PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA/EDISI 2

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

V TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : RS Umum Citra Husada Nanga Pinoh No. Telp/HP 0568-22355
Nama Fasyankes Tujuan : Puskesmas Nanga Pinoh No. Telp/HP
Nama Pasien : NAPI A No. Telp/HP 0876534321456
NIK : 6111098765432222
No. BPJS :

Jenis Kelamin : V L P Umur: 4 5 tahun

Alamat Sesuai KTP : SUKAMAJU Balai Agas Kec. Belimbing, Kab. Melawi, Kalimantan Barat
Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota : 6110.0001

Tanggal Mulai Berobat : (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

Kategori 1, sebutkan …………………………..……………..……….. V Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up)

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT
KDT Kombipak/Obat Lepas,

Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal dosis Tahap Awal dosis

Tahap Lanjutan dosis Tahap Lanjutan dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif V Negatif Tidak Diketahui
Tanggal: (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: Status DM: Ya Tidak V Tidak Diketahui

Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : NAPI A No. Reg TBC Kab/Kota: 6110.0001

Jenis Kelamin : V L P Umur : 4 5 tahun

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : Puskesmas Nanga Pinoh Telp.

Tgl.

( )