Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

BAB I
PENGANTAR

A. Deskripsi Mata Ajar

Keperawatan Medikal Bedah (KMB) tahap profesi merupakan kesempatan bagi
mahasiswa untuk dapat menerapkan dan memberikan asuhan keperawatan secara langsung
pada pasien yang menjadi ruang lingkup KMB. Penerapan asuhan meliputi aspek peran-
peran medical bedah. Focus pada manajemen medis dan keperawatan klien dewasa yang
mengalami atau cenderung mengalami perubahan fisiologis serta atau dengan gangguan
struktur akibat penyakit atau keganasan yang sering umum terjadi. Selanjutnya, mata ajar
ini juga akan berfokus pada penatalaksanakan pembedahan serta penyakit-penyakit yang
memerlukan pembedahan dan manajemen keperawatan operatif pada klien serta
perkembangan penyakit infeksi dan penyakit tropis.
Untuk mengikuti tren perkembangan terakhir dalam dunia keperawatan terakhir yang ada
didunia medis dan keperawatan terhadap pelayanan pada klien.

B. Jumlah SKS
Mata ajar ini mempunyai bobot 8 SKS untuk tahap profesi dengan lama pembelajaran
adalah 8 minggu (4 Minggu KMB I dan 4 Minggu KMB II) termasuk proses evaluasi.

C. Metode Pembelajaran Secara Umum

Kegiatan atau metode pembelajaran yang dilakukan secara umum pada mata ajar ini
adalah dengan praktek prefesi dimana mahasiswa mengelola kasus dan juga proses
desiminasi ilmu berupa presentasi kasus diakhir masa praktik.

Tim KMB Page 1 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

BAB II
TUJUAN DAN KOMPETENSI

A. TUJUAN
1. Tujuan Instruksional Umum
Setelah menyelesaikan mata ajar ini, mahasiswa: menjalankan 4 peran perawat medical
bedah dengan memahami dan mengelola asuhan keperawatan pada klien dewasa yang
mengalami masalah kesehatan dan perubahan fungsi system tubuh.

2. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah menyelesaikan mata ajar ini diharapkan mahasiswa dapat menerapkan asuhan
keperawatan yang meliputi: pengkajian, perumusan diagnose berdasarkan data klien,
perancanaan tindakan, implementasi rencana tindakan, evaluasi dan lebih memahami
patofiologi kasus serta menerapkan evidence based nursing sebagai salah satu
implementasi pada klien dengan gangguan pada system kardiovaskuler, gastro,
perkemihan,muskuloskletal, imunitas, neurology dll.

B. KOMPETENSI
Kompetensi yang harus dicapai oleh mahasiswa selama praktik profesi Ners adalah:
1. Melakukan pengkajian dengan cara melakukan interview dan pemeriksaan
fisik pada klien
2. Menegakkan diagnose keperawatan berdasarkan analisa data yang di dapat
selama melakukan pengkajian
3. Membuat perencanaan perawatan dengan cara membuat tujuan yang akan
dicapai untuk dapat menyelesaikan diaggnosa keperawatan. Intervensi yang dibuat
berupaya untuk mmengatasi etiologi dan menyelesaikan masalah klien
4. Melakukan tindakan keperawatan pada klien berdasarkan perencanaan yang
sudah dibuat sebelumnya
5. Melakukan evaluasi dengan menggunakan teknik S O A P
6. Memahami patofisiologi dan menerapkan evidence based nursing dari
kasus yang di kelola
7. Menampilkan sikap dan penampilan klinik yang menunjukkan
keprofesionalismean perawat

Secara umum kompetensi klinik yang diharapkan akan mampu dikuasai mahasiswa selama
praktik adalah:
a. Pemenuhan kebutuhan dasar manusia
b. Pemeriksaan fisik pada setiap system
c. Pemberian obat melalui : IM, IV, IC, SC dan oral
d. Pengambilan darah vena, arteri/AGD
e. Pemasangan dan perawatan infuse
f. Pengambilan specimen sputum dan kultur luka
g. Pemberian transfuse darah

Tim KMB Page 2 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

h. Huknah tinggi dan rendah

i. Pemasangan NGT dan pemberian makanan melalui NGT
j. Pemasangan dan perawatan kateter
k. Pembilasan lambung
l. Perawatan stoma
m. Perawtan WSD
n. Perawatan luka
o. Perawatan pre dan post operasi
p. Perawatan traksi
q. Fisioterapi dada
r. Suction
s. Manajemen nyeri
t. Manajemen batuk efektif
u. Latihan ROM
v. Pemeriksaan EKG dan JVP
w. Persiapan bronkoskopi dan endoskopi
x. Persiapan BNO-IVP
y. Perawatan pre dan post hemodialisa
z. Pemberian pendidikan kesehatan
aa. Persiapan pasien pulang(Discharge Planning)

Adapun kasus-kasus yang harus bisa dikuasai atau dikelola mahasiswa adalah sebagai
berikut:
 Diruang rawat penyakit paru
1). Sistem Pernafasan
 Tuberculosis Paru (TB Paru)
 Bronkopneumonia (BP)
 Asthma Bronkial
 Efusi pleura
 Karsinoma paru (Ca. Paru)
 Pneumothorak

 Diruang rawat penyakit Dalam dan Bedah

2). System Kardiovaskuler
 Chronic Heart Failure (CHF)
 Miocard infark (MCI)
 Angina pectoris

Tim KMB Page 3 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

 Rhematoid fever/ Demam Jantung

 Reumatik

3). Sistem Pencernaan dan Endokrin

 Gastroenteritis
 Colitis
 Ulkus peptikum
 Karsinoma kolon dan rectum/post kolostomi
 Appendisitis / Appendiktomi
 Peritonitis / laparatomi
 Hepatitis / sirosis hepatis
 Diabetes mellitus (DM)

4). Sistem Perkemihan

 Gagal Ginjal Akut/Kronik (GGA/GGK)
 Infeksi saluran kemi (ISK)
 Urolithiasis
 Benigna Prostat Hipertrophy (BPH)

5). Sistem Muskuloskeletal

 Fraktur
 Osteosarkoma
 Osteomyelitis
 Spondilitis

6). Kelainan Darah

 Leukemia
 Anemia
 Lymphoma
 Thalasemia

7). Penyakit tropic dan infeksi

 HIV-AIDS
 Dengue Haemoragic Fever
 Malaria

8). Perawatan Perioperatif

 Diruang rawat penyakit Syaraf:

Tim KMB Page 4 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

9). System Persyarafan

 Cerebro vaskuler Desease (stroke Haemoragic/Non Haemoragic)
 Trauma kapitis
 Tumor otak (post craniektomi
 SOL
 Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Tim KMB Page 5 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

BAB III

METODE BIMBINGAN

PROSEDUR PERKULIAHAN PJJ PROFESI NERS SIKLUS KMB I & 2

a. Mahasiswa Yang Tidak Bekerja /Reg A

1. Kasus lengkap akan diberikan Dosen pembimbing di hari senin ( satu mahasiswa satu
kasus) akan di berikan tiap 2 minggu satu kasus.
2. Mahasiswa membuat LP lengkap sesuai diagnosa kasus yang di dapat
3. Mahasiswa membuat Askep (pengkajian – Evaluasi 1 hari) Kasus tersebut kembangkan
dan di ANALISA. Kasus yang di buat sesuai dengan format yang diberikan tetapi dalam
bentuk narasi.
4. Untuk intervensi tambahkan minimal 1 jurnal Evidence Based Nursing (jurnal di
lampirkan ketika pengumpulan tugas)
5. Untuk KMB I & II MINGGU PERTAMA adalah sesi konsul dg dosen (masing2
mahasiswa wajib mengkonsulkan askep kasus yang dibuat minimal 2 x konsul via email)
6. MINGGU KE DUA adalah sesi diskusi
Akan ada diskusi kasus masing2. Waktu diskusi dapat disepakati dengan dosen
pembimbing.
7. Untuk satu kelompok besar mahasiswa akan mengadakan SEMINAR KASUS, dimana
kasus yang akan di seminarkan akan di cabut lot dari kelompok besar dan untuk
pelaksanaannya awal minggu ke 4
8. Pelaksanaan UJIAN di lakukan pada minggu ke 4 di labor
9. Pada saat akhir siklus Laporan yang akan dikumpul berupa :
a. 2 laporan kasus dan 2 LP yang sudah selesai di konsulkan dan di bahasa dalam
diskusi (Individu)
b. Perbaikan dan kesimpulan seminar kelompok besar (kelompok)
c. Semua laporan yang sudah fix dikumpul paling lambat 3 hari pasca selesai siklus,
dikumpul ke dosen pembimbing masing masing.
10. Proses diskusi bisa menggunakan aplikasi Zoom, WhatsApp dan melakukan diskusi
dengan bedah kasus di labor keperawatan dengan mengikuti protocol kesehatan dengan
jadwal labor dapat digunakan pada hari selasa dan kamis. Konfirmasi terlebih dahulu ke
petugas labor.

