KARTU SKRINING KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI

Nama :
Umur / Jenis kelamin :
No Identitas / NIK / KTP / KK / KTA :
Telp./Hp :
Alamat KTP :
Alamat Saat Ini :
Riwayat Perjalanan 14 hari terakhir :

Keluhan Sekarang:
1 Demam : Ya ( ) Tidak ( )
2 Batuk : Ya ( ) Tidak ( )
3 Pilek : Ya ( ) Tidak ( )
4 Nyeri / Sakit Tenggorokan : Ya ( ) Tidak ( )
5 Sesak napas / Kesulitan Bernapas : Ya ( ) Tidak ( )
6 Badan lemah : Ya ( ) Tidak ( )
7 Diare : Ya ( ) Tidak ( )
8 Berkurangnya Indra Perasa : Ya ( ) Tidak ( )
9 Berkurangnya Indra Penciuman : Ya ( ) Tidak ( )
10 Sakit Kepala : Ya ( ) Tidak ( )
11 Mata Merah : Ya ( ) Tidak ( )
12 Berkurangnya Kemampuan Bergerak : Ya ( ) Tidak ( )
13 Ruam kemerahan Kulit : Ya ( ) Tidak ( )

Suhu Tubuh

Saturasi O2

KESIMPULAN : NORMAL / SUSPEK (LANJUT SWAB)

pemeriksa,

___________