PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTUR
Jl. Raya Bantur No. 2203 Bantur Malang ( (0341) 841113

No Reg : ...

SURAT PENGANTAR
RAWAT INAP

MOHON PERAWATAN PENDERITA :

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Usia : Bulan / Tahun
Alamat :
Status : UMUM / B P J S
Keluhan Utama :
Diagnosa Keperawatan :
Diagnosa Medik :

Instruksi :

 …..
 …..
 …..
 …..
 …..
 …..
 …..

Tanggal :
Jam :

Dokter / Perawat / Bidan

Jaga

( ..................................... )

LEMBAR
PERNYATAAN PERSETUJUAN
A. PERJANJIAN PEMBAYARAN BIAYA PERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : ..........................................
umur : ......... Th
Alamat : ..........................................
Hubungan dg penderita : ..........................................
Berjanji dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dan sanggup untuk menanggung dan membayar lunas seluruh biaya
yang telah dikeluarkan oleh Puskesmas Bantur serta sanggup mentaati segala peraturan Puskesmas Bantur dalam merawat pasien
:
Nama : ..........................................
umur : ..........................................
Alamat : ..........................................
Dirawat di kelas : Bangsal / Non Bangsal / Khusus
Dokter : .......................
Demikin perjanjian ini saya buat dan saya tandatangani dengan harapan dapat dipergunakan sesuai dengan hukum yang
berlaku, jika saya ingkar nantinya.

Tanggal Tandatangan penderita / penanggung jawab Tanda Tangan Petugas

Nama Terang Nama Terang

( ...... ) ( ......... ) ( ........ )

B. IJIN PERAWATAN, PENGOBATAN DAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, suami / isteri / ayah / ibu / anak dari penderita / penderita sendiri .
Menyatakan tidak keberatan untuk dirawat di Puskesmas Bantur dibawah dokter.................... ataupun dokter lain yang akan
memberikan perawatan, pengobatan, dan tindakan-tindakan lain yang dianggap perlu untuk dilakukan.
Dan menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut di Puskesmas Bantur.

Tanggal Tandatangan penderita / penanggung jawab Tanda Tangan Petugas

Nama Terang Nama Terang

( ...... ) ( ......... ) ( ........ )

C. SURAT PERNYATAAN MENOLAK DILAKUKAN RUJUKAN / TINDAKAN PERAWATAN DAN

PULANG PAKSA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bahwa penderita atas nama :
Nama :
Umur :
Alamat :
Menolak dilakukan Rujukan kerumah sakit atau dilakukan tindakan perawatan dan penderita minta pulang paksa.
Selanjutnya bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan diluar tanggung jawab Puskesmas Bantur

…………tgl. ………………..
Yang membuat pernyataan

( …………………………)

PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Usia : Bulan / Tahun
Agama :
Pekerjaan :
Penanggung jawab :
Alamat :
Keluhan Utama :
 Riwayat Kesehatan :
Riwayat Penyakit :
Diagnosa Keperawatan :
Diagnosa Medik :
Alat Bantu / Protesa :

