FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Pengkajian
Data klien
B. Data umum
1. Nama inisial klien :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Agama :
5. Tanggal masuk RS :
6. Nomor rekam medis :
7. Diagnosa medis :
8. Ruangan :
9. Tanggal pengkajian :

C. Pengkajian primer:
1. Airway (jalan nafas)

2. Breathing
a) Inpeksi (bentuk dada/simetris, pola nafas, bantuan nafas, dll)
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi (suara napas)
a) Vital sign:
1) Tekanan darah :
2) Nadi :
3) Suhu :
4) Respirasi :
5) SpO2 :

b) Capilarry refill :
c) Akral :
 3. Disability
a. GCS :
E: M: V:
b. Pupil :

c. Gangguan motorik :
- Pergerakan tangan
- Pergerakan kaki
- Terpasang infus
d. Gangguan sensorik :
- Mata :
- Hidung :
- Telinga :
- Mulut :
.

D. Pengkajian 13 domain nanda

1. Health Promotion
a) Kesehatan umum:
 Alasan masuk rumah sakit :

 Tekanan darah :
 Nadi :
 Suhu :
 Respirasi :
 Spo2 :
b) Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan, dll):

c) Riwayat pengobatan

No Nama obat Dosis Keterangan

1 -
2 -
3 -

d) Kemampuan mengontrol kesehatan:

 Yang dilakukan bila sakit :
 Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga,dll):
 e) Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan,dll):

f) Pengobatan sekarang:

No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat

1
2
3

2. Nutrition
a. A (antrophometri): BB biasanya : …….Kg BB sekarang : …… Kg
TB …..cm
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal :
- Tidak Terkaji
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
konjungtiva anemis/tidak :
- Rambut :

- Kulit

- Mukosa bibir
.
d. D (diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di
rumah sakit :
.
e. E (energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama dirumah
sakit :

f. F (faktor) meliputi penyebab masalah nutisi: (kemampuan menelan,

mengunyah, dll) :

g. Penilaian status gizi :

h. Pola asupan cairan

i. Cairan masuk

j. Cairan keluar
 k. Penilaian status cairan (balance cairan)

l. Pemeriksaan abdomen (sistem elimination juga)

Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

3. Elimination
a. Sistem urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)

2) Riwayat kelainan kandung kemih

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
- Sebelum sakit klien BAB
- Sebelum sakit klien BAK
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
-
c. Sistem integument, Kulit (integritas kulit/ hidrasi/turgor/warna/suhu)
4. Activity/rest
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :
2) Insomnia :
3) Pertolongan untuk merangsang tidur :
b. Aktivitas
1) Pekerjaan :
2) Kebiasaan olahraga :
3) ADL
a) Makan :
b) Toileting :
 c) Kebersihan :

d) Berpakaian :

4) Bantuan ADL :
5) Kekuatan otot :
6) ROM :
7) Risiko untuk cidera :
c. Cardio respons
1. Penyakit jantung :
2. Edema ekstremitas :
3. Tekanan darah dan nadi:
a) Berbaring :
b) Duduk :
4. Tekanan vena jugularis :
5. Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :

d. Pulmonary respon
1. Penyakit sistem napas :
2. Penggunaan O2 :
3. Gangguan pernapasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
4. Pemeriksaan paru-paru
e) Inspeksi :
a) Palpasi :
b) Perkusi :
c) Auskultasi :

5. Perception/Cognition
a. Orientasi/kognisi
 1) Tingkat pendidikan :
2) Kurang pengetahuan :
3) Pengetahuan tentang penyakit :
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) :

b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung :
2) Sakit kepala :
3) Penggunaan alat bantu :
4) Penginderaan :
- Mata :
- Hidung :
- Telinga :
- Mulut :

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan :

2) Kesulitan berkomunikasi :

6. Self Perception
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :
2) Perasaan putus asa/kehilangan :
3) Keinginan untuk mencederai :
4) Adanya luka/cacat :

7. Role Relationship
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan :
2) Orang terdekat :
3) Perubahan konflik/peran :
4) Perubahan gaya hidup :
5) Interaksi dengan orang lain :
8. Sexuality
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual :
9. Coping/stres tolerance
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
2) Kemampuan untuk mengatasi :
3) Perilaku yang menampakkan cemas :

10. Life principles

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiataan keagamaan yang diikuti :
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :
3) Kegiatan kebudayaan :
4) Kemampuan memecahkan masalah :

11. Safety/Protection
a. Alergi :
b. Penyakit autoimune :
c. Tanda infeksi :
d. Gangguan thermoregulasi :
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
sindrome disuse, gaya hidup yang tetap) :

12. Comfort
a. Kenyamanan/nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :
3) Regio (dimana letaknya) :
4) Scala (berapa skalanya) :
5) Time ( waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya :
c. Gejala yang menyertai :
E. Data Penunjang

Pemeriksaan Hasil satuan Nilai Rujukan

F. Analisa data

No Data Problem Etiologi

1.

Prioritas masalah:
 G. Rencana asuhan keperawatan

Diagnosa Rencana keperawatan

No Tujuan Implementasi Evaluasi
Keperawatan Intervensi Rasional
1. NOC. NIC. 1. 1.

Ditandai dengan:
Data subyek:
Data objek: