Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………..

NIK : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………………..

No. Telp./HP : ………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan bersedia mentaati dan tidak melanggar ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, ...... .................. .......

Yang Membuat Pernyataan

Materai

Rp 10.000

(........................................)

Anda mungkin juga menyukai