STS Perda 2020

REKAP RINCIAN SETORAN BULAN JULI 2018
PUSKESMAS BANTUR
JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG
NO Kode Rekening SET 1 SET 2 SET 3 SET 4 SET 5 SET 6 SET 7 SET 8 SET 9 SET 10 JML UANG
1.02.1.02.0100.00.00.4.
1. Pelayanan Kesehatan Dasar ( per kunjungan ) 0

2. Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD) ( per kunjungan ) 0
3. Perawatan/ Rawat Inap (per hari / per kunjungan) 0
a. Ruang Khusus 0
b. Non Bangsal 0
c. Bangsal 1,680,000 1,920,000 2,160,000 1,760,000 1,200,000 560,000 560,000 240,000 480,000 10,560,000
4. Perawatan pertolongan persalinan normal: 750,000 750,000
5. Perawatan pertolongan persalinan dengan penyulit 0
di Puskesmas Poned 0
6. Ante Natal Care (ANC) / Kunjungan 0
7. Post Natal Care (PNC) / Kunjungan 0
8. Biaya perawatan bayi ( perhari ) 0
9. Tindakan Medik 0
a. Ringan 300,000 270,000 600,000 300,000 330,000 180,000 120,000 90,000 60,000 390,000 2,640,000
b. Sedang 150,000 250,000 50,000 150,000 50,000 100,000 650,000 1,400,000
c. Berat 100,000 100,000
10. Pemeriksaan/ Pengobatan Gigi 0
Tindakan Gigi dan Mulut 0
a. Bedah Mulut Ringan 0
- Ekstraksi gigi sulung (per gigi) 30,000 50,000 100,000 10,000 10,000 20,000 10,000 230,000
- Ekstraksi gigi permanen tanpa penyulit (per gigi) 0
- Ekstraksi gigi permanen dengan penyulit (pergigi) 0
- Operculectomy 0
- Odontectomy ringan / semi erupsi 0
- Alveolectomy / kuadran 0
- Insisi intra oral 0
- Insisi ektra oral 0
b. Konservasi Gigi 0
- Topikal aplikasi / Radang 0
- Tumpatan sementara / Visite 0
- Pulp Capping 0
- Tumpatan amalgam 0
- Tumpatan Glass Ionomer/ART (Atraumatic Restoration 0
Treatment) 0
- Tumpatan light curing composite dg sinar 0
c. Paket 0
1.Paket 1 (pulp capping+tumpatan Amalgam) 0
2.Paket 2 (pulp capping+tumpatan ART) 0
3.Paket 3 (pulp capping+tumpatan light cursing composite) 0

d. Perawatan Jaringan Penyangga gigi 0
- Scalling dengan alat konvensional / kuadran 0
- Scalling dengan alat ultrasonic scaller / kuadran 0
11. Pelayanan Dokter Spesialis 0
12. Pelayanan KB tidak termasuk alat kontrasepsi 0
a. Pemasangan Implant 40,000 40,000 80,000
b. Pencabutan Implant 50,000 150,000 200,000
c. Pasang I U D 0
d. Pencabutan I U D 0
e. Kontrol Pelayanan KB 15,000 30,000 45,000
13. Pemeriksaan Kesehatan Umum / Surat Keterangan Sehat 0
14. Pemeriksaan Pap smear 0
15. Pemakaian Oksien per strip 0
16. USG 0
17. Perawatan Jenazah 0
18. Pelayanan Visum et repertum 0
a. Korban hidup 0
19. Pelayanan Pemakaian Mobil Puskesmas Keliling/ Ambulance 0

a. Jarak s/d 10 km, untuk 1 kali pemakaian 200,000 100,000 300,000
b. Jarak lebih dari 10 km, tarip a. ditambah Rp. 6000,- 72,000 48,000 120,000
(lima ribu rupiah) untuk setiap 1 km. 0
c. Tenaga Pendamping (Tenaga Paramedis Perawat/ Bidan) 50,000 25,000 75,000
d. Tenaga Sopir 50,000 25,000 75,000
20. Pelayanan Pemakaian Mobil Jenazah 0
a. Jarak s/d 10 km, untuk 1 kali pemakaian 0
b. Jarak lebih dari 10 km, tarip a. ditambah Rp. 6000,- 0
(enam ribu rupiah) untuk setiap 1 km. 0
c. Tenaga Sopir 0
21. Pelayanan Medik Penunjang 0
a. Laborat Darah Lengkap (Hb, Hematokrit, Trombosit, LED) 105,000 70,000 35,000 35,000 35,000 280,000
b. Golongan Darah 0
c. Gula Darah 30,000 75,000 75,000 15,000 30,000 60,000 30,000 30,000 345,000
d. Kolesterol (LDL) 25,000 25,000 50,000 50,000 50,000 75,000 275,000
e. Urine Lengkap (Makro, Mikro, Glukosa Urin, Protein Urin) 0
f. Trigeserida 0
g. Asam urat 43,500 14,500 14,500 43,500 14,500 0 14,500 29,000 0 29,000 203,000
h. Test Kehamilan 20,000 10,000 20,000 10,000 10,000 70,000
i. Widal 30,000 30,000 60,000
j. Elektrodiografi (EKG) 0
k. Foto Rontgen 0
l. Feses Lengkap 0
m. Pewarnaan Gram 0
n. Pewarnaan Neisser 0
22. Vaksinasi Khusus Non Program ( Meningitis, Hepatitis, 0
Thypoid, Influenza, dll) 0
2,273,500 3,479,500 3,189,500 2,168,500 2,161,500 865,000 874,500 584,000 235,000 1,977,000 17,808,000
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS BANTUR BENDAHARA PENERIMA
drg. NURYANI MUBAYIN RAHMAWATI

