PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI cangkringsari
KecAMATAN sukodono
Alamat: Jl.raya Cangkringsari, Kec. Sukodono, Kode Pos: 61258
Telp. (031) 8831503 e-mail: sdncangkringsari@gmail.com NPSN: 20539892

SURAT KESEPAKATAN
ANTARA
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI CANGKRINGSARI
DENGAN
KEPALA DESA CANGKRINGSARI
NOMOR: 800/ / 438.5.1.1.280/2021

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN TERKAIT KESIAPAN MELAKUKAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA MENYAMBUT TAHUN AJARAN BARU 2021/2022

Sehubungan dengan Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama,
Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 03/KB/2021, Nomor
384 Tahun 2021, Nomor Hk.01.08/MENKES /4242/2021, Nomor 440-717 Tahun 2021 Tentang
Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 Di Masa Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) Maka Pada hari Senin tanggal 24 Mei Tahun 2021
dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum Of Understanding) untuk
selanjutnya disebut MOU antara:

Nama : NUNING RAHMAWATI,M.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala SDN Cangkringsari berkedudukan di Desa
Cangkringsari Kecamatan Sukodono dan untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : MIFTAKHUL HIDAYAH, S.H

Jabatan : Kepala Desa Cangkringsari

Dalam hal ini bertindak dan atas Nama Kepala Desa Cangkringsari yang berkedudukan didesa
Cangkringsari Kecamatan Sukodono dan untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menerapkan Protokol Kesehatan di SD Negeri
Cangkringsari pada pembelajaran tatap muka Tahun ajaran 2021/2022 di masa pandemic Covid
19.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kedua belah pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MOU sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tatap muka Tahun Pelajaran 2021/2022

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 24 Mei 2021 sampai dengan
waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
1. Melaporkan tentang perkembangn keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada
PIHAK KEDUA
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :
1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang akan
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA
2. Mengingatkan pihak pertama jika melanggar kesepakatan bersama.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal - hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MOU ini akan
diberikan dalam addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua). Perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti yang
mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.
 Ditetapkan di : Cangkringsari
Tanggal : 5 Juni 2021

Kepala Desa Kepala Sekolah

MIFTAKHUL HIDAYAH,S.H NUNING RAHMAWATI, M.Pd

NIP.19761124 199911 2 001

Saksi – saksi Tanda Tangan

1. Bidan Desa/Perwakilan Puskesmas ……………………………

2. Babinsa Desa Cangkringsari …………………………..

3. Babinkamtibmas Desa Cangkringsari ..............................................

4. Komite Sekolah …………………………….

 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI cangkringsari
KecAMATAN sukodono
Alamat: Jl.raya Cangkringsari, Kec. Sukodono, Kode Pos: 61258
Telp. (031) 8831503 e-mail: sdncangkringsari@gmail.com NPSN: 20539892

SURAT KESEPAKATAN
ANTARA
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI CANGKRINGSARI
DENGAN
KOMITE SEKOLAH SDN CANGKRINGSARI
NOMOR: 800/ / 438.5.1.1.280/2021

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN TERKAIT KESIAPAN MELAKUKAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA MENYAMBUT TAHUN AJARAN BARU 2021/2022

Sehubungan dengan Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama,
Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 03/KB/2021, Nomor
384 Tahun 2021, Nomor Hk.01.08/Menkes/4242/2021, Nomor 440-717 Tahun 2021 Tentang
Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 Di Masa Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) Maka Pada hari Jum’at tanggal 7 Mei Tahun 2021
dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum Of Understanding) untuk
selanjutnya disebut MoU antara:

Nama : NUNING RAHMAWATI,M.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala SDN Cangkringsari berkedudukan di Desa
Cangkringsari Kecamatan Sukodono dan untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : RACHMAD KURNIAWAN

Jabatan : Ketua Komite SDN Cangkringsari

Dalam hal ini bertindak dan atas Nama Ketua Komite SDN Cangkringsari yang berkedudukan
didesa Cangkringsari Kecamatan Sukodono dan untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menerapkan Protokol Kesehatan di SD Negeri
Cangkringsari pada pembelajaran tatap muka Tahun ajaran 2021/2022 di masa pandemic Covid
19.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kedua belah pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MOU sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tatap muka Tahun Pelajaran 2021/2022

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 5 Juni 2021 sampai dengan
waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
3. Melaporkan tentang perkembangn keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada
PIHAK KEDUA
4. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :
3. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang akan
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA
4. Mengingatkan pihak pertama jika melanggar kesepakatan bersama.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal - hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MOU ini akan
diberikan dalam addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua). Perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti yang
mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.
 Ditetapkan di : Cangkringsari
Tanggal : 5 Juni 2021

Ketua Komite Kepala Sekolah

RACHMAD KURNIAWAN NUNING RAHMAWATI,M.Pd

NIP.19761124 199911 2 001

Saksi – saksi Tanda Tangan

1. Kepala Desa Cangkringsari ……………………………

2. Bidan Desa Desa Cangkringsari .........………………………

5. Babinsa Desa Cangkringsari ............................................

6. Babinkamtibmas Desa Cangkringsari ..............................................

 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI
CANGKRINGSARI
KecAMATAN sukodono
Alamat: Jl. Cangkringsari No. 04, Kec. Sukodono, Kode Pos: 61258
Telp. (031) 8984631 e-mail: sdnCangkringsari@gmail.com NPSN: 20539899

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR