FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Eka Mei Dianita

NIM : 192311101023
Tempat Pengkajian : Ruang Gardena
Tanggal : 11 November 2019

I. Identitas Klien
Nama : Ny T No. RM : 231xxx
Tanggal lahir : 08 Febuari 1970 Pekerjaan : Buruh tani
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Nikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 8 November 2019
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 11 November 2019
Alamat : Ledokombo Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Tumor otak
2. Keluhan Utama:
Nyeri kepala
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien telah lama mengalami nyeri kepala yang berat dari tahun 2012, sakit kepala yang
dirasakan terasa merah panas kaku dari kepala, leher hingga bahu. Sehingga munculnya
adanya benjolan di kepala sebelah kanan. Dari tahun 2012 jika sakit kepala pasien hanya
minum obat di warung terdekat. Belaiu takut jika memeriksakan diri ke rumah sakit. Pada
bulan Juli tahun 2017 beliau periksa di RSD dr Soebandi melalui Poli bedah saraf dan
mendapatkan jadwal eksisi tumor serebral pada tanggal 13 November 2019. Pasien telah
dilakukan eksisi pagi hari pada rabu 13 November 2019. Setelah dilakukan eksisi pasien
merasa nyeri kepala dengan skala 6.
P : setelah dilakukan post op eksisi tumor serebral
Q : Rasanya seperti tertusuk-tusuk
R : dikepala
S : skala 6
T : nyeri dirasakan mendaak.
Setelah dilakukan eksisi pasien tidak mengalami efek samping seperti mual muntah.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

FKEP UNEJ 2019 1

 a. Penyakit yang pernah dialami:
pasien mengatakan sekitar tahun 2012 pasien sering merasa pusing yang tidak terkontrol.
Sakit itu menjalar ke leher sampai bahu dengan rasa panas dan kaku. Pasien takut untuk
memeriksakan ke rumah sakit.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat-obatab, plester, cuaca dan lain-
lain.
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak tahu mengenai imunisasi pasien. Sepengetahuan pasien jaman
dulu belum ada imunisasi.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan kebiasaan sehari-hari pasien sering konsumsi makanan bersantan,
ikan-ikan laut seperti (udang, cumi-cumi dan ikan).
e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien mengatakan jika sakit kepala, sering mengonsumsi obat yang dijual di warung
seperti mixsagrip, dll.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan riwayat penyakit keluarga ada yang memiliki penyakit DM yaitu mertua.
Namun dari anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit seperti pasien. Selain itu
keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti TB dan HIV.
Genogram:
Keterangan :
: Tinggal serumah : Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal : Menikah
// : Cerai
: Pasien
: Anak kandung
: Anak kembar : Anak angkat
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan itu penting dan mahal. Maka dari itu pasien menjaga pola
makan dan sering beraktifitas seperti biasa, pergi kesawah dan sering berkegiatan. Seingga
rasa sakit atau nyeri kepala tidak dirasakan.
Interpretasi :
Pasien mengganggap kesehatan itu penting
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
1. TB sebelum sakit : 155 cm
2. BB sebelum sakit : 45 kg
3. IMT sebelum sakit 18,75
Interpretasi :
IMT normal 18,5-22,9
Kebutuhan kalori wanita 2000 kkal

Biomedical sign :

FKEP UNEJ 2019 2

  Hemoglobin : 13,1 gr/dl
 Leokosit : 6,20/L
 Hematokrit : 40,3 %
 Trombosit : 4100/L
Interpretasi :
Hasil interpretasi biomedical sign pasien dalam batas normal

Clinical Sign :
Pasien tampak lemas, GCS: 456, CRT : < 3 detik
Interpretasi :
Clinical sign pasien dalam kondisi baik

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Asupan makan 24 jam 3 kali sehari 3 kali makan
Frekuensi makan Porsi habis Setengah makan
Riwayat diit Tidak terkaji Tidak terkaji
Pembatasan makanan Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan makan Makan dengan nasi, sayur, Makan dengan bubur halus,
dan lauk, makan sayur, lauk, makan dengan
menggunakan tangan. sendok
Interpretasi :
Pola makan pasien baik, Tidak mengalami gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 6 kali sehari Up siang : 500 Up pagi : 500
Jumlah + 1200 cc + 1500 cc
Warna Kuning Kuning keruh
Bau Khas urine Khas urine
Karakter Cair Cair
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Kemandirian Mandiri mandiri
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
Urin output pasien tidak mengalami gangguan

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 2 kali sehari 1-2 kali sehari
Jumlah + 400 cc + 300 cc
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Bau Khas feses Khas feses
Karakter Lunak lunak
Alat bantu Tidak ada Pasien belum BAB
Kemandirian Mandiri Pasien belum BAB
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -

FKEP UNEJ 2019 3

 Interpretasi:
Pola eliminasi pasien tidak terjadi gangguan

Balance cairan:
Input:
1. Makanan = 1000 cc
2. Infus PZ = 2000 cc
3. AM 5X65 = 325 cc

Output:
1. Urin = 1500 cc
2. IWL15X65 = 975

Interpretasi:
Balance cairan= Input – Output
= 3.325-2475
= + 850
Pasien tidak mengalami edema

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM v
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Status Skor ADL : 21 skor
Status Oksigenasi :
Nafas spontan, tidak terpasang oksigenasi
Fungsi kardiovaskuler :
TD: 120/80
N: 76X/mnit
RR: 24 x/mnt
S: 36,7 C

Terapi oksigen :
Tidak mendapatkan terapi oksigenasi
Interpretasi :
Nafas spontan

FKEP UNEJ 2019 4

 5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 8 jam/hari 3-4 jam
Gangguan tidur Tidak mengalami gangguan Mengalami tidak tidur jika
tidur malam hari
Keadaan bangun Klien bangun dengan sendirinya Klien bangun dengan
tidur sendirinya
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
Interpretasi : Klien mengalami gangguan pola tidur pada malam hari

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien mengetahui layanan kesehatan dalam mengatasi masalah kesehatannya dan
mampu menjawab pertanyaan terkait kondisi kesehatannya dengan baik sehingga pola
kognitif dan memori pasien masih baik.

Fungsi dan keadaan indera :

Panca indera pasien berfungsi dengan baik, pasien tampak dapat menatap lawan bicara,
saat injeksi obat melalui IV tampak pasien merasa tidak nyaman dengan respon
pergerakan kecil di telapak tangan, serta pasien mampu mendengar dan menjawab setiap
pertanyaan yang diberikan.
Interpretasi :
Pola kognitif dan perseptual pasien normal

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Ny T mengatakan nyeri kepala karena eksisi post op tumor serebral
Ideal diri :
Ny T mengatakan ingin kembali sehat, dapat beraktivitas kembali, dan dapat berkumpul
bersama keluarga dirumah.
Harga diri :
Pasien tidak merasa malu dengan kondirinya sekarang
Peran Diri :
Pasien mengatakan mengatakan akibat penyakit ini, peran dirinya sebagai orang tua sudah
berkurang.

Identitas Diri :
Pasien mengatakn bahwa ia merupakan seorang istri dan mempunyai 2 anak dan 1 cucu
perempuan

8. Pola seksualitas & reproduksi

FKEP UNEJ 2019 5

 Pola seksualitas
Pasien memiliki 2 anak yaitu 1 perempuan dan 1 laki-laki
Fungsi reproduksi
Pola seksualitas dan reproduksi tidak mengalami gangguan.

9. Pola peran & hubungan

Sebelum sakit Saat sakit
Tn. K memiliki hubungan yang Anak dan istri dari Tn. K bergantian
baik dengan istri dan anak menjaga selama di rumah sakit.

Interpretasi : pola peran dan hubungan pasien dengan keluarga saat sakit tidak mengalami
gangguan

10. Pola manajemen koping-stress

Sebelum sakit Saat sakit
Tn. K selalu berdoa kepada Selama sakit Tn. K selalu merasa
Allah agar selalu diberikan cemas dengan kondisinya
nikmat kesehatan. Pasien takut
untu memeriksakan ke layanan
kesehatan

Interpretasi :
Pola manajemen koping-stress saat sakit mengalami gangguan.

11. Sistem nilai & keyakinan

Sebelum sakit Saat sakit
Tn. K melakukan sholat Tn. K percaya bahwa penyakit yang
berjamaah di musholla dialami saat ini merupakan ujian bagi
rumahnya dirinya dan keluarganya.
Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan sangat baik.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
- Pasien dengan status kesadaran penuh (compos mentis). GCS 15 (E4)(M6)(V5)
- TB sebelum sakit : 155 cm
- BB sebelum sakit : 45 kg
- CRT <2 detik
- Turgor kulit baik

Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/90 mm/Hg
- Nadi : 76 x/mnt
- RR : 24 x/mnt

FKEP UNEJ 2019 6

 - Suhu : 36,7 0C

Interpretasi :
Tanda-tanda vital dalam batas normal

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi: ada perban pasca eksisi tumor serebral, rambut gundul
Palpasi: ada benjolan, ada nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : mata simetris, klien tidak menggunakan kacamata, dan respon terhadap cahaya.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan teraba adanya benjolan
3. Telinga
Inspeksi: telinga simetris kanan kiri, warna sama dengan kulit yang lain, tidak ada lesi, alat
bantu dengar (-), lubang telinga bersih.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah telinga
4. Hidung
Inspeksi: bentuk simetris kanan kiri, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi,
tidak ada sumbatan.
Palpasi : tidak ada bengkak, tidak ada lesi dan nyeri tekan.
5. Mulut
Inspeksi : warna mukosa mulut pucat dan kering, bibir terlihat kering, tidak ada kelainan
bentuk bibir, tidak ada lesi, tidak ada penggunaan gigi palsu, tidak ada perdarahan/ radang,
bibir simetris kanan kiri.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di sekitar bibir.
6. Leher
Inspeksi: leher simetris, tidak ada lesi, warna sama dengan kulit lain, tidak ada pembesaran
vena jugularis.
Palpasi : tidak teraba pembesaran, tidak ada nyeri tekan.
7. Dada
Jantung
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak adanya ictus cordis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : irama jantung normal S1 dan S2 tunggal

Paru

FKEP UNEJ 2019 7

 Inspeksi : dada simetris kanan kiri, tidak ada pembengkakan/ edema, irama pernafasan klien
teratur.
Palpasi : tidak terkaji
Perkusi : terdapat bunyi hipersonan pada pemeriksaan paru pasien
Auskultasi: paru-paru normal

Payudara dan Ketiak

Inspeksi : payudara simetris kanan kiri. Ketiak simetris kanan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

8. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat abses
Auskultasi : suara bising usus normal yaitu 15x/menit
Palpasi : redup pada seluruh lapang abdomen
Perkusi: tidak ada pembesaran organ

9. Genetalia dan Anus

Inspeksi : tidak terdapat infeksi

10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi : tangan kanan dan kiri simetris terpasang infus di sebelah kanan, warna kulit sama
dengan warna kulit lainkekuatan otot penuh +5 +5
Palpasi: tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas bawah
Inspeksi : kaki kanan dan kiri simetris, warna kulit sama dengan warna kulit lain,
integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh, +5 +5
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada betis sampai telapak kaki. Pasien menghindar ketika
akan disentuh
11. Kulit dan kuku
Inspeksi: keadaan kuku bersih, warna kulit sama dengan warna kulit lain.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kuku kaki

12. Keadaan local

Pasien merasakan nyeri kepala Setelah dilakukan eksisi pasien merasa nyeri kepala dengan
skala 6
P : setelah dilakukan post op eksisi tumor serebral

FKEP UNEJ 2019 8

 Q : Rasanya seperti tertusuk-tusuk
R : dikepala
S : skala 6
T : nyeri dirasakan mendaak.

V. Terapi

1. Infus PZ = 20 tpm
2. Novalgin = 3x1 mg
3. Omeperazole = 2x1 mg
4 . Ceftriaxon = 2x1mg

FKEP UNEJ 2019 9

V. Terapi

No Jenis terapi Farmako dinamik dan farmako Dosis dan Indikasi dan Efek samping Implikasi keperawatan
kinetik rute kontraindikasi
pemberian
1 Infus PZ Natrum Chlorida 0,9% (PZ) 1000 cc/24 Indikasi untuk Timbulnya panas, Monitor cairan
juga dikenal dengan garam jam mengembalikan infeksi pada tempat
dapur atau halit adalah keseimbagan elektrolit penyuntikan,
pada dehidrasi thrombosis vena atau
senyawa kimia dengan rumus
flebitis yang meluas
molekul NaCl. Natrium Kontraindikasi dari tempat
Chlorida tersedia dalam hipernatremia, asidosis, penyuntikan,
berbagi konsentrasi, akan tetapi hipokalemia. ekstravasasi.
yang paling umum digunakan .
adalah NaCl dengan
konsentrasi 0,9%. NaCl dengan
konsentrasi ini sering disebut
juga normal saline atau larutan
fisiologik (PZ) dan sering
digunakan untuk tubuh.
Larutan fisiologik ini aman
digunakan untuk kondisi
apapun karena Natrium clorida
mempunyai Na dan Cl yang
sama seperti plasma sehingga
tidak mempengaruhi sel darah
merah.
2 Novalgin Interaksi obat mungkin terjadi 500 mg Kontraindikasi: Efek samping: Monitor adanya efek
akibat penggunaan Novalgin 1. Ba 1. Tekanan darah samping dan alergi
bersamaan dengan obat lainnya yi kurang dari 3 bulan rendah terhadap obat
2. W 2. Pusing

FKEP UNEJ 2019 10

 baik itu obat resep, non-resep, anita hamil dan 3. Air sei kemerahan
dan juga obat herbal. Terjadinya menyusui 4. Mual
interaksi obat dapat menurunkan 3. Or 5. Sakit perut
kinerja salah satu atau kedua ang memiliki darah 6. Keringat berlebih
obat dan juga bisa meningkatkan rendah
4. Ga
timbulnya gejala efek samping
ngguan perdarahan
5. Po
rfiria hepatik

3 OMZ 20 mg Kontraindikasi: 1. Rendahnya kadar Memonitor adanya efek

Omeprazole dapat menurunkan
kalium dalam darah, samping dan alergi
asam lambung, sehingga bisa
yang menimbulkan terhadap obat.
memengaruhi kerja obat- Omeprazole jika terjadi
gejala berupa kram
obatan yang perlu dicerna reaksi alergi terhadap
otot, detak jantung
dengan bantuan asam lambung, obat. Pada neonatus,
yang tidak normal
seperti pazopanib, rilpivirine, manfaat dan keamanan
(lambat, cepat, atau
dan obat-obatan antijamur. omeprazole tidak
tidak beraturan), dan
Selain itu, ada beberapa diketahui sehingga
kejang.
interaksi yang dapat terjadi jika omeprazole maupun
2. Bertambah parahnya
omeprazole dikonsumsi dengan penghambat pompa
gejala pada
obat lainnya, yaitu: proton lainnya sebaiknya
penderita lupus.
tidak diberikan pada
 Menurunkan efektivitas 3. Gangguan
neonatus.
obat clopidogrel dalam pencernaan, seperti
membantu mencegah diare yang
Indikasi:
serangan jantung atau stroke. berkelanjutan serta
Pengobatan jangka
 Menurunkan efektivitas adanya darah atau
pendek untuk tukak
obat erlotinib untuk lendir pada tinja.
duodenal, tukak
4. Kekurangan vitamin

FKEP UNEJ 2019 11

 mengobati kanker. lambung, refluks B12, yang
 Meningkatkan efek dan esofagitis, sindrom menyebabkan
kadar atorvastatin dalam Zollinger-Ellison keluhan lemas,
darah, sehingga sariawan, mati rasa,
meningkatkan risiko dan kesemutan pada
seseorang mengalami tangan atau kaki.
kerusakan liver. 5. Reaksi alergi obat,
 Meningkatkan kadar seperti munculnya
dan efek alprazolam, ruam, pusing, hingga
sehingga penggunanya sesak napas.
berisiko mengalami 6. Sakit kepala
gangguan pernapasan dan 7. Nyeri perut
sangat mengantuk.

4 Ceftriaxon 2 gram Kontraindikasi: 1. Mudah Memonitor adanya efek

Ceftriaxone dapat berinteraksi
jika digunakan bersama dengan memar/perdarahan samping dan alergi
obat lain. Contoh interaksi 2. Merasakan terhadap obat.
pada individu yang lelah yang tidak
yang dapat terjadi, antara lain
adalah: memiliki riwayat biasa
hipersensitivitas terhadap 3. Gejala
 Dapat menyebabkan obat ini atau obat penyakit kandung
pegendapan kristal pada golongan sefalosporin empedu seperti
paru-paru dan ginjal jika sakit perut, mual,
lainnya
digunakan bersama dengan muntah
cairan infus yang 4. Masalah
Indikasi: ginjal seperti
mengandung kalsium.
 Menghilangkan efek untuk mengatasi infeksi perubahan
dari vaksin BCG dan tifus. bakteri gram negatif volume urine
 Meningkatkan maupun gram positif. 5. Nyeri
efek warfarin. punggung
 Kadarnya dapat 6. Mata atau

FKEP UNEJ 2019 12

 meningkat bila digunakan kulit menguning
bersama probenecid. 7. Kejang
 Dapat meningkatkan 8. Perubahan
efek racun suasana
dari aminoglikosida terhadap hati/kebingungan
ginjal

FKEP UNEJ 2019 13

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan
1 Hemoglobin 12,0 gr/Dl 13,1
2 Laju endap darah 12/28 mm/jam 0-25
3 lekosit 4,5-11 10/L 6,2
4 hematokrit 36-46 % 40,3
5 trombosit 150-450 10/L 410
6 Glukosa sewaktu <200 mg/L 98
7 SGOT 10-31 U/L(370C) 22
8 SGPT 9-36 U/L(370C) 13

Jember, 11 november 2019

Pengambil Data,

Eka Mei Dianita

NIM 192311101023

FKEP UNEJ 2019 14

 ANALISIS DATA

N DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH

O ETIOLOGI
1. DS: Pasien mengeluh nyeri kepala Pertumbuhan Nyeri kronis
karena post op eksisi tumor serebral. abnormal sel jaringan
otak
DO: 1. Skala nyeri 6 yaitu nyeri
dengan Intens, kuat dalam, nyeri yang Tumor otak
menusuk begitu kuat. Menggunakan
skala nyeri 0-10 NRS (Numeric Rating Eksisi tumor otak
Scala).
P : setelah dilakukan post op Nyeri kronis
eksisi tumor serebral
Q : Rasanya seperti tertusuk-
tusuk
R : dikepala
S : skala 6
T : nyeri dirasakan mendaak
dan malam hari
2. Tampak ada perban di kepala
3. GCS: 456
4. Sulit tidur malam hari
5. Nadi= 76 x/mnt
TD= 110/90 mmHg
RR=24 x/mnt

2
DS: Pasien mengatakan bahwa setelah Pertumbuhan Resiko infeksi
dilakukan eksisi tumor serebral upnormal sel jaringan
otak
DO:
1. Tampak ada Tumor otak
bekas eksisi dikepala dan ada
perban di kepala pasien Eksisi tumor otak
2. Hemoglobin
13,1 Resiko infeksi
3. Leukosit 6,2
4. Dolor (sakit dan
nyeri di bagian kepala, post op
eksisi tumor serebral)
5. Kalor (nyeri
kepala disertai rasa panas)
6. Rubor

FKEP UNEJ 2019 15

 (kemerahan)
3
Pertumbuhan Gangguan pola tidur
abnormal sel jaringan
otak

DS: Pasien mengeluh tidak dapat tidur Tumor otak

karena merasa nyeri kepala dan karena
cahaya lampu yang terlalu terang Nyeri kepala

DO: Gangguan pola tidur

Tampak ada kantung mata
Tampak lemas
Warna mata tamapak hitam

FKEP UNEJ 2019 16

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Tanggal Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan Pencapaian
1 Nyeri kronis berhubungan dengan adanya 8 nov 2019 11 Nov 2019
tumor serebral yang ditandai dengan adanya
benjolan dikepala dan pasien mengatakan nyeri
dengan skala 6

2 Resiko infeksi berhubungan dengan pasca 8 nov 2019 11 Nov 2019

eksisi tumor serebral yang ditandai dengan ada
nya bekas luka pasca eksisi tumor serebral.

3 Gangguan pola tidur berhubungan dengan 8 nov 2019 11 Nov 2019

adanya nyeri kepala pasca eksisi tumor serebal

FKEP UNEJ 2019 17

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSIS PARAF
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI(NIC)
O KEPERAWATAN & NAMA
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x Pemberian Analgesik (2210)
24 jam pasien mengalami penurunan skala nyeri. 1. Cek perintah pengobatan meliputi obat,
eka
Dengan kriteria hasil: dosis, dan frekuensi obat analgesic yang
Kontrol nyeri: diresepkan.
Indikator 1 2 3 4 5 2. Dokumentasi respon terhadap analgesik
Mengenali nyeri terjadi v dan adanya efek samping
Menggunakan analgesik yang v
direkommendasikan Pemberian Obat Intravena (2314)
Melaporkan nyeri yang v 1. Ikuti prinsip 5 benar pemberian obat
terkontrol 2. Cek rute pemberian obat pada label obat
Menggunakan tindakan v 3. Encerkan obat-obat dari ampul atau vial
pengurangan nyeri tanpa dengan tepat
analgesik 4. Monitor infus set, kecepatan aliran dang
Skala: anti infus sesuai yang diresepkan
1. Tidak pernah menunjukkan 5. Monitor tanda kebocoran dan phlebitis
2. Jarang menunjukkan pada area insersi
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan

FKEP UNEJ 2019 18

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam
tidak terjadi infeksi pada pasien, dengan kriteria
hasil:
Kontrol infeksi
Indikator
Mengidentifikasi faktor resiko v
infeksi
Mencuci tangan
Mengidentifikasi tanda dan
gejala infeksi
Mengidentifikasi resiko infeksi v
dalam aktivitas sehari-hari
Mengetahui perilaku yang
berhubungan dengan resiko
infeksi
Skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
FKEP UNEJ 2019
Perlindungan infeksi (6550)
1. Batasi jumlah pengunjung
eka
2. Anjurkan istirahat
3. Perawatan setiap sayatan bedah atau luka
1 2 3 4 5 4. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
Kontrol infeksi (6540)
v 1. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai
v control instusi
2. Batasi pengunjung
3. Anjurkan pasien mengenai teknik cuci
tangan dengan tepat
v 4. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
pada saat memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien.
5. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
19
3 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam Manajemen Lingkungan:
pasien menunjukkan kualitas tidur dan waktu tidur 1. Letakkan benda yang sering digunakan dalam
eka
yang normal, dengan kriteria hasil: jangkauan pasien
Tidur (0004) 2. Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
Indikator 1 2 3 4 5 pasien
Jam tidur v 3. Manipulasi pencahayaan untuk manfaat
Pola tidur v terapeutik
Kualitas tidur v 4. Batasi pengunjung
Tidur rutin v
Perasaan segar setelah tidur v
Mudah bangun pada saat yang v
tepat
Skala:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

FKEP UNEJ 2019 20

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No Dx Tanggal/J Paraf dan

IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
KEP am Nama
1 11 Nov
2019

3 08.00 1. Meletakkan benda yang sering digunakan 1. Pasien mampu melakukan ADL dengan
dalam jangkauan pasien mandiri
3 08.10 2. Melakukan meletakkan suhu lingkungan 2. Pasien merasa nyaman dengan suhu
dengan kebutuhan pasien lingkungan
2 08.30 3. Meningkatkan asupan nutrisi yang cukup 3. Pasien mampu menghabiskan setengah porsi
2 08.40 4. Menganjurkan pasien mengenai teknik cuci makan pagi
2 tangan dengan tepat 4. Pasien mampu cuci tangan dengan teknik tepat
2 08.45 5. Menganjurkan istirahat 5. Pasien istirahat
2 10.15 6. Mengobservasi tanda-tanda vital pasien 6. Pasien tidak merasa pusing, Tanda-tanda vital
1 10.30 7. Memonitor infus set, kecepatan aliran dan dalam batas normal
ganti infus sesuai yang diresepkan. 7. Pasien diganti infus di sebelah kanan, karena
2 11.00 8. Membatasi pengunjung sudah hari ke 4 perawatan di RS
1 12.15 9. Mengencerkan obat-obat dari ampul atau vial 8. Pasien di RS dijaga oleh suami dan anak
dengan tepat 9. –
1 12.20 10. Mengecek perintah pengobatan meliputi obat, 10. Pasien mendapatkan obat lewat IV
dosis dan frekuensi obat analgesic yang
diresepkan
1 12.30 11. Mengecek rute pemberian obat pada label obat 11. Pasien mendapatkan obat lewat IV
1 13.00 12. Mengikuti prinsip 5 benar pemberian obat 12. –
1 13.15 13. Melakukan dokumentasi respon terhadap 13. Pasien tidak ada alergi terhadap obat
analgesic dan adanya efek samping
1 13.20 14. Menganjurkan untuk istirahat yang cukup

FKEP UNEJ 2019 21

 14. Pasien istirahat

2 12 Nov
2019
1 08.00 1. Melakukan perawatan sayatan bedah atau GV 1. Pasien kooperatif pada saat dilakukan GV
1 08.10 2. Melakukan ganti peralatan per pasien sesui instusi 2. –
1 08.45 3. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah 3. Melakukan cuci tangan 6 langkah benar
kegiatan perawatan
1 08.50 4. Menganjurkan pasien mengenai teknik cuci 4. Pasien mampu cuci tangan dengan teknik benar
tangan dengan tepat
2 09.00 5. Menganjurkan pasien makan sedikit namun sering
5. Pasien makan menghabiskan setangah porsi
2 09.10 6. Menganjurkan istirahat
6. Pasien istirahat
2 10.00 7. Mengobservasi tanda-tanda vital pasien
7. Merasa nyeri kepala, tanda tanda vital dalam
2 10.05 8. Memonitor infus set, kecepatan aliran dan ganti
batas normal
infus sesuai yang diresepkan.
8. Terpasang infus sebalah kanan
2 11.00 9. Membatasi pengunjung
9. Pasien di kunjungi keluarga secara bergantian
2 11.05 10. Menganjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
10.Keluarga memahami anjuran tenaga kesehatan
pada saat memasuki dan meninggalkan pasien,
1 12.00 11. Mengencerkan obat-obat dari ampul atau vial
11.–
dengan tepat
1 12.10 12. Mengecek perintah pengobatan meliputi obat,
12. -
dosis dan frekuensi obat analgesic yang
1 diresepkan

FKEP UNEJ 2019 22

 12.15 13. Mengecek rute pemberian obat pada label obat
1 13.00 14. Mengikuti prinsip 5 benar pemberian obat 13. Mendapatkan rute IV
1 13.15 15. Melakukan dokumentasi respon terhadap 14.-
analgesic dan adanya efek samping 15. Tidak terdapat alergi terhadap pasien

13 Nov
2019
3 08.00 1. Memberitahukan pasien bahwa rencana pulang hari 1. Pasien merasa lega,
ini
2 08.10 2. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah 2. –
kegiatan perawatan pasien
2 08.15 3. Menganjurkan makan sedikit tapi sering 3. Pasien makan yang disediakan dari RS
2 08.20 4. Melakukan KIE tentang tidak melakukan pekerjaan 4. Pasien memahami yang disarankan Tenaga
yang berat, berlatih jalan dan duduk. kesehatan
2 08.25 5. Menganjurkan untuk banyak istirahat 5. Pasien istirahat/tidur
2 10.15 6. Mengobservasi tanda-tanda vital pasien 6. Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal
2 10.30 7. Memonitor infus set, kecepatan aliran dan ganti 7. Infus dilepas
infus sesuai yang diresepkan. 8. Pasien di jaga oleh suaminya
2 11.00 8. Membatasi pengunjung 9. Pengunjung mamahami yang disampaikan
2 11.10 9. Menganjurkan pengunjung untuk mencuci tangan tenaga kesehatan
pada saat memasuki dan meninggalkan pasien, 10. –
1 12.10 10. Mengencerkan obat-obat dari ampul atau vial 11. –
dengan tepat

FKEP UNEJ 2019 23

 1 12.15 11. Mengecek perintah pengobatan meliputi obat, dosis
dan frekuensi obat analgesic yang diresepkan 12. Rute IV
1 12.20 12. Mengecek rute pemberian obat pada label obat
1 13.00 13. Mengikuti prinsip 5 benar pemberian obat 13.
1 13.15 14. Melakukan dokumentasi respon terhadap analgesic 14. –
dan adanya efek samping
3 14.00 15. Menganjurkan minum secukupnya, istirahat, 15. Tidak terdapat alergi obat
meningkat tidur yang optimal.

FKEP UNEJ 2019 24

 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

REVIEW
DAN
Tanggal/ HASIL ASESMEN PENATALAKSAAN INTRUKSI VERIFIK
Pofesi
Jam PASIEN PPA ASI
PPJP/DPJ
P
11 Nov perawat S: Pasien mengatakan, nyeri kepala 1. Observasi Jam 15.00
2019 tanda-tanda
O: Nafas spontan, tidak terpasang dower katerter, vital pasien
tidak terpasang NGT 3. Kolaborasi
pemberian
A: obat
- Nyeri akut 4. Edukasi
- Resiko infeksi makan
- Gangguan pola tidur sedikit tapi
sering
P: 5. Anjurkan
- Nyeri yang dirasakan berkurang istirahat
- Tidak terjadi infeksi pada post op eksisi cukup
6. Anjurkan
tumor serebral tidak
- Kualitas tidur, durasi tidur, perasaan setelah beraktivitas
bangun tidur dalam batas normal dan tidak yang berat
ada gangguan pola tidur