Tim KMB Page 6 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

b. Bagi Yang Bekerja

1. Masing – masing unit tempat bekerja pasti selalu melakukan pengkajian kepada pasien
yang dibawah tanggung jawabnya,, silahkan ambil satu pasien lengkapi pengkajiannya
sampai pembuatan evaluasi yang telah dilakukan ke pasiennya. Jika tempat bekerja
tidak ada pasien rawat inap maka silahkan mengambil kasus di ruangan lain yang ada
pasien rawat inap atau silahkan meminta kasus ke dosen pembimbing untuk di kelola
(menggunakan format pengkajian ruangan masing2/ boleh juga memakai format
pengkajian dari kampus)
2. Kasus yang dibuat 2 kasus dalam 1 bulan.
3. Mahasiswa membuat LP lengkap sesuai diagnosa kasus yang di dapat
4. Jika pasien yang diambil sebagai kelolaan sudah pulang maka lanjutkan pada pasien
yang lainnya sampai minggu ke tiga
5. Tugas di scan di satukan dalam bentuk word/pdf (dikumpulkan sebelum diskusi di
laksanakan).
6. Dalam minggu ke 1,2 dan 3 akan di lakukan sesi diskusi (untuk waktu dan harinya
akan disesuaikan bersama pembimbing)
7. Untuk satu kelompok besar mahasiswa akan mengadakan SEMINAR KASUS,
dimana kasus yang akan di seminarkan akan di cabut lot dari kelompok besar dan
untuk pelaksanaannya awal minggu ke 4 (seminar dapat di laksanakan ketika bahan
yang di seminarkan sudah Acc kedua pembimbing setelah di konsulkan)
8. Pelaksanaan UJIAN di lakukan pada minggu ke 4 via daring (silahkan diskusikan
dengan pembimbing masing masing tentang metode ujiannya)
9. Pada saat akhir siklus Laporan yang akan dikumpul berupa :
 2 laporan kasus dan 2 LP yang sudah selesai di konsulkan dan di bahasa dalam
diskusi (Individu)
 Perbaikan dan kesimpulan seminar kelompok besar (kelompok)
10. Semua laporan yang sudah fix dikumpul paling lambat 3 hari pasca selesai siklus,
dikumpul ke dosen pembimbing masing masing.
11. Proses diskusi, ujian dan seminar kasus bisa menggunakan aplikasi Zoom, WhatsApp
dll.

Tim KMB Page 7 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

BAB IV
EVALUASI

A. TUJUAN
Selama menjalankan praktik profesi, mahasiswa akan dilakukan evaluasi baik selama proses
ataupun evaluasi akhir. Proses evaluasi dilakukan untuk menilai pencapaian kompetensi
mahasiswa didalam menerapkan asuhan keperawatan.

B. CAKUPAN dan BOBOT

Evaluasi Mentorship
Evaluasi mentorship meliputi evaluasi proses dan evaluasi hasil. Kedua evaluasi ini
dilakukan secara terpisah oleh mentor dan oleh staf akademik. Adapun proporsi penilaian
adalah :
Evaluasi Proses Evaluasi Hasil
• Kognitif • Kognitif
40% 40%
• Afektif • Afektif
30% 30%
• Psikomotor • Psikomotor
30% 30%

Nilai akhir : 2 X evaluasi proses + 1 X evaluasi hasil

C. KRITERIA KELULUSAN
Mahasiswa dinyatakan lulus bagian KMB jika
1. Memenuhi ketentuan penilaian batas lulus yaitu 65 pada evaluasi proses
dan 56 pada evaluasi hasil
2. Memenuhi ketentuan kehadiran 100%
3. Mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku

Tim KMB Page 8 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

DAFTAR ACUAN

Aaronson & Ward (2007). Cardiovascular System At a Glance, 3rd Ed. USA: Blackwell Publishing

Aehlert, RN (2012). ACLS Study Guide: 2010 AHA/ECC Guidelines, 4th Ed. American Safety &
Health Institute. USA : Evolve Elsevier

American Heart Association (2010 AHA). Guidelines for CPR and ECC. Journal of Circulation

Bickley & Hoekelman (2003) Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking, 8th Ed.
Philadelphia: Wolter Kluwer, Lippincott & Wilkins

Collins & Stern (2008). Chest Radiology, The Essential, 2nd Ed. Philadelphia: Wolter Kluwer,
Lippincott & Wilkins
Black, J.M., Matassarin, E. (1997) Medical Surgical Nursing, Clinical Management for Cintinuity
of Care. Philadelphia: Lippincott

Nursing InterventionsClassifcation(NIC)
(5th ed.). America: Mosby Elseiver

Diagnosa Keperawatan : defnisi dan klasifkasi : Defenisi dan karakteristik 2015 – 2017 (10 th
ed.).Jakarta: EGC

Doenges, M.E., Moorhouse, M.F & Geisser, A.C (1993) Nursing care Plans: Guidelines for
Documenting Patient care. Philadelphia: FA Davis Company

Lemone, burke (2004) <edical Surgical Nursing. Criticcal Thinking in Client Care. International
ed. New Jersey: Pearsin Education Inc

McCance, K.L & Huether, S.E (2002) Pathophisiology: The Biologic Basic for Disease in adults &
Children. 4th ed. Missouri: Mosby. Inc

Moorhead,S, Jhonson,M., & Swason,L (2008) Nursing OutcomesClasssifcation (NOC)

(5th ed.). United states of America: Mosby Elseiver

Smeltzer, S.C., Bare, B.G. (2000) Brunner and Suddarth’s Texbook of Medical surgical Nursing.9th
ed. Philadelphia: Lippincott

Wilson, Giddens (2001) Health Assessment for Nursing Practice. 2nd ed. Missouri : Mosby.

Tim KMB Page 9 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

Lampiran 2:
Format Pengkajian KMB

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Nama Mahasiswa : …………………………..

N P M : ……………….
Ruangan : ……………………… RSU.....................................
Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam: ……… WIB

Tanggal masuk : ……
Jam : ……
No RM : ……
Tgl pengkajian : ………
Jam : …………….
Diagnosa medis : ………………….

A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien Identitas penanggung jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Alamat : Alamat :
Suku / bangsa : Suku / bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Status : Status :
Hub dgn klien :

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

………………

Tim KMB Page 10 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

b. Riwayat kesehatan sekarang (RKS)

 (Berisikan Waktu terjadinya sakit, proses terjadinya penyakit,hasil pemeriksaan
sekarang dan upaya yang sudah di lakukan pasien)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

………………………..

c. Riwayat kesehatan dahulu (RKD)

 Penyakit dahulu
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………
…

………………….
 Perlukaan
…………………………………………………………………………………………
 Dirawat di RS
…………………………………………………………………………………………
 Alergi obat / makanan
…………………………………………………………………………………………
 Penggunaan Obat-obatan sebelumnya :
• ……………………………................................................................................

• ……………………………………………………………………………………
d. Riwayat kesehatan keluarga (RKK)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Tim KMB Page 11 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

…………………………………………………………………………………………..
e. Genogram

Keterangan: Laki-laki (hidup)

Laki-laki (meninggal)
Wanita (hidup)
Wanita (meninggal)
Pasien
Penderita penyakit (.....)
Serumah dengan pasien

A. FISIOLOGIS
1. OKSIGENASI
a. Fisik
Batuk  Tidak  Ya  Produktif  Non Produktif
Warna  Bersih  Putih
 Hijau  Kuning
 Merah
Sesak :  Tidak  Ya Fatique  Tidak  Ya

Inspeksi :
Nafas : RR: ..... x/mnt Irama:  Normal  Bradypnea
 Takypnea  Kussmaul
 Cheyne-stokes
Simetris :  Tidak  Ya
Retraksi dada :  Tidak  Ya

Tim KMB Page 12 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan + / - Kiri + / -