NIP. 19690707 200112 2 001 NIP. 19691223199003 2 007
REKAP RINCIAN SETORAN BULAN JUNI 2018
PUSKESMAS BANTUR
JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML
NO Kode Rekening UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG UANG JML UANG
SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1.02.1.02.0100.00.00.4.
1. Pelayanan Kesehatan Dasar ( per
kunjungan ) 0 0
2. Pelayanan Unit Gawat Darurat
(UGD) ( per kunjungan ) 0
3. Perawatan/ Rawat Inap (per hari /
per kunjungan) 0
a. Ruang Khusus 0
b. Non Bangsal 0
c. Bangsal 0
4. Perawatan pertolongan persalinan
normal: 0
5. Perawatan pertolongan persalinan
dengan penyulit di Puskesmas
Poned 0
9. Tindakan Medik 0
a. Ringan 0
b. Sedang 0
c. Berat 0
- Ekstraksi gigi sulung (per gigi) 0
- Ekstraksi gigi permanen tanpa
penyulit (per gigi) 0
- Ekstraksi gigi permanen
dengan penyulit (pergigi) 0
- Operculectomy 0
- Odontectomy ringan / semi
erupsi 0
- Pulp Capping 0
- Tumpatan Glass Ionomer/ART
(Atraumatic Restoration
0
Treatment) 0
- Tumpatan light curing
composite dg sinar 0
c. Paket 0
1.Paket 1 (pulp
capping+tumpatan Amalgam) 0
2.Paket 2 (pulp
capping+tumpatan ART) 0
3.Paket 3 (pulp
capping+tumpatan light cursing
composite) 0
d. Perawatan Jaringan Penyangga
gigi 0
- Scalling dengan alat
konvensional / kuadran 0
- Scalling dengan alat ultrasonic
scaller / kuadran 0
12. Pelayanan KB tidak termasuk alat
kontrasepsi 0
a. Pemasangan Implant 0
b. Pencabutan Implant 0
c. Pasang I U D 0
e. Kontrol Pelayanan KB 0
13. Pemeriksaan Kesehatan Umum /
Surat Keterangan Sehat 0
16. USG 0
a. Korban hidup 0
19. Pelayanan Pemakaian Mobil
Puskesmas Keliling/ Ambulance 0
a. Jarak s/d 10 km, untuk 1 kali
pemakaian 0
b. Jarak lebih dari 10 km, tarip a.
ditambah Rp. 6000,- 0
(lima ribu rupiah) untuk setiap 1
km. 0
c. Tenaga Pendamping (Tenaga
Paramedis Perawat/ Bidan) 0
d. Tenaga Sopir 0
20. Pelayanan Pemakaian Mobil
Jenazah 0
a. Jarak s/d 10 km, untuk 1 kali
pemakaian 0
b. Jarak lebih dari 10 km, tarip a.
ditambah Rp. 6000,- 0
(enam ribu rupiah) untuk setiap 1
km. 0
c. Tenaga Sopir 0
a. Laborat Darah Lengkap (Hb,
Hematokrit, Trombosit, LED) 0
b. Golongan Darah 0
c. Gula Darah 0
d. Kolesterol (LDL) 0
e. Urine Lengkap (Makro, Mikro,
Glukosa Urin, Protein Urin) 0
f. Trigeserida 0
g. Asam urat 0
h. Test Kehamilan 0
i. Widal 0
j. Elektrodiografi (EKG) 0
k. Foto Rontgen 0
l. Feses Lengkap 0
m. Pewarnaan Gram 0
22. Vaksinasi Khusus Non Program
( Meningitis, Hepatitis, 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MENGETAHUI

NIP. 19690707 200112 2 001 NIP. 19691223199003 2 007
REKAP RINCIAN SETORAN BULAN AGUSTUS 2018
PUSKESMAS BANTUR
NO Kode Rekening JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG
SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET SET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.02.1.02.0100.00.00.4.
1. Pelayanan Kesehatan Dasar ( per kunjungan ) 0 0

2. Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD) ( per
kunjungan ) 0
3. Perawatan/ Rawat Inap (per hari / per kunjungan)
0
a. Ruang Khusus 0
b. Non Bangsal 0
c. Bangsal 240,000 480,000 160,000 560,000 1,040,000 480,000 720,000 640,000 400,000 400,000 240,000 5,360,000
4. Perawatan pertolongan persalinan normal: 0
5. Perawatan pertolongan persalinan dengan penyulit
9. Tindakan Medik 0
a. Ringan 60,000 90,000 30,000 180,000 180,000 60,000 120,000 150,000 150,000 90,000 180,000 600,000 1,890,000
b. Sedang 100,000 200,000 300,000
c. Berat 0
- Ekstraksi gigi sulung (per gigi) 30,000 10,000 40,000
- Ekstraksi gigi permanen tanpa penyulit (per gigi)
20,000 20,000
- Ekstraksi gigi permanen dengan penyulit
(pergigi) 30,000 30,000 60,000
- Operculectomy 0
- Pulp Capping 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
- Tumpatan Glass Ionomer/ART (Atraumatic
Restoration 0
Treatment) 0
c. Paket 0
1.Paket 1 (pulp capping+tumpatan Amalgam)
0
3.Paket 3 (pulp capping+tumpatan light cursing
composite) 0
- Scalling dengan alat konvensional / kuadran 0
- Scalling dengan alat ultrasonic scaller / kuadran
0
a. Pemasangan Implant 40,000 40,000
b. Pencabutan Implant 50,000 50,000 50,000 150,000
c. Pasang I U D 0
e. Kontrol Pelayanan KB 15,000 15,000 15,000 45,000
13. Pemeriksaan Kesehatan Umum / Surat Keterangan
Sehat 0
15. Pemakaian Oksien per strip 70,000 70,000
16. USG 0
a. Korban hidup 30,000 30,000
19. Pelayanan Pemakaian Mobil Puskesmas Keliling/
Ambulance 0
a. Jarak s/d 10 km, untuk 1 kali pemakaian 100,000 100,000 200,000
b. Jarak lebih dari 10 km, tarip a. ditambah Rp.
6000,- 48,000 48,000
c. Tenaga Pendamping (Tenaga Paramedis Perawat/
Bidan) 50,000 50,000 100,000
d. Tenaga Sopir 50,000 25,000 75,000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
6000,- 0
c. Tenaga Sopir 0
a. Laborat Darah Lengkap (Hb, Hematokrit,
Trombosit, LED) 35,000 35,000 35,000 35,000 105,000 70,000 70,000 385,000
b. Golongan Darah 0
c. Gula Darah 15,000 15,000 15,000 45,000 15,000 60,000 60,000 225,000
d. Kolesterol (LDL) 50,000 25,000 25,000 75,000 50,000 225,000
e. Urine Lengkap (Makro, Mikro, Glukosa Urin,
Protein Urin) 0
f. Trigeserida 0
g. Asam urat 14,500 14,500 14,500 14,500 14,500 29,000 29,000 130,500
h. Test Kehamilan 10,000 10,000
i. Widal 30,000 60,000 30,000 30,000 150,000
j. Elektrodiografi (EKG) 30,000 30,000
k. Foto Rontgen 0
l. Feses Lengkap 0
m. Pewarnaan Gram 0
22. Vaksinasi Khusus Non Program ( Meningitis,
Hepatitis, 0
757,500 665,000 280,000 770,000 1,234,500 540,000 869,500 1,134,500 784,500 670,000 539,000 1,339,000 9,583,500
MENGETAHUI

NIP. 19690707 200112 2 001 NIP. 19691223199003 2 007
REKAP RINCIAN SETORAN BULAN SEPTEMBER 2018
PUSKESMAS BANTUR
JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG JML UANG
NO Kode Rekening SET SET SET SET SET SET SET JML UANG
1 2 3 4 5 6 7
1.02.1.02.0100.00.00.4.
1. Pelayanan Kesehatan Dasar ( per kunjungan ) 0
2. Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD) ( per
kunjungan ) 0
3. Perawatan/ Rawat Inap (per hari / per kunjungan)
0
a. Ruang Khusus 0
b. Non Bangsal 0
c. Bangsal 1,200,000 80,000 320,000 960,000 160,000 240,000 1,120,000 4,080,000
4. Perawatan pertolongan persalinan normal: 0
5. Perawatan pertolongan persalinan dengan penyulit
6. Ante Natal Care (ANC) / Kunjungan 20,000 20,000
9. Tindakan Medik 0
a. Ringan 150,000 210,000 150,000 240,000 60,000 150,000 240,000 1,200,000
b. Sedang 450,000 50,000 150,000 100,000 250,000 1,000,000
c. Berat 0
- Ekstraksi gigi sulung (per gigi) 40,000 60,000 10,000 20,000 40,000 70,000 10,000 250,000
20,000 20,000 20,000 60,000
- Ekstraksi gigi permanen dengan penyulit (pergigi)
30,000 30,000 60,000
- Operculectomy 0
- Pulp Capping 0
- Tumpatan Glass Ionomer/ART (Atraumatic
Restoration 0
Treatment) 0
c. Paket 0
1.Paket 1 (pulp capping+tumpatan Amalgam) 0
3.Paket 3 (pulp capping+tumpatan light cursing
composite) 0
- Scalling dengan alat konvensional / kuadran
0
0
a. Pemasangan Implant 0
b. Pencabutan Implant 50,000 50,000
c. Pasang I U D 0
e. Kontrol Pelayanan KB 15,000 15,000 15,000 45,000
13. Pemeriksaan Kesehatan Umum / Surat Keterangan
Sehat 0
16. USG 0
a. Korban hidup 0
19. Pelayanan Pemakaian Mobil Puskesmas Keliling/
Ambulance 0
a. Jarak s/d 10 km, untuk 1 kali pemakaian 100,000 100,000 200,000 100,000 500,000
6000,- 48,000 48,000 24,000 120,000
c. Tenaga Pendamping (Tenaga Paramedis Perawat/
Bidan) 50,000 50,000 50,000 25,000 175,000
d. Tenaga Sopir 25,000 50,000 50,000 25,000 150,000
6000,- 0
c. Tenaga Sopir 0
a. Laborat Darah Lengkap (Hb, Hematokrit,
Trombosit, LED) 70,000 70,000 35,000 175,000
b. Golongan Darah 0
c. Gula Darah 15,000 15,000 75,000 45,000 75,000 30,000 255,000
d. Kolesterol (LDL) 100,000 50,000 75,000 50,000 25,000 300,000
e. Urine Lengkap (Makro, Mikro, Glukosa Urin,
Protein Urin) 0
f. Trigeserida 0
g. Asam urat 58,000 29,000 58,000 29,000 14,500 188,500
h. Test Kehamilan 0
i. Widal 30,000 30,000 30,000 90,000
j. Elektrodiografi (EKG) 30,000 60,000 30,000 30,000 150,000
k. Foto Rontgen 0
l. Feses Lengkap 0
m. Pewarnaan Gram 0
22. Vaksinasi Khusus Non Program ( Meningitis,
Hepatitis, 0
0
2,030,000 480,000 1,171,000 1,842,000 857,000 749,000 1,739,500 8,868,500
MENGETAHUI

NIP. 19690707 200112 2 001 NIP. 19691223199003 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTUR
Jl. Raya Bantur No. 2203 Bantur Malang (0341) 841113
MALANG 65179
SURAT TANDA SETORAN
STS NO : 900 / 067 / X / 35.07.103.114 / 2018
Harap diterima uang sebesar : Rp -

Dengan huruf : Rp
2
Pemeriksaan Kesehatan Umum ( per kunjungan ) Penduduk Daerah -
3 Pemeriksaan Kesehatan Umum ( per kunjungan ) Penduduk Luar
Daerah 10,000 2
4 Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD) ( per kunjungan ) 10,000 5
5 Perawatan/ Rawat Inap (per hari / per kunjungan) (tempat tidur,
makan, visite dokter dan obat) 180,000 5
6 Perawatan pertolongan persalinan normal 750,000 2
7 Perawatan pertolongan persalinan dengan penyulit di Puskesmas
PONED 1,000,000
8 Perawatan Pertolongan Abortus Imminens/ Abortus Incipien 500,000
9 Ante Natal Care (ANC) / Kunjungan 5,000 7
10 Post Natal Care (PNC) / Kunjungan 5,000 7
11 Biaya perawatan bayi ( perhari ) 40,000
12 Tindakan Medik
a. Ringan 10
- Jahit Luka 1-5 jahitan 30,000
- Debridement luka kecil 30,000
- Tindik 30,000
- Ganti Balutan 30,000
- Mengangkat benda asing tanpa sayatan 30,000
- incisi abses 30,000
- Lepas jahitan 30,000
- Pasang cateter 30,000
- Nebulizer 30,000
- Pasang infus 30,000
- Irigasi mata 30,000
- Irigasi telinga 30,000
- Visum 30,000
- Injeksi 30,000
- Pelayanan pemberian oksigen 30,000
- Resusitasi Jantung Paru (RJP) kurang dari 5 siklus 30,000
b. Sedang 5
- Tindakan medik sedang jahit luka 6-15 jahitan 50,000
- Cabut Kuku 50,000
- Pengambilan benda asing dengan sayatan 50,000
- Necrotomy luka sedang 50,000
- Debridement luka sedang 50,000
- Cauterisasi 50,000
- Pengambilan benda asing (di mata, hidung, dan telinga) 50,000
- Resusitasi Jantung Paru (RJP) 50,000
c. Berat 1
- Jahit luka lebih dari 15 jahitan 100,000
- Exterpasi 100,000
- Tindakan yang setingkat kompleksitasinya 100,000
d. Khusus
- Tindakan medik sirkumsisi 250,000
- Cuci lambung 250,000
13 Pemeriksaan/ pengobatan gigi (perkunjungan) Penduduk Daerah
-
14 Pemeriksaan/ pengobatan gigi (perkunjungan) Penduduk Luar
Daerah 10,000 2
15 Tindakan Gigi dan Mulut
a. Bedah Mulut Ringan
- Ekstraksi gigi sulung (per gigi) dengan chlorethyl 20,000 6
- Ekstraksi gigi sulung (per gigi) dengan injeksi 30,000 2
- Ekstraksi gigi permanen tanpa penyulit (per gigi) 30,000 5
- Ekstraksi gigi permanen dengan penyulit (pergigi) 60,000 2
- Operculectomy 30,000
- Odontectomy ringan / semi erupsi 150,000
- Alveolectomy / kuadran 50,000
- Insisi intra oral 30,000
- Insisi ektra oral 30,000
b. Konservasi Gigi
- Topikal aplikasi / rahang 20,000
- Tumpatan sementara / Visite 10,000
- Pulp Capping 15,000
- Tumpatan Glass Ionomer/ART (Atraumatic Restoration Treatment)
50,000
- Tumpatan light curing composite 100,000
c. Perawatan Jaringan Penyangga Gigi
- Scalling dengan alat konvensional / kuadran 30,000
- Scalling dengan alat ultrasonic scaller / kuadran 40,000
16 Pelayanan Dokter Spesialis 50,000
17 Pelayanan KB tidak termasuk alat kontrasepsi
a. Pemasangan Implant 50,000 2
b. Pencabutan Implant 60,000 2
c. Pasang I U D 30,000 2
d. Pencabutan I U D 30,000 2
e. Kontrol Pelayanan KB 5,000 2
f. Suntik KB 15,000 3
18 Pengambilan Sampel Pap Smear 20,000
19 Pemeriksaan IMS 25,000
20 Pemakaian Oksigen per Strip 8,000 2
21 USG kehamilan 50,000
22 Perawatan Jenazah 150,000
23 Pelayanan Visum et repertum Korban Hidup 30,000 1
24 Pelayanan Pemakaian Mobil Puskesmas Keliling/ Ambulance
a. Jarak s/d 10 km, untuk 1 kali pemakaian mobil ambulan 50,000 3
b. Jarak lebih dari 10 km, tarip sebagaimana dimaksud pada huruf
a. ditambah Rp. 7.500,-(tujuh ribu lima ratus rupiah) untuk setiap 7,500 3
1 (satu) km
c. Tenaga Pendamping (Tenaga Medis/ Paramedis) 50,000 2
25 Pelayanan Pemakaian Mobil Jenazah
a. Jarak s/d 10 km, untuk 1 kali pemakaian mobil jenazah 50,000
b. Jarak lebih dari 10 km, tarip sebagaimana dimaksud pada huruf
a. ditambah Rp. 7.500,-(tujuh ribu lima ratus rupiah) untuk setiap 7,500
1 (satu) km
26 Pelayanan Medik Penunjang
a. Laborat Darah Lengkap (Hb, Hematokrit, Trombosit, LED) 65,000 6
b. Hemoglobin (Hb) 10,000
c. Laju Endap Darah 10,000
d. Evaluasi Hapusan Darah 50,000
e. Trombosit 10,000
f. Bleeding Tie (BT) 15,000
g. Chlotting Time (CT) 15,000
h. Golongan Darah 15,000
i. Gula Darah 15,000 1
j. Asam urat 20,000 5
k. Ureum 20,000 5
l. Kreatinin 20,000 1
m. Kolesterol (LDL) 50,000
n. Kolesterol total 25,000 5
o. Trigliserida 20,000 1
p. Urine Lengkap (Makro, Mikro, Glukossa Urin, Protein Urin) 30,000 1
q. Test Kehamilan 10,000 2
r. Widal 30,000 2
s. TPHA 40,000
t. VDRL 40,000
u. Elektrokardiografi (EKG) 40,000
v. Foto Rontgen 65,000
w. Feses Lengkap 15,000
x. Pewarnaan Gram 15,000
y. Pewarnaan Neisser 13,500
z. Proteiunuri 15,000
aa. BTA 10,000
ab. SGOT 30,000
ac. SGPT 30,000
ad. IgG/IgM Dengue 200,000
ae. NS1 Dengue 200,000
af. Tetes tebal Malaria 20,000
ag. Pemeriksaan IVA 25,000
ah. Rapid test HIV screening 50,000 1
ai. Rapid test HIV diagnosis 150,000
aj. Tes Cepat Molekuler (TCM) TB 250,000
ak. Pemeriksaan IMS 25,000
al. Syphilis 25,000
am. HBsAg 35,000 1
an. HBsAg kualitatif 35,000
ao. HBsAb 50,000
ap. Anti HBs 25,000
aq. TPHA Rapid 15,000
ar. Bilirubin Direk 25,000
as. Bilirubin Total 25,000
at. Albumin Darah 22,500
au. Total Protein 22,500
av. Alkali Phospatase 22,500
27 Klinik Konsultasi (Gizi. DDTK, sanitasi,VCTdll) 5,000 1
28 Pemeriksaan Kesehatan Khusus Haji (SelainLaboratorium) 100,000 1
Vaksinasi Khusus Non Program (Meninggitis, Hepatitis, thypoid,
29 influenza, dll) 140,000
30 Pelayanan P3K Per Tim/Shift 200,000 1
Pelayanan Bimbingan Praktik Klinik Mahasiswa (Per
31 Minggu/Mahasiswa)
a. DI sd DIII 50,000 3
b. DIV/S1 60,000 5
c. Profesi 75,000 1
32 Pelayanan Penelitian (data dan pembimbing) 100,000 1
33 Studi Banding
a. Jamuan sidang/snack per orang 30,000 1
b. Sarana/prasarana per kunjungan 50,000 1
c. Honor narasumber/JPL/orang 150,000 1
34 Pelayanan akupunktur 50,000
35 Baby spa 35,000
36 Pijat Bayi 20,000
37 Pengobatan herbal 50,000
38 Pijat Refleksi/Akupressure 30,000
39 Terapi Cryo 350,000
132
Bantur, 1-11-2018
Kepala UPT Puskesmas Bantur
drg. NURYANI MUBAYIN

NIP. 19690707 200112 2 001
DINAS KESEHATAN
MALANG 65179
SURAT TANDA SETORAN
STS NO : 900 / 018 / III / 35.07.103.114 / 2020
Harap diterima uang sebesar : Rp 3,285,000

Dengan huruf : Tiga juta dua ratus delapan puluh lima ribu rupiah
KODE REKENING
NO 1.02.1.02.0100.00.00.4.
JENIS PELAYANAN
1 Pelayanan Pendaftaran
2 Pemeriksaan Kesehatan Umum ( per kunjungan ) Penduduk Daerah
3 Pemeriksaan Kesehatan Umum ( per kunjungan ) Penduduk Luar Daerah
4 Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD) ( per kunjungan )
5 Perawatan/ Rawat Inap (per hari / per kunjungan) (tempat tidur, makan, visite dokter dan obat)
6 Perawatan pertolongan persalinan normal
7 Perawatan pertolongan persalinan dengan penyulit di Puskesmas PONED
8 Perawatan Pertolongan Abortus Imminens/ Abortus Incipien
9 Ante Natal Care (ANC) / Kunjungan
10 Post Natal Care (PNC) / Kunjungan
11 Biaya perawatan bayi ( perhari )
12 Tindakan Medik
a. Ringan
- Jahit Luka 1-5 jahitan
- Debridement luka kecil
- Tindik
- Ganti Balutan
- Mengangkat benda asing tanpa sayatan
- incisi abses
- Lepas jahitan
- Pasang cateter
- Nebulizer
- Pasang infus
- Irigasi mata
- Irigasi telinga
- Visum
- Injeksi
- Pelayanan pemberian oksigen
- Resusitasi Jantung Paru (RJP) kurang dari 5 siklus
b. Sedang
- Tindakan medik sedang jahit luka 6-15 jahitan
- Cabut Kuku
- Pengambilan benda asing dengan sayatan
- Necrotomy luka sedang
- Debridement luka sedang
- Cauterisasi
- Pengambilan benda asing (di mata, hidung, dan telinga)
- Resusitasi Jantung Paru (RJP)
c. Berat
- Jahit luka lebih dari 15 jahitan
- Exterpasi
- Tindakan yang setingkat kompleksitasinya
d. Khusus
- Tindakan medik sirkumsisi
- Cuci lambung
13 Pemeriksaan/ pengobatan gigi (perkunjungan) Penduduk Daerah
14 Pemeriksaan/ pengobatan gigi (perkunjungan) Penduduk Luar Daerah
- Ekstraksi gigi sulung (per gigi) dengan chlorethyl
- Ekstraksi gigi sulung (per gigi) dengan injeksi
- Ekstraksi gigi permanen dengan penyulit (pergigi)
- Operculectomy
- Odontectomy ringan / semi erupsi
- Alveolectomy / kuadran
- Insisi intra oral
- Insisi ektra oral
b. Konservasi Gigi
- Topikal aplikasi / rahang
- Tumpatan sementara / Visite
- Pulp Capping
- Tumpatan Glass Ionomer/ART (Atraumatic Restoration Treatment)
- Tumpatan light curing composite
- Scalling dengan alat konvensional / kuadran
16 Pelayanan Dokter Spesialis
a. Pemasangan Implant
b. Pencabutan Implant
c. Pasang I U D
d. Pencabutan I U D
e. Kontrol Pelayanan KB
f. Suntik KB
18 Pengambilan Sampel Pap Smear
19 Pemeriksaan IMS
20 Pemakaian Oksigen per Strip
21 EKG
22 Perawatan Jenazah
23 Pelayanan Visum et repertum Korban Hidup
a. Jarak s/d 10 km, untuk 1 kali pemakaian mobil ambulan
b. Jarak lebih dari 10 km, tarip sebagaimana dimaksud pada huruf a. ditambah Rp. 7.500,-(tujuh
c. Tenaga Pendamping (Tenaga Medis/ Paramedis)
a. Jarak s/d 10 km, untuk 1 kali pemakaian mobil jenazah
b. Jarak lebih dari 10 km, tarip sebagaimana dimaksud pada huruf a. ditambah Rp. 7.500,-(tujuh
a. Laborat Darah Lengkap (Hb, Hematokrit, Trombosit, LED)
b. Hemoglobin (Hb)
c. Laju Endap Darah
d. Evaluasi Hapusan Darah
e. Trombosit
f. Bleeding Tie (BT)
g. Chlotting Time (CT)
h. Golongan Darah
i. Gula Darah
j. Asam urat
k. Ureum
l. Kreatinin
m. Kolesterol (LDL)
n. Kolesterol total
o. Trigliserida
p. Urine Lengkap (Makro, Mikro, Glukossa Urin, Protein Urin)
q. Test Kehamilan
r. Widal
s. TPHA
t. VDRL
u. Elektrokardiografi (EKG)
v. Foto Rontgen
w. Feses Lengkap
x. Pewarnaan Gram
y. Pewarnaan Neisser
z. Proteiunuri
aa. BTA
ab. SGOT
ac. SGPT
ad. IgG/IgM Dengue
ae. NS1 Dengue
af. Tetes tebal Malaria
ag. Pemeriksaan IVA
ah. Rapid test HIV screening
ai. Rapid test HIV diagnosis
aj. Tes Cepat Molekuler (TCM) TB
ak. Pemeriksaan IMS
al. Syphilis
am. HBsAg
an. HBsAg kualitatif
ao. HBsAb
ap. Anti HBs
aq. TPHA Rapid
ar. Bilirubin Direk
as. Bilirubin Total
at. Albumin Darah
au. Total Protein
av. Alkali Phospatase
27 Klinik Konsultasi (Gizi. DDTK, sanitasi,VCTdll)
28 Pemeriksaan Kesehatan Khusus Haji (SelainLaboratorium)
29 Vaksinasi Khusus Non Program (Meninggitis, Hepatitis, thypoid, influenza, dll)
30 Pelayanan P3K Per Tim/Shift
31 Pelayanan Bimbingan Praktik Klinik Mahasiswa (Per Minggu/Mahasiswa)
a. DI sd DIII
b. DIV/S1
c. Profesi
32 Pelayanan Penelitian (data dan pembimbing)
33 Studi Banding
a. Jamuan sidang/snack per orang
b. Sarana/prasarana per kunjungan
c. Honor narasumber/JPL/orang
34 Pelayanan akupunktur
35 Baby spa
36 Pijat Bayi
37 Pengobatan herbal
38 Pijat Refleksi/Akupressure
39 Terapi Cryo
Dengan huruf Tiga juta dua ratus delapan puluh lima ribu rupiah
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bendahara Penerima
Bantur Puskesmas Bantur
drg. IMAM MASHUDA Siti Yuni Maslukah

NIP. 19790916 201001 1 009 Nip. 19700619 199203 2 004
LANG
TUR
0341) 841113
Bank Jatim Cabang Malang

No Rekening : 0601019043
,-
URAIAN
Setoran Pendapatan
Bag. Bulan : Maret 2010
JUMLAH
Tgl. 14 Maret 2020 s/d (Rp)
18 Maret 2020
Jumlah
Unit Cost (Rp)
Kunjungan
-
-
10,000 1 10,000
10,000 0
180,000 7 1,260,000
750,000 0
1,000,000 0
500,000 0
5,000 0
5,000 0
40,000 0
0
30,000 0
30,000 0
30,000 0
30,000 1 30,000
30,000 1 30,000
30,000 0
30,000 0
30,000 0
30,000 0
30,000 0
30,000 2 60,000
30,000 0
30,000 1 30,000
30,000 0
30,000 23 690,000
30,000 0
30,000 0
50,000 0
50,000 0
50,000 0
50,000 0
50,000 0
50,000 0
50,000 0
50,000 0
50,000 0
0
100,000 0
100,000 0
100,000 0
0
250,000 0
250,000 0
-
10,000 0
0
0
20,000 5 100,000
30,000 0
30,000 1 30,000
60,000 0
30,000 0
150,000 0
50,000 0
30,000 0
30,000 0
0
20,000 0
10,000 0
15,000 0
50,000 0
100,000 0
0
30,000 0
40,000 0
50,000 0
0
50,000 0
60,000 0
30,000 0
30,000 0
5,000 0
15,000 0
20,000 0
25,000 0
8,000 0
40,000 0
150,000 0
30,000 0
0
50,000 0
7,500 0
50,000 0
0
50,000 0
7,500 0
0
65,000 11 715,000
10,000 2 20,000
10,000 0
50,000 0
10,000 0
15,000 0
15,000 0
15,000 2 30,000
15,000 3 45,000
20,000 1 20,000
20,000 0
20,000 0
50,000 0
25,000 1 25,000
20,000 0
30,000 0
10,000 0
30,000 0
40,000 0
40,000 0
40,000 0
65,000 0
15,000 0
15,000 0
13,500 0
15,000 0
10,000 0
30,000 0
30,000 0
200,000 0
200,000 0
20,000 0
25,000 0
50,000 0
150,000 0
250,000 0
25,000 0
25,000 0
35,000 0
35,000 0
50,000 0
25,000 0
15,000 0
25,000 0
25,000 0
22,500 0
22,500 0
22,500 0
5,000 38 190,000
100,000 0
140,000 0
200,000 0
0
50,000 0
60,000 0
75,000 0
100,000 0
0
30,000 0
50,000 0
150,000 0
50,000 0
35,000 0
20,000 0
50,000 0
30,000 0
350,000 0
100 3,285,000
lima ribu rupiah
Malang,
Penerima
…………………………………………...…….
04
DINAS KESEHATAN
MALANG 65179
SURAT TANDA SETORAN
STS NO : 900 / ... / VIII / 35.07.103.114 / 2020 Bank Jatim Cabang Malang
No Rekening : 0601019043
Harap diterima uang sebesar : Rp 410,000 ,-
Dengan huruf : Empat ratus sepuluh ribu rupiah
A B
KODE REKENING URAIAN
Setoran Pendapatan
Bag. Bulan : Agustus 2010
1.02.1.02.0100.00.00.4. JUMLAH
NO Tgl. 26 Agustus 2020 s/d (Rp)
31 Agustus 2020
Jumlah
JENIS PELAYANAN Unit Cost (Rp)
Kunjungan
1 Pelayanan Pendaftaran 0
2 Pemeriksaan Kesehatan Umum ( per kunjungan ) Penduduk Daerah 0
3 Pemeriksaan Kesehatan Umum ( per kunjungan ) Penduduk Luar Daerah 10,000 0
4 Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD) ( per kunjungan ) 10,000 2 20,000
5 Perawatan/ Rawat Inap (per hari / per kunjungan) (tempat tidur, makan, visite dokter dan obat) 180,000 0
6 Perawatan pertolongan persalinan normal 750,000 0
7 Perawatan pertolongan persalinan dengan penyulit di Puskesmas PONED 1,000,000 0
8 Perawatan Pertolongan Abortus Imminens/ Abortus Incipien 500,000 0
9 Ante Natal Care (ANC) / Kunjungan 5,000 0
10 Post Natal Care (PNC) / Kunjungan 5,000 0
11 Biaya perawatan bayi ( perhari ) 40,000 0
12 Tindakan Medik
a. Ringan 30,000
- Ganti Balutan 30,000 1 30,000
13 Pemeriksaan/ pengobatan gigi (perkunjungan) Penduduk Daerah 0
14 Pemeriksaan/ pengobatan gigi (perkunjungan) Penduduk Luar Daerah 10,000 0
- Ekstraksi gigi sulung (per gigi) dengan chlorethyl 20,000 2 40,000
- Ekstraksi gigi sulung (per gigi) dengan injeksi 30,000 0
- Ekstraksi gigi permanen tanpa penyulit (per gigi) 30,000 2 60,000
b. Konservasi Gigi
- Topikal aplikasi / rahang 20,000 0
- Tumpatan sementara / Visite 10,000 0
- Pulp Capping 15,000 0
- Tumpatan Glass Ionomer/ART (Atraumatic Restoration Treatment) 50,000 1 50,000
16 Pelayanan Dokter Spesialis 50,000 0
18 Pengambilan Sampel Pap Smear 20,000 0
19 Pemeriksaan IMS 25,000 0
20 Pemakaian Oksigen per Strip 8,000 0
21 EKG 40,000 0
22 Perawatan Jenazah 150,000 0
23 Pelayanan Visum et repertum Korban Hidup 30,000 0
a. Jarak s/d 10 km, untuk 1 kali pemakaian mobil jenazah 50,000 0
b. Jarak lebih dari 10 km, tarip sebagaimana dimaksud pada huruf a. ditambah Rp. 7.500,-(tujuh r 7,500 0
a. Laborat Darah Lengkap (Hb, Hematokrit, Trombosit, LED) 65,000 1 65,000
i. Gula Darah 15,000 1 15,000
r. Widal 30,000 1 30,000
27 Klinik Konsultasi (Gizi. DDTK, sanitasi,VCTdll) 5,000 20 100,000
31 410,000
Dengan huruf Empat ratus sepuluh ribu rupiah
Mengetahui : Malang,
Bantur Puskesmas Bantur Penerima
drg. IMAM MASHUDA Siti Yuni Maslukah …………………………………………...…….
NIP. 19790916 201001 1 009 Nip. 19700619 199203 2 004