I:
- Melakukan observasi tanda-tanda vital
- Berkolaborasi pemberian obat
- Melakukan edukasi pemberian obat
- Menganjurkan istirahat cukup
- Menganjurkan tidak beraktivitas yang berat

E:
S= Pasien mengatakan nyeri kepala malam hari
O= nafas spontan, tidak terpasang dower katerter,
tidak terpasang NGT
A= Masalah belum teratasi,
P= lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,

12 Nov perawat S: Pasien mengatakan tidak ada keluhan mual 1.observasi 15.00
2019 muntah pasca op eksisi tumor serebral. tanda-tanda
O: nafas spontan, tidak ada suara nafas tambahan, vital pasien
tidak terpasang dowe kateter, tidak terpasang 2.Perawatan
NGT, tidak terdapat kantung mata. bekas op
eksisi tumor
A:
serebral
- Nyeri akut 3.Anjurkan
- Resiko infeksi makan
- Gangguan pola tidur sedikit tapi

FKEP UNEJ 2019 25

 P: sering
- Nyeri yang dirasakan berkurang 4.Kolaborasi
- Tidak terjadi infeksi pada post op eksisi pemberian
obat
tumor serebral
5.Batasi
- Kualitas tidur, durasi tidur, perasaan setelah pengunjung
bangun tidur dalam batas normal dan tidak 6.ajarkan cuci
ada gangguan pola tidur tangan
dengan benar
I: 7.ajarkan
1. Melakukan observasi tanda- mengontrol
tanda vital pasien nyeri dengan
2. Melakukan perawatan post tarik nafas
op eksisi tumor serebral dalam
3. Menganjurkan makan
sedikit tapi sering
4. Melakukan kolaborasi
pemberian obat
5. Membatasi pengunjung
6. Mengajarkan cuci tangan
dengan benar
7. Mengakarkan mengontrol
nyeri dengan tarik nafas dalam

E:
S= Pasien mengatakan tidak ada keluhan apa-apa
O= nafas spontan, tidak ada suara nafas tambahan,
tidak terpasang dowe kateter, tidak terpasang
NGT, tidak terdapat kantung mata.
A= Masalah teratasi
P= Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

13 perawat S: Pasien mengatakan tidak ada keluhan apa apa, 1. Observasi JAM:
November ingin cepat sembuh dan pulang, berkativitas tanda-tanda 15.00
2019 seperti biasanya. vital pasien.
2. Ajarkan
O: nafas spontan, tidak ada suara nafas tambahan, nafas dalam
tidak terpasang dowe kateter, tidak terpasang jika nyeri
NGT, tidak terdapat kantung mata. merasa nyeri
kepala
A: 3. Kolaborasi
- Nyeri akut pemberian
- Resiko infeksi obat
- Gangguan pola tidur 4. Discharge
planning ke
P: keluarga
- Nyeri yang dirasakan berkurang
berupa:
- Tidak terjadi infeksi pada post op eksisi

FKEP UNEJ 2019 26

 tumor serebral Jelaskan
- Kualitas tidur, durasi tidur, perasaan setelah bahwa untuk
bangun tidur dalam batas normal dan tidak tidak ada
ada gangguan pola tidur pantangan
untuk makan,
I: Jelaskan
- Melakukan observasi tanda-tanda vital
bahwa tidak
pasien
bekerja yang
- Mengajarkan nafas dalam jika nyeri kepala
berlebihan
dirasakan oleh pasien
dan
- Dischard planning menjelaskan kepada
hindarkan
pasien dan keluarga untuk tidak melakukan
gerakan yang
aktivitas yang berat dan tidak ada pantangan
mengejutkan
untuk makan dan hindari gerakan yang
seperti
mengejutkan seperti membeturkan tempat
membenturk
tidur.
an tempat
- Berkolaborasi pemberian obat untuk
tidur.
dikonsumsi pasien di rumah.

E:
S=Pasien mengatakan tidak ada keluhan apa
apa
O=Nafas dengan spontan, tidak terpasang
NGT, Tidak terpasang dower kateter, BAB
normal, BAK normal
A=Masalah teratasi
P=Hentikan intervensi.

FKEP UNEJ 2019 27