PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTUR
Jl. Raya Bantur No.2203 Desa Bantur Kec. Bantur  (0341) 841113
MALANG
No Reg : ...

SURAT PENGANTAR
RAWAT INAP

MOHON PERAWATAN PENDERITA :

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Usia : Th / Bulan
Alamat :
Status : Umum / B P J S
Keluhan Utama :
Diagnosa Keperawatan :
Diagnosa Medik :
Instruksi :

Tanggal :
Jam :

Dokter / Perawat / Bidan

Jaga

( .................................... )

LEMBAR
 PERNYATAAN PERSETUJUAN
A. PERJANJIAN PEMBAYARAN BIAYA PERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : ..........................................
umur : ......... Th
Alamat : ..........................................
Hubungan dg penderita : ..........................................
Berjanji dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dan sanggup untuk menanggung dan membayar lunas
seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Puskesmas Bantur serta sanggup mentaati segala peraturan
Puskesmas Bantur dalam merawat pasien :
Nama : ..........................................
umur : ..........................................
Alamat : ..........................................
Dirawat di kelas : Bangsal / Non Bangsal / Khusus
Dokter : .......................
Demikin perjanjian ini saya buat dan saya tandatangani dengan harapan dapat dipergunakan sesuai
dengan hukum yang berlaku, jika saya ingkar nantinya.

Tanggal Tanda tangan Penderita / Penanggung jawab Tanda Tangan Petugas

Nama Terang Nama Terang

( ………………………………… ) ( ………………………………….… ) ( ………………………………… )

B. IJIN PERAWATAN, PENGOBATAN DAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, suami / isteri / ayah / ibu / anak dari penderita / penderita
sendiri . Menyatakan tidak keberatan untuk dirawat di Puskesmas Bantur dibawah dokter......................
ataupun dokter lain yang akan memberikan perawatan, pengobatan, dan tindakan-tindakan lain yang
dianggap perlu untuk dilakukan.
Dan menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut di Puskesmas Bantur.

Tanggal Tanda tangan Penderita / Penanggung jawab Tanda Tangan Petugas

Nama Terang Nama Terang

( ……………... ) ( ………………………………….… ) ( ………………………………… )

C. SURAT PERNYATAAN MENOLAK DILAKUKAN RUJUKAN / TINDAKAN

PERAWATAN DAN PULANG PAKSA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………
Umur : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Menyatakan bahwa penderita atas nama :
Nama : …………………………………..
Umur : …………………………………..
Alamat : …………………………………..

Menolak dilakukan Rujukan kerumah sakit atau dilakukan tindakan perawatan dan penderita minta
pulang paksa.
Selanjutnya bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan diluar tanggung jawab Puskesmas Bantur

…………tgl. ………………..
Yang membuat pernyataan

( …………………………)

PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
 Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Usia : Th / Bulan
Agama :
Pekerjaan :
Penanggung jawab :
Alamat :
Keluhan Utama :
Riwayat Kesehatan :
Riwayat Penyakit :
Diagnosa Keperawatan :
Diagnosa Medik :
Alat Bantu / Protesa :

PEMERIKSAAN FISIK
Hasil Pemeriksaan Fisik : Pencernaan
Inspeksi :  Mual Muntah  Kembung
Palpasi : Nafsu Makan : Berkurang / Tidak*
Auskultasi :  Sulit Menelan  Disphagia  Bau Nafas
Perkusi :  Kerusakan gigi / gusi / lidah/ Geraham /
Keadaan Umum rahang / palatum
Kesadaran :  Distensi Abdomen  Bising Usus: ..........
GCS :  Konstipasi  Teraba Masa abdomen .........
TD : mm/Hg  Diare ....... x/hr
RR : x/ menit  Hemoroid, grade .....................
0
S : C  Stomatitis  Warna ...................
N : x/ menit
 Riwayat obat pencahar .........
TB : Cm
 Maag  Konsistensi ..........
BB : Kg
 Diet Khusus: Tidak / Ya*................
 Kebiasaan makan-minum :
Sirkulasi / Cairan
Mandiri / Bantu sebagian / Tergantung
 Edema  Bunyi jantung : .....
 Alergi makanan/minuman : Tidak / Ya*...........
 Asites  Akral dingin
 Alat bantu : Tidak / Ya*.............
 Tanda Perdarahan: Purpura / hematom /
Pernapasan
petekie /
 Sianosis  Sekret / Slym  Irama ireguler
hematemesis / melena /epistaksis*
 Wheezing  Ronki .................
 Tanda Anemia : Pucat / Konjungtiva pucat /
 Otot bantu napas .............  Alat bantu
Lidah pucat / Bibir pucat / Akral pucat*
nafas ..........
 Tanda Dehidrasi:
 Dispnea  Sesak  Stridor  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit Berkurang / bibir
Muskuloskeletal
kering.
 Tonus otot  Kontraktur  Fraktur
 Pusing  Kesemutan  Berkeringat
 Nyeri otot/tulang*  Drop Foot Lokasi
 Rasa Haus  Pengisian kapiler  3 detik
……..........
Perkemihan
 Tremor Jenis ……......…......….. Malaise / fatique
 Pola BAK ..…... x/hr, Vol ........ ml/hr
 Atropi  Kekuatan otot ....….............…
 Hematuri  Poliuria  Oliguria  Disuria
 Postur tidak normal .................
 Inkontinensia  Retensi  Nyeri saat BAK
 RPS Atas : bebas / terbatas / Kelemahan /
 KemampuanBAK :
kelumpuhan ( kanan / kiri )*
Mandiri / Bantu sebagian / tergantung*
 RPS Bawah :bebas / terbatas / kelemahan/
 Alat bantu: Tidak/Ya*………
kelumpuhan ( kanan / kiri )*
 Gunakan Obat : Tidak / Ya*...
 Berdiri : Mandiri / Bantu sebagian / tergantung*
 Kemampuan BAB :
 Berjalan : Mandiri / Bantu sebagian /
Mandiri / Bantu sebagian / tergantung*
tergantung*
 Alat bantu: Tidak / Ya*...
 Alat Bantu : Tidak / Ya*..............
 Nyeri : Tidak / Ya*.......................
Neurosensori
Fungsi Penglihatan :
 Buram  Tak bisa melihat Kulit
 Alat bantu …........  Visus ………........  Jaringan parut  Memar  Laserasi
Fungsi pendengaran :  Ulserasi  Pus ………  Bulae / lepuh
 Kurang jelas  Tuli  Perdarahan bawah  Krustae
 Alat bantu  Tinnitus  Luka bakar Kulit ............. Derajat ...........
Fungsi Perasa  Perubahan warna…….......
 Mampu  Terganggu  Decubitus : grade …......... Lokasi ………..….
Fungsi perabaan :
 Kesemutan pada ……............. Tidur dan Istirahat
 Kebas pada ..........................…  Susah tidur
 Disorientasi  Parese  Waktu tidur………....................
 Halusinasi  Disartria  Bantuan obat, …………………….
 Amnesia  Paralisis
 Refleks patologis …… Kebersihan Diri
 Kejang :  Gigi-Mulut kotor  Mata kotor
sifat ……......................  Kulit kotor  Perineal / genital kotor
lama ..……...................  Hidung kotor  Kuku kotor
frekwensi ..................  Telinga kotor  Rambut-Kepala kotor
Fungsi Penciuman
 Mampu  Terganggu Perawatan Diri Sehari-hari
 Mandi :
Mental Mandiri / Bantu sebagian / tergantung*
 Cemas  Denial  Marah  Berpakaian :
 Takut  Putus asa  Depresi Mandiri / Bantu sebagian / tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Menyisir Rambut :
 Agresif  Perilaku kekerasan Mandiri / Bantu sebagian / Tergantung
 Respon pasca trauma ..................
 Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak Komunikasi dan Budaya
 Interaksi dengan Keluarga : Baik /
tehambat .............
 Berkomunikasi : Lancar / terhambat ...............
 Kegiatan sosial sehari-hari : ...................

Keterangan Tambahan terkait Individu :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :
Nama Tanggal /
Koordinator Tandatangan

No. REGISTER

LEMBAR INSTRUKSI DOKTER

Nama Dokter :
Nama Penderita :
Usia :
Alamat :

Tgl Subjektif Objektif Diagnosa Instruksi Ttd

 LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Penderita :
Usia :
Alamat :

TG DIAGNOSA TT
DATA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
L KEPERAWATAN D
 No. REGISTER

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA
TGL EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTUR
Jl. Raya Bantur No. 2203 Kec. Bantur, Telp. (0341) 841113

SURAT KONTROL PASIEN RAWAT INAP

No. Rekam Medis : ………

Nama : …………………………………………………

Umur : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

Diagnosa : …………………………………………………

Dirawat Tanggal : …………………………………………………

Tanggal Kontrol : …………………………………………………

Terapi Pulang :

 ………………………………………………………
 ………………………………………………………
 ………………………………………………………
 ………………………………………………………
 ………………………………………………………
 ………………………………………………………
 ………………………………………………………
 ………………………………………………………

Bantur, ...
Kepala Puskesmas Bantur

Dr. Nureko M Samsudi

NIP. 197304062005011007