PEMERIKSAAN FISIK
Hasil Pemeriksaan Fisik : Pencernaan
Inspeksi :  Mual Muntah  Kembung
Palpasi : Nafsu Makan : Berkurang / Tidak*
Auskultasi :  Sulit Menelan  Disphagia  Bau Nafas
Perkusi :  Kerusakan gigi / gusi / lidah/ Geraham / rahang /palatum
 Distensi Abdomen  Bising Usus: ..........
Keadaan Umum  Konstipasi  Teraba Masa abdomen .........
Kesadaran :  Diare ....... x/hr
GCS :  Hemoroid, grade .....................
TD : mm/Hg  Stomatitis  Warna ...................
RR : x/ menit  Riwayat obat pencahar .........
S : 0
C  Maag  Konsistensi ..........
N : x/ menit  Diet Khusus: Tidak / Ya*................
 Kebiasaan makan-minum :
TB : Cm Mandiri / Bantu sebagian / Tergantung
BB : Kg  Alergi makanan/minuman : Tidak / Ya*...........
 Alat bantu : Tidak / Ya*.............
Sirkulasi / Cairan
 Edema  Bunyi jantung : ..... Pernapasan
 Asites  Akral dingin  Sianosis  Sekret / Slym  Irama ireguler
 Tanda Perdarahan: Purpura / hematom / petekie /  Wheezing  Ronki .................
hematemesis / melena /epistaksis*  Otot bantu napas .............  Alat bantu nafas ..........
 Tanda Anemia : Pucat / Konjungtiva pucat /  Dispnea  Sesak  Stridor  Krepirasi
Lidah pucat / Bibir pucat / Akral pucat*
 Tanda Dehidrasi:
Muskuloskeletal
mata cekung/ turgor kulit Berkurang / bibir kering.
 Tonus otot  Kontraktur  Fraktur
 Pusing  Kesemutan  Berkeringat
 Nyeri otot/tulang*  Drop Foot Lokasi ……..........
 Rasa Haus  Pengisian kapiler  3 detik
 Tremor Jenis ……......…......….. Malaise / fatique
 Atropi  Kekuatan otot ....….............…
Perkemihan  Postur tidak normal .................
 Pola BAK ..…... x/hr, Vol ........ ml/hr
 RPS Atas : bebas / terbatas / Kelemahan /
 Hematuri  Poliuria  Oliguria  Disuria kelumpuhan ( kanan / kiri )*
 Inkontinensia  Retensi  Nyeri saat BAK  RPS Bawah :bebas / terbatas / kelemahan/
 KemampuanBAK : kelumpuhan ( kanan / kiri )*
Mandiri / Bantu sebagian / tergantung*  Berdiri : Mandiri / Bantu sebagian / tergantung*
 Alat bantu: Tidak/Ya*………  Berjalan : Mandiri / Bantu sebagian / tergantung*
 Gunakan Obat : Tidak / Ya*...  Alat Bantu : Tidak / Ya*..............
 Kemampuan BAB :  Nyeri : Tidak / Ya*.......................
Mandiri / Bantu sebagian / tergantung* 
Alat bantu: Tidak / Ya*...
Neurosensori
Fungsi Penglihatan : Kulit
 Buram  Tak bisa melihat  Jaringan parut  Memar  Laserasi
 Alat bantu …........  Visus ………........  Ulserasi  Pus ………  Bulae / lepuh
Fungsi pendengaran :  Perdarahan bawah  Krustae
 Kurang jelas  Tuli  Luka bakar Kulit ............. Derajat ...........
 Alat bantu  Tinnitus  Perubahan warna…….......
Fungsi Perasa  Decubitus : grade …......... Lokasi ………..….
 Mampu  Terganggu
Fungsi perabaan : Tidur dan Istirahat
 Kesemutan pada …….............  Susah tidur
 Kebas pada ..........................…  Waktu tidur………....................
 Disorientasi  Parese  Bantuan obat, …………………….
 Halusinasi  Disartria
 Amnesia  Paralisis Kebersihan Diri
 Refleks patologis ……  Gigi-Mulut kotor  Mata kotor
 Kejang :  Kulit kotor  Perineal / genital kotor
sifat ……......................  Hidung kotor  Kuku kotor
lama ..……...................  Telinga kotor  Rambut-Kepala kotor
frekwensi ..................
Fungsi Penciuman
 Mampu  Terganggu Perawatan Diri Sehari-hari
 Mandi :
Mental Mandiri / Bantu sebagian / tergantung*
 Cemas  Denial  Marah  Berpakaian :
 Takut  Putus asa  Depresi Mandiri / Bantu sebagian / tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Menyisir Rambut :
 Agresif  Perilaku kekerasan Mandiri / Bantu sebagian / Tergantung
 Respon pasca trauma ..................
 Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak Komunikasi dan Budaya
 Interaksi dengan Keluarga : Baik / tehambat .............
 Berkomunikasi : Lancar / terhambat ...............
 Kegiatan sosial sehari-hari : ...................

Keterangan Tambahan terkait Individu :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :
Nama Tanggal /
Koordinator Tandatangan

No. REGISTER

LEMBAR VISITE DOKTER

Nama Dokter :
Nama Penderita :
Usia :
Alamat :

Tgl Subjektif Objektif Diagnosa Instruksi Ttd

 LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Penderita :
Usia :
Alamat :

TG DIAGNOSA TT
DATA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
L KEPERAWATAN D
 No. REGISTER

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA
TGL EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTUR
Jl. Raya Bantur No. 2203 Bantur Malang ( (0341) 841113

SURAT KONTROL PASIEN RAWAT INAP

No. Rekam Medis : ………

Nama : …………………………………………....................………

Umur : …………………………………………....................………

Alamat : …………………………………………....................………

Diagnosa : …………………………………………....................………

Dirawat Tanggal : …………………………………………....................………

Tanggal Kontrol : …………………………………………....................………

Terapi Pulang :

 ………………………………………………………
 ………………………………………………………
 ………………………………………………………
 ………………………………………………………
 ………………………………………………………
 ………………………………………………………
 ………………………………………………………
 ………………………………………………………

Bantur, ...
Kepala Puskesmas Bantur

Dr. Nureko M Samsudi

NIP. 197304062005011007