II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar TULANG BAWANG 23-06-2007

1 SD NEGERI 01 DAYA MURNI B DN-12 Dd 0103597 Dra. UMIYATI
BARAT (KAB)

TULANG BAWANG 07-05-2010

2 SLTP SMP NEGERI 01 TUMIJAJAR B DN-12 DI 0094357 SUJARWO, S.Pd
BARAT (KAB)

TULANG BAWANG 24-05-2013

3 SLTA SMA NEGERI 01 TUMIJAJR B DN-12 Ma 0011113 Drs. PUJIYANTA, M.Pd
BARAT (KAB)

Diploma POLITEKNIK KESEHATAN

BANDAR LAMPUNG 10-08-2016 Warjidin Aliyanto,
4 III/Sarjana KEMENTERIAN KESEHATAN B 405034.001740 SKM.,M.Kes - Amd. Keb
TANJUNG KARANG (KOTA)
Muda

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

BIDAN 23/DO/AM/SK/III 27-03-2017 dr. HERRY

1 RS ASY-SYIFA MEDIKA 23-03-2017 03-11-2020 1200000 /2017
PELAKSANA NOVRIZAL,MM.

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai
/ Cerai / Status Hidup
Posisi jabatan Meninggal

1
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LAMPUNG UTARA (KAB), 20-

1 1812026004710001 PUSPA APRIDA
04-1971
Wiraswasta Hidup

LAMPUNG UTARA (KAB), 13-

2 1812021310710001 BUDI OKTOVERY
10-1971
Wiraswasta Hidup

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

TULANG BAWANG BARAT

1 1812025808980002 FIRDA AGUSTINA
(KAB), 18-08-1998
Bidan Belum Bekerja Hidup

TULANG BAWANG BARAT SMA NEGERI 01

2 1812025303040001 TIARA NURANISA
(KAB), 13-03-2004
Pelajar / Mahasiswa
TUMIJAJAR
Hidup

TULANG BAWANG BARAT SD NEGERI 01

3 1812024912080002 RISKA AMANDA
(KAB), 09-12-2008
Pelajar / Mahasiswa
DAYAMURNI
Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

 TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/2095/XI/YAN.2.3/2020/RESTBB 07-11-2020 TORA EGEN SITOMPUL, SH, MH

2. Surat Keterangan Sehat 441/4110/VII.02/2020 / 440/4676/VII.02/2020 02-11-2020 Ellis Sulyanah / High Boy K. Hutasoit

3. Surat Keterangan Bebas Napza 441/3778/VII.02/2020 02-11-2020 dr. High Boy Karmulrubog Hutasoit, Sp.KJ

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,13 November 2020

Yang membuat

Materai
Rp. 6.000

(MERDA FITRIYANA)