IDENTITAS

KRONOLOGIS KELUHAN
NO TANGGAL LAHIR
KONDISI SEBELUM
NAMA SASARAN JENIS KELAMIN Format [Tahun-Bulan-Hari NAMA AYAH NAMA IBU
IMUNISASI
contoh 2019-04-26] INTERVAL WAKTU SEJAK
KONDISI SAAT KONDISI PASCA LAMANYA KELUHAN PENGOBATAN YANG DI
KONDISI SAAT SKRINING (TTV) COMORBID WAKTU OBSERVASI SUNTIK SAMPAI TIMBUL KELUHAN PASIEN
OBSERVASI (TTV) OBSERVASI TERJADI BERIKAN
KIPI
1 Sumini Sehat Perempuan 1978-05-29 Domo Sumiyem
TD: 100/80 N: 84 RR: 20 S: 37 SPO2 : 98% - 10.01 BAIK BAIK 1 JAM MUAL MUNTAH DEMAM 3 HARI OBAT SIMTOMATIS DI RUMAH
Ni Wayan
2 Sehat Perempuan 1978-11-25 I Made Sukajana
Ni wayan Noviyanti Sutiasih TD: 120/70 N: 90 RR: 20 S: 37,2 SPO2 : 98% - 9.57 BAIK BAIK 6 JAM BENGKAK DI AREA SUNTIKAN 3 HARI PARACETAMOL TAB 3X1

3 Sehat Perempuan 1987-12-25

HANI SYOPIANI TD:110/70 N:79 RR:20 S:37,2 SPo2:97% - 14.2 BAIK BAIK JAM

4 Sehat Laki -Laki 1996-12-02 SUPRIYADI HENI MARYANI

GIRI ISMAIL SUPRIADI TD:110/70 N:80 RR:18 S:36,7 SPo2:98% - 8.05 BAIK BAIK 12 JAM GATAL DI BADAN BELAKANG DAN PAHA KANAN 3 HARI telfast HD 1X1, DEXAMETHASONE 3X1

5 Sehat Laki -Laki 1995-08-11

MUHAMMAD ALGIANSYAH TD:100/70 N:98 RR:20 S:36,8 SPo2:98% - 9.1
SUNARYA
6 Sehat Laki -Laki 1980-02-17 ENI RUSMIATI
HERYANA SASTRAWIGANDA SASTRA WIJAYA TD:120/80 N:99 RR:20 S:36,9 SPo2:98% - 8.45
DIDIN
7 ANNISA DIENDA Sehat Perempuan 1992-10-08 IDA BN
NASEHUDIN TD: 110/70 N: 84 RR: 20 S: 36,7 SPO2 : 98-99 -
DINI RATU
8 Sehat Laki -Laki 1995-06-02 MUCHROM
MUCHAMMAD YHANGDIKA WIJAYA KARUNIA TD:120/80 N:100 RR:20 S:36,6 SPo2:98% - 14.23
RIDWAN
9 Sehat Perempuan 1999-09-08 ROKOYAH
ZAHRA PRATIWI DARMAWAN TD:100/70 N:94 RR 20 S:37,4 SPo2:99% - 11.15

10 Sehat Perempuan 1994-08-27 OHIY IIS HINDASAH

INE SITI AISYAH TD:100/70 N:78 RR:20 S:37 SPo2:98% - 9.2 BAIK BAIK JAM

11 Sehat Perempuan 1983-10-01 AKADIR NURHAYATI

ISMAWARNI TD:120/80 N:118 RR:18 S:36,9 SPo2:97% - 10.1 BAIK BAIK JAM

12 SITI MARYAM Sehat Perempuan 1994-10-29 Lantara Basse

TD:110/80 N:70 RR:20 S:36,7 SPo2:97% - 9.3 BAIK BAIK JAM

13 DINDA PUTIH SARI Sehat Perempuan 1995-06-09 Khaidir Suhaini

TD:100/70 N:83 RR:20 S:37,1 SPo2:99% - 8.1 BAIK BAIK JAM
DEDI
14 Sehat Perempuan 1995-06-09 HENI KURNIATI
ANNA AGUSTINA SUPRATMAN TD:100/80 N:82 RR:20 S:37,2 SPo2:98% - 10.5 BAIK BAIK JAM

