TUGAS PEMBUATAN SOAP

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Kebidanan

Dosen Pengampu : Fenty Agustini, S.ST., M.Kes.

Disusun Oleh :

1. Delia Nurjanah (0200200009)

2. Mesa Melinda (0200200012)

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RESPATI

TASIKMALAYA

2019/2020
A. ASUHAN KEHAMILAN
KASUS 1

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY. D 28 TAHUN

G3P1A1 USIA KEHAMILAN 39-40 MINGGU DENGAN ANEMIA RINGAN

Hari/ Tanggal : Jumat, 22 November 2019

Jam : 11.30 WIB
Tempat : Rumah Ny. D
Pengkaji : Delia Nurjanah (0200200009)

Mesa Melinda (0200200012)

I. Data Subjektif
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. D Nama : Tn. M
Umur : 28 tahun Umur : 29 tahun
Pendidikan : D3 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru Honorer Pekerjaan : PNS
Agama : Islam Agama : Islam
Goldar : O Goldar : O
Alamat : Jl Melati No 05 Jakarta Timur

B. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengeluh pegal-pegal pada kaki

C. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 18-02-19
HPL : 25-11-19
Tanda Bahaya : Tidak ada
Gerakan Janin : aktif, + 10 kali
Kunjungan ANC selama hamil : 10 kali
Obat/ vitamin yang dikonsumsi : fe dan kalsium
Kekhawatiran khusus : tidak ada
 D. Riwayat Kehamilan Terdahulu

Lahir
Lahir Kondi Komplikas
Aterm Bera Tempa
Hidup/ Lahir si i
Kehamila Tahu / Pre t t
Mati/ Spontan/SC Anak Kehamilan
n ke n term/ Lahi Bersali
Abortu / Lainnya saat /
Post r (g) n
s ini Persalinan
Term
Lahir 3.00
1 2016 Aterm Spontan PMB Sehat Tidak Ada
Hidup 0

2 2018 Abortus - - - - - -
3 2019 Hamil Sekarang

E. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi makanan.
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit kariovaskular, hipertensi,
diabetes, malaria, penyakit kelamin HIV/AIDS, penyakit ginjal, dan masalah
lainnya

F. Riwayat Imunisasi TT
TT 1 : 10-06-2015
TT 2 : 10-07-2015
TT 3 : 10-01-2016
TT 4 : 10-01-2017
TT 5 : 10-01-2018

G. Riwayat KB
Jenis kontrasepsi yang digunakan : Suntik 1 bulan
Lama penggunaan : 1,5 tahun
Efek samping : Haid tidak lancar, kenaikan BB
Alasan berhenti : Ingin mempunyai anak
H. Riwayat Sosial
Status perkawinan : Menikah
Respon klien dan keluarga terhadap kehamilan ini : Senang dan mendukung
Pengambilan keputusan : Suami dan istri (bersama)
 Gizi yang dikonsumsi : Makan 3x sehari
Kebiasaan hidup sehat : Tidak merokok
Pekerjaan sehari-hari : Melakukan pekerjaan ibu rumah tangga
Rencana bersalin : Bidan

II. Data Objektif

A. Keadaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
B. Antropometri
TB : 158 cm
BB sebelum hamil : 50 kg
BB sekarang : 59 kg
Kenaikan selama hamil : 9 kg
Lila : 25 cm
IMT sebelum hamil : 20,08 (normal)
IMT sekarang : 23,69 (normal)

C. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 82x/ menit
Pernapasan : 21x/ menit
Suhu : 36,5oC

D. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Oedema pada wajah : Tidak ada
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Tidak ikterik
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
b. Payudara
Bentuk : Simetris
Puting susu : Menonjol
 Benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Retraksi : Tidak ada
ASI : -/- (belum ada)
c. Abdomen
Luka bekas operasi : Tidak ada
TFU Mc. Donald : 37 cm
Leopold 1 : TFU Pertengahan Px dan Pusat
Teraba bulat, lunak, kurang melenting (bokong)
Leopold 2 : Teraba bagian keras memanjang di sebelah kanan
(punggung), dan teraba bagian kecil di sebelah kiri
(tangan dan kaki)
Leopold 3 : Teraba bulat, keras, melenting sempurna (kepala),
sudah masuk PAP
Leopold 4 : Konvergen 4/5
DJJ : 145x/ menit, teratur
Lingkar Perut : 105 cm
TBBJ : (37-11) x 135/ 155
= 3,510-4,030 gram
d. Ekstremitas Atas
Oedema : Tidak ada
Kuku jari : Tidak pucat
e. Ekstremitas Bawah
Oedema : Tidak ada
Kuku jari : Tidak pucat
Varises : Tidak ada
Patella : +/+
f. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 10,5 gr%
Protein urin : Negatif
Gluosa urin : Negatif

III. Analisa
G3P1A1 Usia Kehamilan 39-40 Minggu dengan Anemia Ringan
IV. Penatalaksanaan
1. Melakukan informed consent untuk melakukan pemeriksaan dan tindakan (ibu
menyetujui)
2. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu (ibu mengerti dan memahami
kondisinya)
3. Memberikan KIE tentang tablet Fe (ibu mengerti dan memahami materi yang
disampaikan)
4. Memberikan terapi pada ibu (ibu mengerti dan bersedia melakukannya)
1) Tablet Fe 2 x 60 mg 14 tablet pada pagi dan malam hari
2) Vit.C 3 x 20 mg 21 tablet pada pagi, siang, dan malam
3) Kalk 1 x 150 mg 7 tablet pada pagi hari
5. Mengingatkan ibu untuk mengonsumsi tablet Fe dan kalsium secara rutin (ibu
mengerti dan bersedia melakukannya)
6. Memfasilitasi ibu melakukan senam hamil untuk mengatasi keluhan pegal pada
kaki (ibu memahami dan bersedia melakukannya)
7. Memberitahu ibu untuk mengonsumsi sayuran seperti daun katuk dan bayam untuk
membantu produksi ASI (ibu mengerti dan bersedia melakukannya)
8. Memberitahu ibu untuk mengurangi konsumsi makanan yang berlemak dan
makanan manis juga mengurangi konsumsi karbohidrat untuk mengontrol kenaikan
berat badan (ibu mengerti dan bersedia melakukannya)
9. Memberikan KIE tentang perubahan psikologis pada ibu hamil trimester III (ibu
mengerti dan memahami materi yang disampaikan)
10. Memberikan KIE tentang ketidaknyamanan pada ibu hamil trimester III (ibu
mengerti dan memahami materi yang disampaikan)
11. Memberikan KIE tentang tanda bahaya pada kehamilan (ibu mengerti dan
memahami materi yang disampaikan)
12. Memberikan KIE tentang tanda awal persalinan (ibu mengerti dan memahami
materi yang disampaikan)
13. Melakukan diskusi dengan ibu terkait persiapan persalinan (ibu mengerti dan sudah
melakukan persiapan persalinan)
14. Melakukan diskusi dengan ibu terkait persiapan kegawatdaruratan (ibu mengerti
dan sudah melakukan persiapan kegawatdaruratan)
 15. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi padamtanggal
29 November 2019 atau jika ada keluhan (ibu mengerti dan bersedia)