DINAS KESEHATAN
MALANG 65179
SURAT TANDA SETORAN
STS NO : 900 / / / 35.07.103.114 / 2018 Bank Jatim Cabang Malang

No Rekening 0041029711
Harap diterima uang sebesar : Rp - ,-
Dengan huruf : Rp -

Setoran Pendapatan
Bag. Bulan : Oktober 2018
1.02.1.02.0100.00.00.4. JUMLAH
NO Tgl. 9 Oktober 2018 s/d 10 (Rp)
Oktober 2018
Jumlah
Kunjungan
1 Pelayanan Pendaftaran -
2 Pemeriksaan Kesehatan Umum ( per kunjungan ) Penduduk Daerah -
3 Pemeriksaan Kesehatan Umum ( per kunjungan ) Penduduk Luar Daerah 10,000
4 Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD) ( per kunjungan ) 10,000
5 Perawatan/ Rawat Inap (per hari / per kunjungan) (tempat tidur, makan, visite dokter dan obat) 180,000
6 Perawatan pertolongan persalinan normal 750,000
7 Perawatan pertolongan persalinan dengan penyulit di Puskesmas PONED 1,000,000
8 Perawatan Pertolongan Abortus Imminens/ Abortus Incipien 500,000
9 Ante Natal Care (ANC) / Kunjungan 5,000
10 Post Natal Care (PNC) / Kunjungan 5,000
11 Biaya perawatan bayi ( perhari ) 40,000
12 Tindakan Medik
a. Ringan 30,000
- Jahit Luka 1-5 jahitan 30,000
- Debridement luka kecil 30,000
- Tindik 30,000
- Ganti Balutan 30,000
- Mengangkat benda asing tanpa sayatan 30,000
- incisi abses 30,000
- Lepas jahitan 30,000
- Pasang cateter 30,000
- Nebulizer 30,000
- Pasang infus 30,000
- Irigasi mata 30,000
- Irigasi telinga 30,000
- Visum 30,000
- Injeksi 30,000
- Pelayanan pemberian oksigen 30,000
- Resusitasi Jantung Paru (RJP) kurang dari 5 siklus 30,000
b. Sedang 50,000
- Tindakan medik sedang jahit luka 6-15 jahitan 50,000
- Cabut Kuku 50,000
- Pengambilan benda asing dengan sayatan 50,000
- Necrotomy luka sedang 50,000
- Debridement luka sedang 50,000
- Cauterisasi 50,000
- Pengambilan benda asing (di mata, hidung, dan telinga) 50,000
- Resusitasi Jantung Paru (RJP) 50,000
c. Berat
- Jahit luka lebih dari 15 jahitan 100,000
- Exterpasi 100,000
- Tindakan yang setingkat kompleksitasinya 100,000
d. Khusus
- Tindakan medik sirkumsisi 250,000
- Cuci lambung 250,000
13 Pemeriksaan/ pengobatan gigi (perkunjungan) Penduduk Daerah -
14 Pemeriksaan/ pengobatan gigi (perkunjungan) Penduduk Luar Daerah 10,000
- Ekstraksi gigi sulung (per gigi) dengan chlorethyl 20,000
- Ekstraksi gigi sulung (per gigi) dengan injeksi 30,000
- Ekstraksi gigi permanen tanpa penyulit (per gigi) 30,000
- Ekstraksi gigi permanen dengan penyulit (pergigi) 60,000
- Operculectomy 30,000
- Odontectomy ringan / semi erupsi 150,000
- Alveolectomy / kuadran 50,000
- Insisi intra oral 30,000
- Insisi ektra oral 30,000
b. Konservasi Gigi
- Topikal aplikasi / rahang 20,000
- Tumpatan sementara / Visite 10,000
- Pulp Capping 15,000
Setoran Pendapatan
1.02.1.02.0100.00.00.4. JUMLAH
Oktober 2018
Jumlah
Kunjungan
- Tumpatan Glass Ionomer/ART (Atraumatic Restoration Treatment) 50,000
- Tumpatan light curing composite 100,000
- Scalling dengan alat konvensional / kuadran 30,000
- Scalling dengan alat ultrasonic scaller / kuadran 40,000
16 Pelayanan Dokter Spesialis 50,000
a. Pemasangan Implant 50,000
b. Pencabutan Implant 60,000
c. Pasang I U D 30,000
d. Pencabutan I U D 30,000
e. Kontrol Pelayanan KB 5,000
f. Suntik KB 15,000
18 Pengambilan Sampel Pap Smear 20,000
19 Pemeriksaan IMS 25,000
20 Pemakaian Oksigen per Strip 8,000
21 USG kehamilan 50,000
22 Perawatan Jenazah 150,000
23 Pelayanan Visum et repertum Korban Hidup 30,000
a. Jarak s/d 10 km, untuk 1 kali pemakaian mobil ambulan 50,000 3 150,000
b. Jarak lebih dari 10 km, tarip sebagaimana dimaksud pada huruf a. ditambah Rp. 7.500,-(tujuh r 7,500 3 600,000
c. Tenaga Pendamping (Tenaga Medis/ Paramedis) 50,000 3 150,000