15 Sehat Perempuan 1996-06-04

DWI RAHMAYANI TD:100/70 N:81 RR:20 S:36,7 SPo2:98% - 15.33 BAIK BAIK JAM

16 Sehat Perempuan 1992-01-12

AGNES f SIBURIAN td:110/80 N:93 RR:20 S:36,9 SPo2:98% - 15 BAIK BAIK JAM

17 Sehat Laki -Laki 1980-02-17

M. NOVAL FAKHRI RAMADHAN ALANG YUSNAWIYAH TD;120/80 N:84 RR:20 S:37 SPo2:99% - 8.3 BAIK BAIK JAM

18 Sehat Perempuan 1991-03-01

RINDY CAROLITA HORIZON RIRIN LESTARI TD100/70 N: 96 RR: 20 S: 36,6 SPO2 : 99% - BAIK BAIK JAM

19 Sehat Perempuan
CENDANA TD: 110/70 N: 84 RR: 20 S: 36,7 SPO2 : 98-99 - BAIK BAIK JAM

20 Sehat Perempuan
AYU PUSPITA SARI TD: 110/70 N: 84 RR: 20 S: 36,7 SPO2 : 98-99 - BAIK BAIK JAM

24 Sehat Perempuan 1989-05-18

EXSI MAILISA ABDULLAH HINDI YOFRIDA TD: 110/70 N: 84 RR: 20 S: 36,7 SPO2 : 98-99 - BAIK BAIK JAM

25 Sehat Perempuan 1989-05-18

Dr. Amy Sp.A TD: 110/70 N: 84 RR: 20 S: 36,7 SPO2 : 98-99 - BAIK BAIK JAM

26 Sehat Perempuan 1989-05-18

YULI PUSPITASARI MASHADI NURHASANAH TD: 110/70 N: 84 RR: 20 S: 36,7 SPO2 : 98-99 - BAIK BAIK JAM

27 Sehat Perempuan 1996-06-28

NADILA HIDAYATI SAEFUDIN NURFITRI TD: 110/70 N: 84 RR: 20 S: 36,7 SPO2 : 98-99 - BAIK BAIK JAM

28 Sehat Perempuan
Deafani TD: 110/70 N: 84 RR: 20 S: 36,7 SPO2 : 98-99 - BAIK BAIK JAM

29 Sehat Perempuan
fetty - BAIK BAIK JAM

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
 J
U
M
L
A
H
VAKSIN 1
D VAKSIN 2
JE O N
NI S O
KELUHAN
TANGGAL KADALUARSA TANGGAL NAMA PETUGAS S I B
CARA PEMBERIAN LOKASI PEMBERIAN JAM PEMBERIAN IMUNISASI PERUBAHAN
ALAMAT JENIS VAKSIN 1 JUMLAH DOSIS PEMBERIAN NO BATCH [Tahun-Bulan-Hari contoh PABRIK/MERK VVM PEMBERIAN SUHU ( COOLCHAIN) VAKSIN / VA S A
IMUNISASI IMUNISASI Format [JAM:MENIT] WARNA
2019-04-26] IMUNISASI PELATIHAN KS T
PENYAKIT LAIN YANG IN P C
MENYERTAI 2 EH
M
COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2023-01-22 intramuskuler Lengan Kiri 12.04 - <8 C dr. Eka B
- PERUM. DARMAGA PRATAMA BLOK F 12
E
COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2023-01-23 intramuskuler Lengan Kiri 9.58 - <8 C PERAWAT R
- VILLA CITRA BANTARJATI A 12/8
I
COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2023-01-23 intramuskuler Lengan Kiri 14.5 - <8 C A
BUMI CITRA KENCANA BLOK F I NO 24
N
COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2023-01-23 intramuskuler Lengan Kanan 8.22 - <8 C PERAWAT
- KP. ANYAR

COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2023-01-23 intramuskuler Lengan Kiri 9.53 - <8 C Zr. Oky
KP CINANGNENG BOGOR

COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2023-01-23 intramuskuler Lengan Kiri 9.23 - <8 C dr. sarah
KP. SEUSEUPAN

COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2023-01-23 intramuskuler Lengan Kiri 9.23 - <8 C dr. sarah
PERUMAHAN BUKIT SAWANGAN IND

COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2023-01-23 intramuskuler Lengan Kiri 9.23 - <8 C dr. sarah
KP. CINENGAH GIRANG

COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2023-01-23 intramuskuler Lengan Kiri 9.23 - <8 C dr. sarah
Dsn banjarsari DS jayagiri
COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2023-01-23 intramuskuler Lengan Kiri 9.23 - <8 C dr. sarah
panumbangan kab ciamis
jl. curug mekar no 11 rt
COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2023-01-23 intramuskuler Lengan Kiri 9.23 - <8 C dr. sarah
02/04
cakdam 003/002 kel.
Bontoparang kec. parangloe COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2023-01-23 intramuskuler Lengan Kiri 12.11 - <8 C dr. sarah
kab.gowa
perumahan sul-sel asri
kemang
residence blok b16 bogor COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2023-01-23 intramuskuler Lengan Kiri 12.15 - <8 C dr. sarah
barat
Gang pancoran no 69
COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2021-01-22 intramuskuler Lengan Kiri 11.15 - <8 C dr. sarah
ciereum cimahi selatan
COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2021-01-26 intramuskuler Lengan Kiri 12.15 - <8 C dr. sarah
PERUM GRIYA KENCANA b4/02

COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2021-01-26 intramuskuler Lengan Kiri 13.01 - <8 C dr. sarah
PERUMAHAN BENUA PABUARAN KE

COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2021-01-26 intramuskuler Lengan Kiri 12.3 - <8 C dr. sarah
JL. BATANG HARI RT 008/000

COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2021-01-26 intramuskuler Lengan Kiri 12.3 - <8 C
JL. PERTENGAHAN RT05/03 NO 11C CIJA Zr. Elya

COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A - <8 C

COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A - <8 C

COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2021-01-28 - <8 C

COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2021-01-28 - <8 C

COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2021-01-28 - <8 C

COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2021-01-29 intramuskuler Lengan Kiri 9.25 - <8 C
KP. BABAKAN RT2/3 CILEBUT BARAT

COVID 19(1) 0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2021-01-27 intramuskuler Lengan Kiri 9.25 - <8 C

0,5 ml 202009007 2023-09-23 Sinovac A 2021-01-29 intramuskuler Lengan Kiri 11.45 - <8 C
 T
A
N
G
G
A
L
K
A
D
A
L L
C
U O
A
A K
R
R A
A
S SI
P JAM
AVAKSIN 2 P DATA MANIFESTASI
P E PEM
[T E
A M BERI TANGGAL
a M
B B AN KUALIFIKASI TEMPAT PEMBERIAN
h B
RI E IMUNI PEMBERI PELAYANAN IMUNISASI BENGKAK MERAH LEMAS
u VV E
K/ RI SASI IMUNISASI IMUNISASI [Tahun-Bulan-Hari DEMAM DILOKASI DILOKASI MUNTAH ANGGOTA MUAL DIARE GATAL TAKIKARDI ISPA
n- M RI
M A Form contoh 2019-04-26] SUNTIKAN SUNTIKAN GERAK
B A
E N at
ul N
R I [JAM:
a I
K M MENI
n- M Dokter Umum Rumah Sakit Swasta 2021-01-15 Ya Ya Ya Ya
U T]
H U
NI
ar NI Dokter Umum Rumah Sakit Swasta 2021-01-15 Ya
S
i S
A
c A Dokter Umum Rumah Sakit Swasta 2021-01-15
SI
o SI
nt
Perawat Rumah Sakit Swasta 2021-01-15 Ya
o
h
2 Perawat Rumah Sakit Swasta 2021-01-15
0
1 Dokter Umum Rumah Sakit Swasta 2021-01-15
9-
0 Dokter Umum Rumah Sakit Swasta 2021-01-16 Ya Ya
4-
2 Dokter Umum Rumah Sakit Swasta 2021-01-16 Ya Ya
6]
Dokter Umum Rumah Sakit Swasta 2021-01-25 Ya

Dokter Umum Rumah Sakit Swasta 2021-01-25 Ya

Dokter Umum Rumah Sakit Swasta 2021-01-25

Dokter Umum Rumah Sakit Swasta 2021-01-25 Ya

Dokter Umum Rumah Sakit Swasta 2021-01-25 Ya

Dokter Umum Rumah Sakit Swasta 2021-01-25 YA

Dokter Umum Rumah Sakit Swasta 2021-01-25 Ya

Dokter Umum Rumah Sakit Swasta 2021-01-25 Ya

Dokter Umum Rumah Sakit Swasta 2021-01-25 Ya

Perawat Rumah Sakit Swasta 2021-01-26

Dokter Umum Rumah Sakit Swasta

Dokter Umum Rumah Sakit Swasta

Dokter Umum Rumah Sakit Swasta

Dokter Umum Rumah Sakit Swasta

Dokter Umum Rumah Sakit Swasta

Dokter Umum Rumah Sakit Swasta Ya

Dokter Umum Rumah Sakit Swasta Ya

Dokter Umum Rumah Sakit Swasta Ya Ya

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan RI
Gedung Sujudi Lantai 11
Jl. HR Rasuna Said Blok X.5 Kavling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
(021) 5201590 info@keamananvaksin.go.id

PANDUAN KETERANGAN PADA SAAT PENGISIAN DATA MANIFESTASI

1. FORM - KIPI adalah form yang disiapkan secara Offline bagi puskesmas Jika ditemukan gejala :
atau rumah sakit yang melaporkan kasus KIPI tetapi terkendala oleh 1. Tidak mau menetek/minum
jaringan internet sehingga tidak dapat membuka website 2. Kejang
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ untuk melakukan pelaporan 3. Pucat/biru
2. Pengisian disediakan dalam format combobox untuk beberapa data 4. Sesak nafas
yang dibakukan, jika pilihan belum terakomodir maka puskesmas atau 5. Muntah berlebihan
rumah sakit dapat menghubungi Dirjen Pencegahan dan Pengendalian 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
Penyakit 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
2. Jika jaringan internet tersedia maka puskesmas wajib melakukan upload 8. Kesadaran menurun
form KIPI kesitus http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ pada menu KIPI 9. Anafilaktik
dengan menekan tombol IMPORT 10. Abses
3. Form KIPI ini hanya untuk pelaporan kasus KIPI non Serius. Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius Melalui Aplikasi
4. Untuk Kasus KIPI Serius diwajibkan untuk mengisi data pada http://keamananvaksin.kemkes.go.id/
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/