B. ASUHAN PERSALINAN
KASUS 2
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN Ny. D G2P1A0 USIA
KEHAMILAN 39-40 MINGGU FISIOLOGIS
1. KALA I FASE AKTIF
a. Data Subjektif
Biodata
Ibu Suami
Nama : Ny. D Tn. M
Umur : 24 Tahun 27 Tahun
Suku / Bangsa : Sunda/Indonesia Jawa/Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Guru
Alamat : Sumedang Sumedang
Keluhan utama :
Mengeluh mules dan keluar air-air sejak pukul 18.00 WIB warna cairan jernih
Pola Eliminasi :
BAK : 250-300 cc/hari
Warna : Kuning jernih
BAK terakhir jam : 17.00 WIB
BAB : 1 kali /hari
BAB terakhir jam : 06.00 WIB
Pola Istirahat :
Tidur : 6-7 jam/hari
Tidur terakhir jam : 13.00-14.00 WIB
b. Data Objektif
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis Keadaan Emosional : Baik
2) Tanda-Tanda vital
 TD : 120/80 mmHg Respirasi : 21 x / menit
Nadi : 82 x / menit Suhu : 36,5 0

3) Pemeriksaan Fisik

a) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas operasi
Palpasi
Leopold 1 : TFU pertengahan antara proc. xyphoideus - pusat
Lepold 2 : Teraba punggung kanan.
Leopold 3 : Teraba kepala, bagian terendah sudah masuk PAP.
Leopold 4 : Divergen 2/5
TFU : 36 cm TBBJ : 3,375 - 3,875 gram
Lingkar Perut : 107 cm
His : 4 x 10’ 45’’
Auskultasi : DJJ 140 x/ menit
b) Ekstremitas
Tangan : Tidak ada oedema, kuku tidak pucat
Kaki : Tidak ada oedema, kuku tidak pucat dan tidak ada varises
c) Pemeriksaan Dalam
v/t v/v t.a.k portio tipis ∅ 6 cm ket + presentasi kep teraba UUK
bloodslym + H III penurunan kepala 2/5.
c. Analisa
G2P1A0 usia kehamilan 39-40 minggu inpartu kala I fase aktif
d. Penatalaksanaan
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan. Ibu mengerti.
2) Menganjurkan ibu untuk makan dan minum di sela-sela kontraksi. Ibu
bersedia.
3) Menganjurkan ibu untuk rileksasi untuk mengurangi rasa nyeri pada saat
mules. Ibu bersedia
4) Menyiapkan peralatan dan perlengkapan persalinan.
5) Memantau kemajuan persalinan
2. KALA II
a. Data Subjektif
Pukul 01.00 WIB Ibu mengatakan adanya dorongan untuk meneran.
b. Data Objektif
1) Keadaan Umum
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
2) Tanda-Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg Respirasi : 20 x / menit

Nadi : 81 x / menit Suhu : 36,6 0 C

DJJ : 140 x/ menit His : 5 x 10’ 50’’

3) Pemeriksaan Dalam
v/t v/v t.a.k portio tidak teraba ∅ 10 cm ket + presentasi kep teraba UUK
bloodslym + H III+ penurunan kepala 0/5.
c. Analisa
G2P1A0 usia kehamilan 39-40 minggu inpartu kala II fisiologis
d. Penatalaksanaan
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan. Ibu mengerti.
2) Melakukan amniotomi, warna ketuban jernih.
3) Memimpin ibu cara meneran yang baik. Ibu mengerti.
4) Mengajarkan ibu untuk meneran ketika ada kontraksi. Ibu mengerti.
5) Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi, Jika kepala
bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
6) Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu.
7) Melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan
yang lain di kelapa bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat
pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu
untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir.
8) Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa
yang bersih.
9) Memeriksa lilitan tali pusat kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi
10) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, meletakkan kedua tangan di masing-
masing sisi muka bayi. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan kearah
 keluar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan
lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.
11) Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang
berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan
posterior lahir ke tangan tersebut.
12) Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior)
dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat panggung dari kaki
lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.
13) Jam 01.30 WIB bayi lahir spontan tunggal, menangis kuat, warna kulit
kemerahan, tonus otot aktif.
14) Melakukan IMD. IMD berhasil 1 jam pasca bersalin.
3. KALA III
a. Data Subjektif
Ibu mengatakan masih merasakan mules.
b. Data Objektif
1) Keadaan Umum
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
2) Tanda-Tanda Vital

