PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUNGAI KUPANG
Jl. P. Adipati No. 176 Desa Sei. Kupang Kec. Kelumpang Hulu Kotabaru Kalsel 72162

Unit Pelayanan :

Nama Pasien :

Umur :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

No. Register / RM :

Penanggung Jawab / KK :

Alamat : Desa Rt.

Status Pasien : Umum / BPJS / Lainnya *) No ..........................................................................

Paraf/Nama Paraf/Nama
Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi
Edukator Pasien/Keluarga
Dokter Umum :
a. Penjelasan Penyakit, Penyebab, Tanda & Gejala,
Prognosa;
b. Hasil Pemeriksaan; Sudah Mengerti
c. Tindakan Medis;
d. Perkiraan Perawatan / Kunjungan; Edukasi Ulang
e. Penjelasan Komplikasi yang Mungkin Terjadi;
f. Lain-Lain :

.............................................
Nutrisi :
Sudah Mengerti
a. Diit dan Nutrisi;
b. Penyuluhan Nutrisi;
c. Lain-Lain :
Edukasi Ulang
.............................................
Manajemen Nyeri :
Sudah Mengerti
a. Farmakologi;
b. Non-Farmakologi.
Edukasi Ulang
Farmasi :
a. Nama Obat dan Kegunaan;
b. Aturan Pemakaian dan Dosis Obat;
c. Jumlah yang Diberikan; Sudah Mengerti
d. Cara Penyimpanan Obat;
e. Efek Samping Obat; Edukasi Ulang
f. Kontraindikasi Obat;
g. Lain-Lain :

.............................................
Perawat / Bidan :
a. Pendidikan Kesehatan Tentang :

* ................................................................

* ................................................................
Sudah Mengerti
* ................................................................
b. Penanganan & Cara Perawatan di Rumah;
c. Perawatan Luka;
d. Alat-Alat yang Perlu Disiapkan di Rumah; Edukasi Ulang
e. Keamanan-Keamanan Penggunaan Alat-Alat
Kesehatan;
f. Keamanan Lingkungan Bermain;
g. Keamanan Lingkungan Perawatan;
h. Lain-Lain :

.............................................
Penyuluh Kesehatan Masyarakat :
Sudah Mengerti
* ................................................................

* ................................................................
Edukasi Ulang
* ................................................................
Petugas Sanitasi :
Sudah Mengerti
* ................................................................

* ................................................................
Edukasi Ulang
* ................................................................
Kode : * Diskusi (D) * Demonstrasi (Demo) * Ceramah (C) * Simulasi (S) * Observasi (O) * Praktik Langsung (PL)