KEPERAWATAN GERONTIK

Dosen Pengampuh: Merlis Simon, S.Kep., Ns., M.Kes.

Tugas individu
Nama : Galih Rimba Pratapa

Nim : 2016 02 033A

 FORMAT PENGKAJIAN FISIK PADA KLIEN GERONTIK DENGAN GANGGUAN
ALAM PERASAAN (DEPRESI)

Pengkajian

1. Identitas Klien
Nama : Ny.N
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Modan
Status Mental : klien tampak lusuh,apatis,sedih,putus
asa,cemas,tidak mampu berkonsentrasi,menarik diri.
Tanggal Pengkajian :01-06-2021

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.C
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu Rumah Tangga
Alamat : Modan
Hubungan dengan klien : anak klien

3. Status Kesehatan Saat ini : gangguan selerah makan,insomnia,ansietas

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang : gangguan alam perasaan (depresi)
b. Kesehatan dahulu :-
c. Kesehatan keluarga :-
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
1). Tingkat Kesadaran : apatis
2). GCS : E4V4M5
3). TTV : Tekanan Darah : 140/80
Nadi :100x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 37,5
4). Berat Badan :bb sehat=80kg ,bb sakit 77kg
5). Tinggi Badan :165cm
6). Bagaimana postur tulang belakang lansia : membungkuk

Head to Toe
1. Kepala
- Kebersihan : Kotor
- Kerontokan rambut : -
- Keluhan : tidak ada keluhan

2. Mata
- Konjungtiva : Anemis
- Sklera : Tidak Ihkterik
- Strabismus :-
- Penglihatan : Tidak Kabur
- Peradangan :-
- Katarak :-
- Penggunaan kacamata : -
- Keluhan :-

3. Hidung
- Bentuk : Simetris
- Peradangan :-
- Penciuman : Tidak terganggu
- Keluhan :-

- Mulut, Tenggorokan, dan Teliga

- Kebersihan : terlihat kotor
- Mukosa : Kering
- Peradangan / Stomatitis: -
- Gigi : Ompong
- Radang gusi :-
- Kesulitan mengunyah : Ya
- Kesulitan menelan : Tidak
- Kebersihan : gigi tampak kotor
- Peradangan :-
- Pendengaran : Terganggu
Jika terganggu, Jelaskan : klien tidak merespon pembicaraan
- Keluhan lain :-

4. Leher
- Pembesaran kelenjar thyroid :-
- Tekanan vena jugularis :-
- Kaku kuduk :-
- Keluhan :-

5. Dada
- Bentuk dada : Normal chest
- Retraksi :-
- Suara napas :-
- Wheezing :-
- Ronchi :-
- Suara jantung tambahan: -
- Ictus cordis : ICS ……..…
- Keluhan :-

6. Abdomen
- Bentuk : skafoid
- Nyeri Tekan :-
- Kembung :-
- Supel :-
- Bising usus : Ya , Frekuensi : 20 kali/menit
- Massa :-
- Keluhan :-

7. Genetalia
- Kebersihan :-
- Haemoroid :-
- Hernia :-
- Keluhan :-
Jika Ya, Jelaskan : …………

8. Ekstremitas
- Kekuatan otot ( skala 1-5 ) :4
Kekuatan otot :
1 : Lumpuh
2 : Ada kontraksi
3 : Melawan grafitasi dengan sokongan
4 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
5 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
6 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh

- Rentang gerak : Terbatas

- Deformitas :-
- Tremor :-
- Edema :-
- Penggunaan alat bantu : Ya , jenis : tongkat bantu jalan……..
- Nyeri persendian : Ya
- Paralysis :-

- Refleks :
 Kanan dan atau kiri
 Biceps :kiri dan kanan
 Triceps :kiri dan kanan
 Patellar : kiri
 Achiles : kiri

9. Integumen
- Kebersihan : kurang baik
- Warna : Pucat
- Kelembaban : Kering
- Lesi / luka :-
- Perubahan tekstur :-
- Gangguan pada kulit :-
 b. Pengkajian Psikososial dan spiritual
1. Psikososial :
Klien tidak mau bersosialisasi atau menarik diri,klien tampak cemas putus
asa dan murung

2. Emosional
Pertanyaan tahap I
 Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Keluarga klien mengatakan klien susah tidur
 Apakah klien sering merasa gelisah ?
Keluarga klien mengatakan klien sering merasa gelisah
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Keluarga klien mengatakan klien sering murung dan menarik diri
 Apakah klien sering was-was atau khawatir ?
Keluarga klien mengatakan klien sering kwawatir

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1

jawaban “Ya”
Pertanyaan Tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Jawab: lebih dari 1 kali dalam sebulan
 Ada masalah atau banyak pikiran ?
Jawab :keluarga klien mengatakan klien sering pikiran tentang
kematian suaminya
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain
jawab:keluarga klien mengatakan tidak ada
 Menggunakan obat tidur/penenangnatas anjuran dokter ?
Jawab: keluarga klien mengatakan tidak ada
 Cenderung mengurung diri ?
Jawab: keluarga klien mengatakan klien sering mengurung diri

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”

Masalah emosional positif (+)
 3. Spiritual
Agama: Islam
Kegiatan agama : klien tidak mengikuti kegiatan agama
Konsep kematian menurut klien : klien mengatakan kematian adalah
jalan terakhir dari hidupnya
Harapan klien : klien ingin bersama suaminya yg telah
meninggal

c. Pengkajian fungsional :
1. Katz Indeks

Termasuk/kategori yang manakah klien ?

 Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain

2. Barthel Indeks

No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi :1/2 porsi
Jumlah : 1x/hari
Jenis : bubur
2. Minum 5 10 Frekuensi : 5 gelas
Jumlah : 800 ml
Jenis : air putih

3. Berpindah dari kursi roda ke tempat 5 10 Melakukannya sendiri

tidur, atau sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, menyisir 5 10 Frekuensi : 1x/hari
rambut dan gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 Dibantu
pakaian, menyeka tubuh atau
menyiram
6. Mandi 5 10 Frekuensi : 2 hari 1x
7. Jalan dipermukaan datar 5 10 sendiri
8. Naik turun tangga 5 10 dibantu
9. Mengenakan pakaian 5 10 dibantu
10. Kontrol bawel 5 10 dibantu
11. Kontrol Bladder 5 10 Dilakukan sendiri
12. Olah raga dan latihan 5 10 -
13. Rekreasi dan pemanfaatan waktu 5 10 Jenis : -
luang

Total Score : 85
Keterangan :
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

3. Pengkajian posisi dan keseimbangan ( Sullivan Indeks Katz )

NO Tes Koordinasi Keterangan Nilai

1 Berdiri dengan postur normal ya 4
2 Berdiri dengan postur normal tidak 3
menutup mata
3 Berdiri dengan kaki rapat tidak 2
4 Berdiri dengan satu kaki tidak 1
5 Berdiri fleksi trunk dan berdiri ke ya 3
posisi netral
6 Berdiri lateral dan fleksi trunk tidak 1
7 Berjalan tempatkan tumit salah satu ya 4
kaki di depan jari kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus ya 4
9 Berjalan mengikuti tanda gambar ya 4
pada lantai
10 Berjalan menyamping ya 3
11 Berjalan mundur ya 2
12 Berjalan mengikuti lingkaran tidak 1
13 Berjalan pada tumit tidak 1
14 Berjalan dengan ujung kaki tidak 1
Keterangan : mampu melakukan dengan sedikit bantuan

4 : Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap

3 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan
2 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal
1 : Tidak mampu melakukan aktivitas
 Nilai :
42 – 54 : Mampu melakukan aktivitas
28 – 41 : Mampu melakukan sedikit bantuan
14 – 27 : Mampu melakukan bantuan maksimal
14 : Tidak mampu melakukan

d. Pengkajian status Kognitif / Afektif

1. Short Portable Mental Status Questionnaire ( SPMSQ )

Benar Salah No. Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Dimana alamat anda ?
 5 Berapa umur anda ?
 6 Kapan anda Lahir ?
 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
 9 Sebutkan nama Ibu?
 Kurangi 3 dari 20 terus menerus secara menirin/ anaka
10
pertama ?

Total Score : B=2 , S=8

Interpretasi hasil :
a. salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

2. Mini-Mental State Eam ( MMSE )

 Aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (mini
mental status exam)
- Orientasi
- Registrasi
- Perhatian
- Kalkulasi
- Mengingat kembali
- Bahasa

Nilai
No. Aspek kognitif Nilai Klien Kriteria
Maks
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari
- Bulan

2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita

berada ?
- Negara
- Provinsi
- Kabupaten
- Kota
- Desa/Alamat
Registrasi 3 2 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek
tadi (untuk disebutkan) :
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
3 Perhatian dan 5 2 Minta klien untuk berhitung
kalkulasi mulai dari angka 100
 kemudian dikurangi 7 sampai
5 kali/tingkat
1. 100,93,...,…,…

