BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
1. BIODATA :
Nama : Tn. M No.Reg123457
Umur : 50 Thn.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat :-
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswata
Tanggal MRS : 22 Juli 2016
Tanggal Pengkajian : 22 Juli 2016
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis :PJK ( penyakit jantung koroner )
2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri, nyeri seperti tertusuk, cenut-cenut,
berdebar, nyeri bertambah setelah melakukan aktivitas berat dan berkurang bila dibuat
istirahat, nyeri hilang timbul dengan skala nyeri 3.
Genogram :
Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
X = Meninggal
= Garis Keturunan
= Garis Perkawinan
= Tinggal serumah
7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan
dan seksual ).
9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36 ºC
Denyut Nadi : 82x/menit
Tekanan Darah : 130/100mmHg
Pernafasan : 19x/menit
TT / TB : Kg, cm
10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala
Inspeksi : kulit kepala bersih, rambut warna hitam
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan tapi pasien mengeluh pusing
2. Telinga
Inspeksi : Telinga luar bersih, tidak ada lesi, kedua telinga simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan atau massa
3. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris, tidak ada secret di lubang hidung, pasien dapat
mengidentifikasi bau dengan benar
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis
4. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid, tidak ada nyeri tekan
Paru :Perkusi : Bunyi sonor / timpani pada lapang kanan dan kiri
Palpasi : tidak ada bunyi tambahan ronchi, wheezing, rales
Auskultasi :tidak ada bunyi tambahan
E. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran icus cordis
Palpasi :Tidak teraba icus cordis
Perkusii : Pekak
Auskultasi : Bunyi S1 dan S2 tunggal
F. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : Tidak terlihat adanya luka
Palpasi : Tidak teraba massa, turgor kulit kenyal, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Bunyi abdomen timpani
Auskultasi : Terdengar bising usus 8 x/menit.
H. Pemeriksaan Neurologi :
Reflek patela : +/+
Reflek pupil : +/+
GCS : 4 - 5 – 6
4 : Membuka mata spontan
5 : Gerakan spontan atau mampu mengikuti perintah
6 : Mengikuti perintah
Kediri , ………………
Tanda Tangan Mahasiswa,
DS :Pasien mengatakan nyeri pada Agen pencederaan fisologis Nyeri Akut ( D.0077 )
dada sebelah kiri, nyeri seperti
tertusuk, cenut-cenut, berdebar,
nyeri bertambah setelah
melakukan aktivitas berat dan
berkurang bila dibuat istirahat,
nyeri hilang timbul dengan
skala nyeri 3.
ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 50 Thn.
NO. REGISTER : 123457
DIAGNOSIS KEPERAWATAN:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen peencederaan fisiologis dengan pasien mengatakan
nyeri pada dada sebelah kiri, nyeri seperti tertusuk, cenut-cenut, berdebar, nyeri
bertambah setelah melakukan aktivitas berat dan berkurang bila dibuat istirahat, nyeri
hilang timbul dengan skala nyeri 3.
1. SIKI : Tingkat Nyeri ( L.08066 )
a. Keluhan nyeri 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
b. Meringis 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah dengan Pasien mengatakan pola makan klien yang
tidak teratur dan klien sering mengkonsumsi makanan tinggi lemak, tinggi gula.
1. SIKI : Kestabilan kadar glukosa darah ( L.05022 )
a. Kadar glukosa dalam
Darah 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
2. SIKI : Perilaku mempertahankan berat badan ( L.05025 )
a. Memantau berat
badan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Menjaga asupan
Kalori harian
sesuai
kebutuhan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Memilih makanan
bernutrisi 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret sala
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 50 Thn.
NO.REGISTER :123457
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
1. Nyeri akut berhubungan dengan Manajemen Nyeri ( I.08238)
agen pencedera fisiologis ditandai O: O:
dengan pasien mengatakan nyeri Identifikasi skala nyeri Untuk mengetahui skala nyeri pada pasien
pada dada sebelah kiri, nyeri seperti Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan Untuk mengetahui pada saat apa pasien mengalami
tertusuk, cenut-cenut, berdebar, nyeri nyeri
nyeri bertambah setelah melakukan
aktivitas berat dan berkurang bila T: T:
dibuat istirahat, nyeri hilang timbul Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa Untuk mengurangi rasa nyeri yang di derita pasien
dengan skala nyeri 3, Kesadaran nyeri dan membuat pasien lebih rileks.
pasien composmentis, pasien terlihat
pucat, menyeringai kesakitan tapi E: E:
sadar baik, tanda-tanda vital pasien : Jelaskan strategi meredakan nyeri Untuk mengurangi rasa nyeri bila nyeri itu muncul
S : 36 ºC, N : 82x/menit, TD :
130/100 mmHg, RR : 19x/menit
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 50 Thn.
