjolan dada : Besar/Kecil
d. Gerakan dada simetris : Ya/Tidak
e. Denyut Jantung Anak : Lambat/Cepat
f. Murmur : Ada/Tidak
g. Tulang rusuk terlihat : Infeksi/Tidak

9. Perut
a. Bentuk : Bulat/Penuh/Cekung/Lembek/Keras
b. Pembesaran ginjal : Ya/Tidak
c. Pembesaran hati : Ya/Tidak
 d. Bising usus : Ada/Tidak
e. Tali pusat : Infeksi/Tidak

10. Punggung, panggul, Bokong

a. Tonjolan punggung : Ada/Tidak
b. Sikap bungkuk : Ya/Tidak
c. Lipatan bokong simetris : Ya/Tidak
d. Warna kulit bokong : Merah/Biru/Pucat
e. Anus : Ada/Tidak
f. BAB : Ya/Tidak
Kapan
Warna

11. Genitalia
I. Laki-laki
Ujung penis : Terbuka/Tertutup
Letaknya : Tengah/Pinggir
Lubang penis : Di atas/ Di bawah
Skrotum : Ya/Tidak
Ruga : Ya/Tidak
BAK : Ya/Tidak
Kapan
Warna

II. Wanita
Klitoris : Ada/Tidak
Ada mukus/sekret : Ya/Tidak
dan Vagina
Labia mayora menutupi : Dara/Lendir
Labila minora : Ya/Tidak
BAK : Ya/Tidak
Kapan
Warna

12. Tangan
a. Pergerakan : Baik/Kaku/Lemah
b. Jari tangan Kanan/Kiri lengkap : Ya/Tidak
c. Refleks menggenggam : Ya/Tidak

13. Kaki
a. Pergerakannya : Baik/Kaku/Lemah
b. Refleks menggenggam : Ada/Tidak
 c. Refleks babinski : Ada/Tidak
d. Jari kaki Ka/Ki Lengkap : Ya/Tidak

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

PEMERIKSAAN FOTO RONSEN :

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN :

ANALISIS / INTERPRETASI DATA (A)

Diagnosis/masalah/Kebutuhan

NO. DIAGNOSIS DASAR

1.
2.
3.
4.
Dst.

Identifikasi Faktor Risiko,Prioritas dan Prognosis

No. Risiko
Prioritas Prognosis
Faktor
1.
2.
3.

PERENCANAAN (P)
Perencanaan berdasarkan pada interpretasi data dan masalah/kebutuhan yang
diantisipasi. Perencanaan disusun untuk setiap permasalahan sesuai kebutuhan serta tindakan
yang spesifik.

Perencanaan/Intervensi

No. Diagnosis/Masalah/Kebutuhan Perencanaan

1.
2.
3.