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengingat

ketiga obyek pada no 2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
5 Bahasa 9 5 Menanyakan kepada klien
tentang benda (sambil
menunjukkan benda tersebut)
1. Jendela
2. Jam dinding
3. …
Minta klien untuk mengulang
kata berikut : “tanpa, jika,
dan, atau, tetapi” bila benar,
nilai satu point

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
“ambil kertas ditangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai “
1. Ambil kertas
2. Lipat dua
3. Taruh dilantai

Perintahkan klien untuk hal

berikut :
(Bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
 Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
 menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar

Skor : 9

24 – 30 : Normal

17 – 23 : Probable gangguan kognitif

0 – 16 : Definitif gangguan kognitif

ANALISIS DATA

N Etiologi/penyeba Masalah
DATA
O b
1. Data Subyektif : depresi Gangguan pola tidur
Anak Ny.N mengatakan Ny.N
susah tidur

Data Obyektif :
Klien tampak letih,Lelah,dan
sulit berkonsentrasi
2 Data Subyektif: depresi Ketidakseimbangan
Ny.N mengatakan tidak ada nutrisi kurang dari
selerah makan kebutuhan tubuh

Data Obyektif :Ny.N tampak

tidak mengahabiskan
makanannya,ada sisa
makanan di piring klien
3 Data Subyektif : depresi Ansietas
Data Obyektif :

DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)

 1. Gangguan pola tidur
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Ansietas

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONA

. KEPERAWATAN L
1. Gangguan -Rest:extent and pattern Sleep enhacement
pola tidur -Sleep: extent and pattern 1/. jelaskan pentingnya 1/..agar klien
tidur yang adekuat termotivasi
Tujuan : 2/.Fasilitas untuk untuk tidur
Setelah dilakukan tindakan mempertahankan aktivitas 2/. agar
keperawatan diharapkan sebelum tidur (mendengar pikiran
pencapaian kebutuhan musik). tenang dan
istirahat dan tidur dapat 3/.ciptakan lingkungan dapat tidur
yang nyaman dengan
terpenuhi.
4/.instruksikan untuk nyenyak
Kriteria hasil :
memonitor tidur klien 3/.agar klien
-Jumlah jam tidur dalam
5/.monitor waktu makan merasa
batas normal
dan minum dengan waktu nyaman saat
-Pola tidur dan kualitas
tidur tidur
dalam batas normal
6/.kolaborasi pemberian 4/.agar klien
-Perasaan segar sesudah
obat tidur dapat
tidur
mengontrol
-Mampu menidentifikasi hal-
waktu
hal yang meningkatkan tidur
tidurnya
sesuai batas
normal
5/.agar klien
mudah
mengingat
waktu tidur
6/.agar klien
tidur dengan
mudah
2. Ketidakseimban -Nutrional status:food and Nutrition management
gan nutrisi fluid 1/.kaji adanya alergi 1/.menguran
kurang dari -Nutritional status:nutrient makanan gi resiko
kebutuhan intake weight control 2/.kolaborasi dengan ahli alergi
tubuh gizi untuk menentukan makanan
jumlah kalori dan nutrisi 2/.agar
Tujuan: Setelah dilakukan yang dibutuhkan klien kebutuhan
tindakan keperawatan 3/.anjurkan klien untuk nutrisi dan
diharapkan pencapaian meningkatkan intake Fe kalori klien
kebutuhan nutrisi terpenuhi terpenuhi
Kriteria hasil: 3/.untuk
-adanya peningkatan berat mencegah
badan resiko
-berat badan ideal sesuai anemia
tinggi badan akibat
-mampu mengidentifikasi kekurangan
kebutuhan nutrisi
 -tidak ada tanda malnutrisi nutrisi
-tidak terjadi penurunan berat 4/.anjurkan klien untuk
badan meningkatkan protein dan 4/.agar
vitamin c kebutuhan
nutrisi klien
5/.berikan substansi gula terpenuhi
5/.agar
kebutuhan
energi klien
6/.yakinkan diet yang terprnuhi
dimakan mengandung 6/.mencegah
tinggi serat konstipasi
7/.berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi 7/.agar klien
dapat
menyesuaik
an makan
sesuai
kebutuhan
8/.kolaborasi pemberian nutrisi
obat napsu makan 8/.agar
mengembali
kan napsu
makan klien
3. Ansietas -Anxiety self control Anxiety
-Anxiety level reduction(penurunan
-coping kecemasan) 1/.agar
1/.gunakan pendekatan tercipta trust
Tujuan: Setelah dilakukan
yang menenangkan antara klien
tindakan keperawatan
diharapkan klien tidak dan perawat
2/.nyatakan dengan jelas 2/.agar klien
menunjukan tanda-tanda harapan terhadap pelaku mau
ansietas klien membuka
Kriteria hasil: diri
-klien mampu 3/.jelaskan semua 3/.agar kita
mengidentifikasi dan prosedur dan apa yang dapat
mengungkapkan gejala dirasakan selama mengetahui
cemas prosedur apakah klien
-mengidentifikasi,mengung nyaman
Kapkan dan menunjukan dengan
tehnik untuk mengontrol semua
cemas prosedur
-Vital sign dalam batas
normal 4/.agar lebih
-postur tubuh,ekspresi 4/.pahami prespektif mudah
wajah,bajasa tubuh dan pasien tehadap situasi menanggapi
tingkat aktivitas menunjukkan stress masalah
berkurangnya kecemasan stress klien
5/.agar klien
5/.temani klien untuk merasa
memberikan keamanan aman dan
dan mengurangi takut tidak takut
6/.agar
6/.lakukan back/nuck rub pikiran klien
lebih rileks
 7/.dengarkan dengan 7/.agar klien
penuh perhatian merasa
nyaman
untuk
mencerita
kan
masalahnya
8/.identifikasi tingkat 8/.agar kita
kecemasan klien dapat
mengetahui
tingkat
kecemasan
klien
9/.bantu klien mengenal 9/.agar klien
situasi yang menimbulkan dapat
kecemasan mengontrol
kecemasan
10/.dorong klien untuk 10/.agar kita
mengungkapkan lebih mudah
perasaan,ketakutan,perse mengidentifi
psi kasi tingkat
kecemasan
klien
11/.instruksikan klien 11/.agar
menggunakan teknik klien lebih
relaksasi tenang
menghadapi
kecemasan
dan
ketakutan
12/.berikan obat untuk 13/.agar
mengurangi kecemasan mengurangi
kecemasan
klien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF

TANGGA DIAGNOSA INTERVENSI EVALUASI PARA

L KEPERAWATAN SUMATIF F
01-06 1/.gangguan pola 1/.men jelaskan pentingnya
2021 tidur tidur yang adekuat S :klien
2/.memfasilitas untuk mengatakan
mempertahankan aktivitas bahwa klien
sebelum tidur (mendengar sudah bisa
musik). tidur dengan
3/.menciptakan lingkungan nyenyak dan
yang nyaman merasa lebih
4/.instruksikan untuk baik
memonitor tidur klien
5/.memonitor waktu makan O:klien
dan minum dengan waktu tampak lebih
tidur segar dan
6/.mengkolaborasi tampak
pemberian obat tidur merasa puas
dengan
tidurnya

A:masalah
teratasi

P :intervensi
dihentikan

02-06- 2/.Ketidakseimbanga 1/.menkaji adanya alergi S:klien

n nutrisi kurang dari makanan mengatakan
2021 2/.mengkolaborasi dengan
kebutuhan tubuh klien merasa
ahli gizi untuk menentukan lebih berenegi
jumlah kalori dan nutrisi dan napsu
yang dibutuhkan klien makannya
3/.menganjurkan klien untuk kembali
meningkatkan intake Fe
4/.menganjurkan klien untuk
meningkatkan protein dan O: klien
vitamin c menghabiska
5/.memberikan substansi n makanan
gula dengan porsi
6/.meyakinkan diet yang lebih
dimakan mengandung tinggi
serat A: masalah
7/mem.berikan informasi teratasi
tentang kebutuhan nutrisi
8/.mengkolaborasikan P: intervensi
pemberian obat napsu dihentikan
makan

S: klien
03-06- 3/.ansietas mengatakan
1/.menggunakan sudah bisa
2021 pendekatan yang mengenal
menenangkan gejala-gejala
cemas dan
2/.menyatakan dengan jelas dapat
harapan terhadap pelaku mengontrol
klien rasa
3/.menjelaskan semua cemasnya
prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur O: klien
4/.memahami prespektif tampak lebih
pasien tehadap situasi tenang dan
stress santai,klien
5/.menemani klien untuk juga sudah
memberikan keamanan dan mulai terbuka
mengurangi takut dengan
keluarga
6/.melakukan back/nuck rub
A: Masalah
7/.mendengarkan dengan teratasi
penuh perhatian

8/mengidentifikasi tingkat P: intervensi

kecemasan klien dihentikan

9/.membantu klien
mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan

10/.mendorong klien untuk

mengungkapkan
perasaan,ketakutan,perseps
i

11/.menginstruksikan klien
menggunakan teknik
relaksasi

12/.memberikan obat untuk

mengurangi kecemasan