NO.REGISTER :123457
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah Manajemen Hiperglikemia ( I.03094 )
berhubungan dengan gangguan O: O:
toleransi glukosa darah ditandai Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemi Untuk mengetahui penyebab dari hiperglikemi
dengan pasien mengatakan pola Monitor kadar gula darah Untuk mengetahui kadar gula dalam darah
makan klien yang tidak teratur dan
klien sering mengkonsumsi T: T:
makanan tinggi lemak, tinggi gula, Berikan asupan cairan oral. Meningkatkan pemasukan glukosa kedalam sel dan
kesadaran pasien composmentis, menurunkan gluconeogenesis.
pasien terlihat pucat, GDA : 257 E: E:
mg/dL, tanda-tanda vital pasien : S : Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga. Untuk pasien dapat mengontrol berat badan dan
36 ºC, N : 82x/menit, TD : 130/100 membakar lemak.
mmHg, RR : 19x/menit
TINDAKAN KEPERAWATAN
1 D1 22/07/2016
1. MENGUKUR TANDA-TANDA
VITAL
S : 36 ºC
N : 82 x/menit
TD : 130/100 mmHg
RR : 19 x/menit
2. Mengobservasi skala nyeri
Skala nyeri 3
3. Mengobservasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
4. Memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri ( mis. Kompres hangat )
D2 1. Mengidentifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemi
2. Memonitor asupan makanan
3. Memonitor kadar gula darah
(GDA = 257 mg/dL)
TINDAKAN KEPERAWATAN
O:
Kesadaran pasien composmentis, pasien
terlihat menahan nyeri, TTV saat
pengkajian Suhu Tubuh : 36 ºC,
Denyut Nadi : 82 x/menit, Tekanan
Darah : 130/100 mmHg, Pernafasan :
19 x/menit
A:
Masalah nyeri akut berhubungan dengan
pencederaan fisiologis belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Mengobservasi skala nyeri yang di
rasakan pasien
2. Memberikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri ( mis.
Kompres hangat )
2 S:
Pasien mengatakan pola makan klien
yang tidak teratur dan klien sering
mengkonsumsi makanan tinggi lemak,
tinggi gula.
O:
Kesadaran pasien composmentis,TTV
saat pengkajian suhu tubuh : 36 ºC,
Denyut Nadi : 82 x/menit, Tekanan
Darah : 130/100 mmHg, Pernafasan :
19 x/menit, GDA = 257 mg/dL.
A:
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor asupan makannan pasien.
2. Memberikan pasien makanan dengan
rendah lemak dan gula.
24
CATATAN PERKEMBANGAN
O:
Kesadaran pasien composmentis, pasien
sudah terlihat tidak menahan nyeri, TTV
saat pengkajian Suhu Tubuh : 36 ºC,
Denyut Nadi : 84 x/menit, Tekanan
Darah : 120/90 mmHg, Pernafasan :
18 x/menit
A:
Masalah nyeri akut berhubungan dengan
pencederaan fisiologis teratasi sebagian.
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Mengobservasi skala nyeri yang di
rasakan pasien
2. Memberikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri ( mis.
Kompres hangat )
2 S:
Pasien mengatakan mulai terkontrol
untuk mengaplikasikan makanan sehat
dan menghindari makannan tinngi gula
dan tinggi lemak.
O:
Kesadaran pasien composmentis, TTV
saat pengkajian Suhu Tubuh : 36 ºC,
Denyut Nadi : 84 x/menit, Tekanan
Darah : 120/90 mmHg, Pernafasan :
18 x/menit, GDA = 257 mg/dL.
A:
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor asupan makannan pasien.
2. Memberikan pasien makanan dengan
rendah lemak dan gula.
26
Penyakit Jantung Penyakit Jantung Koroner Gejala yang timbul :
Dada terasa berat, sakit atau sesak pada saat
Koroner Adalah penyakit jantung yang paling
sering diakibatkan karena sumbatan plak beraktivitas
(PJK) ateroma pada pembuluh darah koroner. Nyeri dada tiba-tiba dan terasa berat menjalar
hingga ke leher, lengan, punggung, atau ulu
hati
Badan terasa lemas