TD : 110/80 mmHg Pernapasan : 21 x /menit

Nadi : 86 x / menit Suhu : 36,5 0 C

Palpasi tidak ada janin kedua, kontraksi uterus baik, TFU sepusat, kandung kemih
tidak penuh, tampak tali pusat menjulur.
c. Analisa
P2A0 kala III fisiologis
d. Penatalaksanaan
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan. Ibu mengerti.
2) Melakukan penyuntikan okxitosin. Telah dilakukan.
3) Melakukan peregangan tali pusat terkendali. Jam 01.55 WIB plasenta lahir
spontan lengkap.
4) Masase uterus selam 15 detik.
4. KALA IV
a. Data Subjektif
Ibu mengatakan merasa lemas setelah melahirkan
b. Data Objektif
1) Keadaan Umum
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
2) Tanda-Tanda Vital

TD : 110/70 mmHg Pernapasan : 20 x /menit

Nadi : 84 x / menit Suhu : 36, 7 0 C

Kontraksi uterus : keras

Kandung kemih : tidak penuh
Pendarahan : positif sedikit ±200 cc
Laserasi derajat 1 pendarahan tidak aktif
c. Analisa
P2A0 kala IV fisiologis
d. penatalaksanaan
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan. Ibu mengerti.
2) Melakukan observasi TTV, kontraksi, kandung kemih setiap 15 menit pada
jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua.
3) Membersihkan ibu, diri dan merendam peralatan di air klorin.
4) Melengkapi patograf
C. ASUHAN BAYI BARU LAHIR

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR PADA

BAYI NY. D

1. Data Subjektif
Biodata

Nama Bayi : Bayi V Nama Ibu : Ny. D

Jenis Kelamin : Perempuan Nama Ayah : Tn. M
Tanggal Lahir : 23 11 2019 Jam Lahir : 01.30
Alamat : Sumedang

2. Data Objektif
a. Keadaan Umum

Tangis Bayi : kuat Warna Kulit : Kemerahan

Tonus Otot : Aktif

b. Tanda-Tanda Vital
Frekuensi Jantung : 132 kali/ menit Suhu : 37 0 C
Frekuensi Nafas : 45 kali/menit
c. Antropometri

Berat Badan : 3000 gram Lingkar Dada : 32 cm

Panjang Badan : 49 cm Lingkar Lengan : 11 cm
Lingkar Kepala : 31 cm

d. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Ubun-ubun : Tidak ada kelainan Molase : Tidak ada
2) Mata : tidak ada tanda-tanda infeksi
3) Hidung : Tidak ada kelainan
4) Mulut : Tidak ada celah, reflek hisap kuat
5) Telinga : Tidak ada kelainan
6) Leher : Tidak ada kelainan
7) Dada

Bentuk : Simetris Bunyi Jantung : Normal dan teratur

Bunyi Nafas : Tidak ada bunyi wheezing

8) Bahu, Lengan, Tangan

Gerakan : Aktif Jumlah Jari : Lengkap

 9) Sistem Saraf
Reflek Moro : Positif
10) Perut
Bentuk : Simetris Tali Pusat : Basah
11) Kelamin : Perempuan
12) Tungkai dan Kaki : Tidak ada kelainan
13) Anus : Berlubang
14) Kulit
Verniks : positif
Warna Kulit : Kemerahan
Tanda Lahir : Negatif
3. Analisa
Neonatus sesuai umur kehamilan usia satu jam normal
4. Penatalaksanaan
a. Memberitahukan hasil pemeriksaan. Ibu mengerti.
b. Melakukan pengkleman dan pemotongan tali pusat. Telah dilakukan.
c. Memberikan salep mata pada bayi. Telah dilakukan
d. Memberikan injeksi vitamin K 0,5 ml pada paha kiri. Tidak ada pembengkakan.
e. Menyelimuti bayi untuk menjaga kehangatan. Telah dilakukan.
f. Memberikan bayi kepada ibunya agar segera disusui. Ibu segera menyusui bayinya.