a. Jarak s/d 10 km, untuk 1 kali pemakaian mobil jenazah 50,000
b. Jarak lebih dari 10 km, tarip sebagaimana dimaksud pada huruf a. ditambah Rp. 7.500,-(tujuh r 7,500
a. Laborat Darah Lengkap (Hb, Hematokrit, Trombosit, LED) 65,000
b. Hemoglobin (Hb) 10,000
c. Laju Endap Darah 10,000
d. Evaluasi Hapusan Darah 50,000
e. Trombosit 10,000
f. Bleeding Tie (BT) 15,000
g. Chlotting Time (CT) 15,000
h. Golongan Darah 15,000
i. Gula Darah 15,000
j. Asam urat 20,000
k. Ureum 20,000
l. Kreatinin 20,000
m. Kolesterol (LDL) 50,000
n. Kolesterol total 25,000
o. Trigliserida 20,000
p. Urine Lengkap (Makro, Mikro, Glukossa Urin, Protein Urin) 30,000
q. Test Kehamilan 10,000
r. Widal 30,000
s. TPHA 40,000
t. VDRL 40,000
u. Elektrokardiografi (EKG) 40,000
v. Foto Rontgen 65,000
w. Feses Lengkap 15,000
x. Pewarnaan Gram 15,000
y. Pewarnaan Neisser 13,500
z. Proteiunuri 15,000
aa. BTA 10,000
ab. SGOT 30,000
ac. SGPT 30,000
ad. IgG/IgM Dengue 200,000
ae. NS1 Dengue 200,000
af. Tetes tebal Malaria 20,000
ag. Pemeriksaan IVA 25,000
ah. Rapid test HIV screening 50,000
ai. Rapid test HIV diagnosis 150,000
aj. Tes Cepat Molekuler (TCM) TB 250,000
ak. Pemeriksaan IMS 25,000
al. Syphilis 25,000
am. HBsAg 35,000
an. HBsAg kualitatif 35,000
ao. HBsAb 50,000
ap. Anti HBs 25,000
aq. TPHA Rapid 15,000
ar. Bilirubin Direk 25,000
as. Bilirubin Total 25,000
at. Albumin Darah 22,500
au. Total Protein 22,500
av. Alkali Phospatase 22,500
27 Klinik Konsultasi (Gizi. DDTK, sanitasi,VCTdll) 5,000
Setoran Pendapatan
1.02.1.02.0100.00.00.4. JUMLAH
Oktober 2018
Jumlah
Kunjungan
28 Pemeriksaan Kesehatan Khusus Haji (SelainLaboratorium) 100,000
29 Vaksinasi Khusus Non Program (Meninggitis, Hepatitis, thypoid, influenza, dll) 140,000
30 Pelayanan P3K Per Tim/Shift 200,000
31 Pelayanan Bimbingan Praktik Klinik Mahasiswa (Per Minggu/Mahasiswa)
a. DI sd DIII 50,000
b. DIV/S1 60,000
c. Profesi 75,000
32 Pelayanan Penelitian (data dan pembimbing) 100,000
33 Studi Banding
a. Jamuan sidang/snack per orang 30,000
b. Sarana/prasarana per kunjungan 50,000
c. Honor narasumber/JPL/orang 150,000
34 Pelayanan akupunktur 50,000
35 Baby spa 35,000
36 Pijat Bayi 20,000
37 Pengobatan herbal 50,000
38 Pijat Refleksi/Akupressure 30,000
39 Terapi Cryo 350,000
Dengan huruf
Mengetahui : Malang,
Bantur Puskesmas Bantur Penerima
drg. Nuryani Mubayin Rahmawati …………………………………………...…….

Nip. 19690707 200112 2 001 Nip. 19691223 199003 2 007

STS Perda 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

STS Perda 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAP RINCIAN SETORAN BULAN JULI 2018

1. Pelayanan Kesehatan Dasar ( per kunjungan ) 0

3.Paket 3 (pulp capping+tumpatan light cursing composite) 0

19. Pelayanan Pemakaian Mobil Puskesmas Keliling/ Ambulance 0

drg. NURYANI MUBAYIN RAHMAWATI

drg. NURYANI MUBAYIN RAHMAWATI

1. Pelayanan Kesehatan Dasar ( per kunjungan ) 0 0

drg. NURYANI MUBAYIN RAHMAWATI

drg. NURYANI MUBAYIN RAHMAWATI

SURAT TANDA SETORAN

STS NO : 900 / 067 / X / 35.07.103.114 / 2018

Harap diterima uang sebesar : Rp -

Kepala UPT Puskesmas Bantur

drg. NURYANI MUBAYIN

SURAT TANDA SETORAN

STS NO : 900 / 018 / III / 35.07.103.114 / 2020

Harap diterima uang sebesar : Rp 3,285,000

drg. IMAM MASHUDA Siti Yuni Maslukah

Bank Jatim Cabang Malang

SURAT TANDA SETORAN

drg. IMAM MASHUDA Siti Yuni Maslukah …………………………………………...…….

NIP. 19790916 201001 1 009 Nip. 19700619 199203 2 004

SURAT TANDA SETORAN

STS NO : 900 / / / 35.07.103.114 / 2018 Bank Jatim Cabang Malang

KODE REKENING URAIAN

drg. Nuryani Mubayin Rahmawati …………………………………………...…….

Anda mungkin juga menyukai