Perkusi :
 Resonance Letak : __________.
 hiperresonance Letak ____________
 Flat Letak ____________
 Dullnes Letak ____________
 Tympany Letak ____________

Auskultasi : Letak Letak

 Bronchial ___________________  Krakles Tidak / Ada
 Ronchovesikuler ___________________  Whezzing Tidak / Ada
 Vesicukuler ___________________.  Ronchi Tidak / Ada
 Friction Rub Tidak / Ada
Lainnya:

b. Lab :
Tanggal ................................... 2021
Variabel Nilai Nilai normal Kesan
pH 7,35 – 7,45
PO2 75,00 – 100,00 mmHg
PCO2 35,00 – 45,00 mm Hg
HCO3 22,00 – 24,00
mEq/liter
Total CO2 21,00 – 27,00
mEq/liter
Sa02 95 – 100%
BE (Base excess - 2 smp 2 mEq/liter
/ kelebihan basa)
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)
Radiologi Paru:
Kesan : ...............................................................................................
USG :
Kesan : ...............................................................................................

Tim KMB Page 13 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

2. SIRKULASI
a. Fisik
TD : ........ mmHg Nadi : ..... x/mnt Irama :  Reguler  Irreguler
Konjungtiva :  Normal  Pucat Kekuatan :  Kuat  Lemah
 Absent
Membran :  Normal  Pucat Sianosis :  Ya  Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat :  Ya  Tidak
Kapillary refill : < / > 2 detik Akral :  Ya  Tidak
dingin
CVP : - JVP : .......... cmH2O
Bunyi jantung :  S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur

b. Lab :
Nilai Nilai normal Kesan
Hematologi : Tanggal ............................. 2018
Hemoglobin 12.0-15.0
Hematokrit 36.0-46.0
Trombosit 150-400 x103/mm3
PT 9.8 – 12.6
APTT 31.0 – 47.0

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG tanggal ...........................................)

Kesan : .........................................................................

Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi:

Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Kesan

3. NUTRISI
a. Fisik
TB : ... cm BB : ... Kg IMT : .... kg/cm2 (status gizi kurang)

Tim KMB Page 14 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

Klien mengatakan ada/tidak penurunan berat badan .... Kg dalam waktu 1 bulan.
Gangguan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : _____-____cc/hr
makan  Sariawan  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Diet : ..................... Kalori
sebelumnya Jenis makanan dan minuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
Nasi, tahu/ tempe, lauk (ikan, telor) sayur dan buah.
Klien mengeluhkan ................................................................
Jenis makan ringan/selingan : ..............................................
Konsumsi suplemen:  Ya  Tidak
Nama Supllemen :
___________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________
Kebiasaan:
 merokok : ___________________btg/hr/minggu
 alkohol : _____________________gls/hr/minggu
 soda : _____________________gls/hr/minggu
 kopi : ___________________gls/hr/minggu
 teh : _____________________gls/hr/minggu
 konsumsi gula : _________________sdk/hr/minggu
 konsumsi garam : _____________________sdk/hr/minggu

Diet saat ini : ......................... Kalori

 Cair Jenis makanan dan minuman
 Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :

 Padat Diet makanan dari rumah sakit

Jenis makan ringan/selingan

Klien mengeluhkan ........................................................
Abdomen :
Inspeksi :  Normal  Asites ___-____cm  Stoma  Luka
 Caput medusa  Spider nevi

Tim KMB Page 15 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
RLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
Perkusi  Normal  Abnormal di Quadran ______________
Palpasi  Lunak  Padat  Tegang
Quadran ____________
Kesimpulan  Pembesaran hati  Pembesaran Spleen
Pembesaran Hepar 3 jari di bawah coste.

b. Lab : pada tanggal .......................... 2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap Perifer
Haemoglobin g/dl 13.0 - 17.0
Hematokrit % 40.0 - 50.0
MCHC g/dl 32.0 – 36.0
Trombosit 10^3/µL 150 – 400
Leukosit 10^3/µL 5.00 – 10.00
KIMIA KLINIK
SGOT (AST) U/L < 33
SGPT (ALT) U/L < 50
Kreatinin Darah mg/dL 0.60 – 1.30
Ureum darah mg/dL < 50
Glukosa Sewaktu mg/dL <140
ELEKTROLIT
Natrium (Na) Darah mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah mEq/L 94.0 – 111.0
HEMOSTASIS
Masa Protrombin (PT)

Tim KMB Page 16 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

Pasien Detik 9.8 – 12.6

Kontrol Detik
APTT
Pasien Detik 31.0 – 47.0
Kontrol Detik
Kadar fibrinogen mg/dL 136.0 – 384.0
d-Dimer Kuantitatif µg/dL 0.0 – 0.3

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dan Bone Marrow Puncture (BMP))
Kesan…………….

