FORMULIR PERMOHONAN SALINAN SPPT PBB

Lampiran : satu berkas

Hal : Permohonan Salinan SPPT PBB Tahun pajak..................

Yth. Kepala Badan Pengelola Pendapatan Daerah Kota Cimahi

Di
Cimahi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Kelurahan/Kec. : ................................................................................................................
Kota : ................................................................................................................
Nomor Tlp/HP : ................................................................................................................

Sebagai Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak *) Objek Pajak:

NOP SPPT PBB atau : ................................................................................................................

No & Tgl SKP PBB
Alamat : ................................................................................................................
Kelurahan/Kec. : ................................................................................................................
Kota : ................................................................................................................
Luas : Bumi ............. m / bangunan ............................ m2

Dengan ini mengajukan permohonan salinan / duplikat SPPT PBB / SKP PBB tahun Pajak ........

Atas pajak tersebut disebabkan SPPT / SKP PBB *) tersebut hilang/rusak *)

Bersama ini dilampirkan :

Fotocopy SPPT / SKP PBB yang diminta salinannya atau SPPT PBB tahun sebelumnya
Surat Kuasa Khusus / Surat Kuasa dari wajib pajak dalam hal pengurusannya dikuasakan
Fotocopy Identitas wajib Pajak dan Kuasa Wajib Pajak dalam hal pengurusannya dikuasakan

Saya akan melunansi Pajak Bumi dan bangunan yang terutang pada saat pengambilan SPPT

Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak menyatakan bahwa data-data yang disampaikan dalam Formulir Permohonan
Salinan SPPT PBB ini adalah benar tanpa adanya manipulasi dan/atau rekayasa dalam bentuk apapun. Apabila
dikemudian hari ditemukan lain dan secara hokum terbukti adanya manipulasi dan rekayasa dalam bentuk apapun
sebagaimana dimaksud dalam pasal 263-266 KUHP serta ketentuan Perundang-undangan lainnya, maka saya
siap bertanggung jawab serta secara penuh dan diproses sesuai perundang-undangan yang berlaku.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

..........................., .........................20..

Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak *)

............................