4. ELIMINASI
a. Fisik
BAK : Keluhan : Ada / Tidak ada keluhan
 Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
 Rasa Panas  Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : Saat sakit : ... – ... x/hr
Jumlah Sebelum sakit : ............. cc Saat sakit : ....... cc
Warna  Kuning  Merah
Penggunaan : Tidak/ ada …………
obat dieuretik

BAB : Keluhan : tidak ada

 Belum BAB ___-___hari
 Konstipasi ____-___hari
 Diare ________-___hari
 Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : .... x/hr Saat sakit : .... x/hr
Warna  Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan ___tidak ada _________________
obat pencahar

b. Lab : Tanggal ............................. 2021

Nilai Nilai normal Kesan
Warna Kuning Muda-Tua
Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1.005 – 1.030

Tim KMB Page 17 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

Ph 4.5 – 8.0
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Darah Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen 3.2 – 16.0
Nitrit Negatif
Esterase Leukosit Negatif
Sel Epitel 1+
Leukosit 1– 5
Kristal Negatif
Bakteri Negatif

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur feces )

.........................

5. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

a. Fisik
ADL  Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan  Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang lain
berjalan  Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan
rentang gerak
Ekstermitas atas kanan

Ekstermitas atas kiri

Ekstermitas bawah kanan

Ekstermitas bawah kiri

Tim KMB Page 18 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

 Tangan 5555 5555
 Kaki 5555 5555

Keluhan Tidur  Tidak  Ya  Insomnia

dan Istirahat Lainnya: ..................................................
Kualitas tidur :  Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam .. sampai jam .... total : .. jam
Siang : dari jam .... sampai jam .... total : .. jam
Kegiatan  Lampu redup  Lampu terang  Membaca
pengantar tidur  Minum minuman hangat  lainnya : Tidak Ada

b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll)

Kesan ……………

6. PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

a. Fisik
Suhu .... 0C
Luka  Tidak  Ya
 Panjang _________cm  Diameter _________cm
 Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Gambar :

Tim KMB Page 19 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

Risiko jatuh  Ya  Tidak

Tindakan
invasif

b. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)

........................

7. SENSORI
a. Fisik
Nyeri :
P : ..................................................................
Q: ..................................................................
R: ..................................................................
S: ..................................................................
T: ..................................................................

Tim KMB Page 20 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

Penglihatan : Ketajaman : Visus normal/Tidak, konjungtiva anemis/Tidak,

sklera ikterik/Tidak.
Reflek cahaya : + / +
Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
 Kanan + / +  Kiri + / + tidak ada gangguan
Pengecapan :  Manis  Asin  Asam
Pendengaran : Kanan + /+ Kiri + / + tidak ada gangguan

b. Lainnya
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________

8. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya :............. cc.
Intake Output
Minum : ......... ml/24 jam Urine : .......... ml/24 jam
Intravena : ....... ml/24 jam Drain : ____________ ml/24 jam
IWL : ....... ml/hr
Diare : ____________ml/24 jam
Muntah : ____________ ml/24 jam

Tim KMB Page 21 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

Perdarahan : ..... ml/24 jam

Total : ........ ml/24 jam Total : ...... ml/24 jam

Balance : ..... cc

Tanda Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidrasi  Turgor kulit < 3 dtk
Distensi Tidak  Ya
vena
jugularis
Edema Tidak  Ya  Sacral  Anasarca
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other : _____________

b. Lab : Tanggal ...................................... 2018

Nilai Nilai normal KESAN
Natrium (Na) Darah . mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah . mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah . mEq/L 94.0 – 111.0

Tanggal .................... 2021

Nilai Nilai normal KESAN
Natrium (Na) Darah . mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah . mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah . mEq/L 94.0 – 111.0
c. Lainnya
Ada / Tidak ada, Sebutkan; ............
9. FUNGSI NEUROLOGI
a. Fisik

Tim KMB Page 22 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

Status Mental
LOC (Level of :  alert  letargi  unreponsive
Consiousness)
Memory :  Panjang  Pendek
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
Bahasa :  Baik  Tidak
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu
Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Lainnya: ______________

Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
Babinski +/-
GCS : E4M6V5 : Composmentis

b. Lainnya

Tim KMB Page 23 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

10. ENDOKRIN
a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran: 
Tremor : 
Pankreas Trias DM : 
Adrenal Tanda Syndrom cushing

b. Lab tanggal ....................................... 2021

Nilai Nilai normal KESAN
Gula darah sewaktu ….. < 140 mg/dL ……….

c. Lainnya

B. PSIKOLOGI, SOSIAL AND SPIRITUAL

1. Mode Konsep Diri
a) Citra Tubuh :

b) Konsistensi diri:

c) Ideal Diri :

d) Moral-etik spiritual diri:

2. Mode Fungsi Peran :

3. Mode Interdependensi
a) Orang lain yang bermakna :

b) Sikap memberi :

c) Sikap menerima :

d) Sikap mendukung :

Tim KMB Page 24 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

:
C. TERAPY (Terapi yang di dapat pasien saat pengkajian)

……………………………………………………………………………………………...…...………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………………

Tanda Tangan Mahasiswa

…………………….

Tim KMB Page 25 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

ANALISA DATA
NAMA PASIEN : …………………
NO.REKAM MEDIK :
RUANG RAWAT : ………………………….
DATA ETIOLOGI MASALAH

Tim KMB Page 26 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. ...................................................................................................................................................
2.....................................................................................................................................................
3.………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………

Tim KMB Page 27 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

5.………………………………………………………………………………………………

Tim KMB Page 28 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (NIC-NOC)

NAMA PASIEN : ………………… NAMA MAHASISWA :

NO.REKAM MEDIK : NIM :…
RUANG RAWAT : ………………………….
Hari / Diagnosa
Jam NOC / tujuan NIC / intervensi Aktivitas
Tanggal

Tim KMB Page 36 of 60

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

Implementasi & Evaluasi

NAMA PASIEN : ………………… NAMA MAHASISWA :
NO.REKAM MEDIK : NIM :…
RUANG RAWAT : ………………………….
Hari/tgl Jam No Dx Implementasi Evaluasi Paraf

Tim KMB Page 37 of 60

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

Lampiran 8

FORMAT PENILAIAN
PRESENTASI KELOMPOK

Aspek yang dinilai 1 2 3 4 5 Ket

I.Persiapan (25)
a.Makalah
1.Sistematika penulisan
2.Konteks Bahasa
3.Kalimat Bahasa
4.Teknik Penulisan

b.Media Presentasi

II. Pelaksanaan (35)

1.Ketepatan waktu 20 menit
2.Pembukaan
3.Sistematika Penjelasan
4.Tanggapan reaksi
5.Bahasa
6.Cara bicara
7.Kerja kelompok
III. Cara penyampaian (20)
1.Sistematika
2.Rasional
3.Penguasaan emosi
4.Penguasaan Materi
IV. Evaluasi (20)
1.Penyampaian pertanyaan
2.Tanggapan pertanyaan
3.Kesimpulan
4.Penutup
Total

Tim KMB Page 31 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

Lampiran
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Baiturrahim Jambi
Program Studi Ners : Keperawatan Medikal Bedah
Format Penilaian Laporan Kasus Kelolaan (termasuk Laporan pendahuluan)

Nama Mahasiswa : Tanggal :

NPM : Tempat :
Sangat kurang Kurang Cukup Baik Sangat baik
1 2 3 4 5
dituliskan tidak dituliskan cukup dituliskan cukup dituliskan dengan dituliskan dengan
lengkap dan kurang lengkap tetapi lengkap dan cukup lengkap dan lengkap dan sangat
relevan dengan kurang relevan relevan dengan relevan dengan relevan dengan
kasus dengan kasus kasus kasus kasus

No Aspek Penilaian Bobot (B) Nilai Angka Nilai Akhir

(A) (BxA)
1 Laporan Pendahuluan & WOC kasus kelolaan 25
2 Pengkajian lengkap 20
3 Penulisan data fokus masalah keperawatan 15
(berdasarkan NANDA)
4 Rencana keperawatan lengkap (berdasarkan NOC 15
NIC, intervensi berbasis riset atau ketentuan
pemerintah)
5 Implementasi keperawatan 15
6 Evaluasi Keperawatan 10
Total 100

Keterangan:
Nilai akhir = bobot x nilai angka;
Nilai total = jumlah nilai akhir;
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙
Nilai individu =
5

Penilai : .......................................

Tim KMB Page 32 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

PENILAIAN BIMBINGAN

Nama Mahasiswa : Tanggal :

NPM : Tempat :

Sangat kurang Kurang Cukup Baik Sangat baik

1 2 3 4 5
jika penjelasankasus,jika penjelasan jika penjelasan kasus, jika penjelasan jika penjelasan
konsepterkait kasus, kasus, konsep konsep terkait kasus, kasus, konsep kasus, konsep
pengkajian lengkap, terkait kasus, pengkajian lengkap, terkait kasus, terkait kasus,
diagnosis tepat, pengkajian lengkap, diagnosis tepat, pengkajian lengkap, pengkajian lengkap,
tindakan diagnosis tepat, tindakan diagnosis tepat, diagnosis tepat,
berdasarkan EBN, tindakan berdasarkan EBN, tindakan tindakan
evaluasi dan berdasarkan EBN, evaluasi dan berdasarkan EBN, berdasarkan EBN,
dokumentasi evaluasi dan dokumentasi evaluasi dan evaluasi dan
dilakukan dengan dokumentasi dilakukan dengan dokumentasi dokumentasi
tidak baik dilakukan dengan cukup baik dilakukan dengan dilakukan dengan
kurang baik baik sangat baik
EBN : evidence base practice (pembuktian ilmiah)

No Aspek Penilaian Bobot Nilai Angka Nilai Akhir

(B) (A) (BxA)
1 Introduksi. 10
Penggunaan konsep keperawatan medikal bedah dalam membuat
keputusan klinik (family center care, atraumatik care, case
management)
2 Pengkajian yang lengkap dan sistematik 15
3 Perumusan diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien 15
4 Rasionalisasi tindakan keperawatan & berbasis pembuktian 20
ilmiah
5 Penjelasan hasil tindakan yang dicapai 10
6 Penjelasan perencanaan keperawatan selanjutnya 10
7 Pendokumentasian asuhan keperawatan 10
8 Respon positif dari klien dan lingkungan terhadap asuhan 10
keperawatan yang diberikan mahasiswa
Total 100
Keterangan:
Nilai akhir = bobot x nilai angka;
Nilai total = jumlah nilai akhir;
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙
Nilai individu =
5
Penilai : .......................................

Tim KMB Page 33 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

FORMAT

PENILAIAN UJIAN PRAKTEK

KOMPONEN BOBOT NILAI

RENPRA (20)
• Pengkajian 0–4
• Penjelasan Patofisioloagi dan WOC 0–5
• Pembuatan diagnosa sesuai prioritas 0–5
• Pengidentifikasi tindakan keperawatan utama 0–6

RESPONS (40)
• Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan 0–7
potofisiologi penyakit
• Mampu menganalisa data- data penunjang dengan benar 0–7
• Mampu menjelaskan alas an prioritas masalah 0–7
• Mampu menjelaskan tindakan keperawatan yang dilakukan 0–7
• Mampu menjelaskan tindakan kolaborasi 0–5
• Mampu menjelaskan evaluasi dari tindakan 0–5
• Mampu melakukan evaluasi /penilaian diri 0–2

OBSERVASI ( 40 )
• Mampu melakukan tindakan keperawatan yang telah 0–5
dilakukan
• Kelengkapan dan kerapian prosedur 0–4
• Mampun melaksanakan prosedur secara benar dan 0–7
sistematis
• Mampu mempertahankan teknik aseptic dan steril pada 0–7
tindakan keperawatan yang dilakukan
• Mampu menunjukan komunikasi yang efektif kepada klien 0–5
• Mampu memberikan pendidikan kesehatan 0–5
• Mampu mempertahankan kenyamanan dan keamanan 0–3
lingkungan klien
• Mampu mendokumentasikan proses keperawatan 0–4

TOTAL

Tim KMB Page 34 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 2021

Tim KMB Page 35 of 35