FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

PENYELENGGARAAN KEGIATAN PADA MASA PANDEMI COVID 19

Perihal : Permohonan Rekomendasi
Kegiatan........
Banjarnegara,
Kepada
Yth. Ketua Satuan Gugus Tugas Pengananan
Covid 19 Kecamatan.........................
Cq. Camat..................
Kabupaten Banjarnegara
Di
.............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Alamat :

4. No HP :
Dengan ini Kami mengajukan Rekomendasi Penyelenggaraan Kegiatan Pada Masa Pandemi
Covid 19, dengan data-data sebagai berikut:
1. Jenis Kegiatan :
2. Nama Penyelenggaraan Kegiatan :
3. Lokasi Penyelenggaraan Kegiatan :
a. RT / RW :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
4. Waktu :
5. Lama Pelaksanaan :
Demikian surat permohonan Rekomendasi Penyelenggaraan Kegiatan Pada Masa Pandemi
Covid 19 kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan
keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami
menyatakan bersedia dibatalkan Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Kegiatan Pada Masa
Pandemi Covid 19 yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pemohon

(………………………………)
 CEKLIST PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

NO LAMPIRAN PERMOHONAN AD TIDAK KETERANGAN

A
1 Surat pengantar dari Desa/Kelurahan

2. Fotocopy KTP pemohon/Penanggung

Jawab Kegiatan

3. Surat pernyataan bermaterai 10000

bersedia mematuhi dan menjalankan
kegiatan sesuai dengan protokol
Kesehatan secara ketat sesuai
peraturan yang berlaku

Catatan :
1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan.
2. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang
dilampirkan oleh pemohon pada kolom petugas.

Petugas
Penerima Berkas

(………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Kegiatan :
Pelaksanaan :
Dengan ini menyatakan sanggup untuk :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai Surat Edaran Bupati Banjarnegara Nomor 443/245/Setda/2021
Tentang Perpanjangan Pemberlakukan PKM Berbasis Mikro dan Mengoptimalkan Posko
Penanganan Covid-19 di Tingkat Desa dan Kelurahan Untuk Pengendalian Covid-19 di
Kabupaten Banjarnegara
2. Melaksanakan kegiatan sesuai Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 44 Tahun 2020 tentang
penerapan disiplin dan penegakan hukum protokol kesehatan sebagai upaya pencegahan dan
pengendalian Corona Virus Desease - 19 (Covid-19) :
a. Menyediakan thermogun untuk mengukur suhu peserta kegiatan
b. Menyediakan fasilitas cuci tangan dengan air mengalir dan tersedia sabun cuci tangan.
c. Mewajibkan seluruh peserta memakai masker dan tidak melakukan kontak fisik secara
langsung (seperti berjabat tangan atau lainnya).
d. Menyediakan cadangan masker.
e. Menyediakan hand sanitaizer.
f. Memberlakukan physical distancing/jaga jarak minimal 1 meter.
g. Pada pagi hari sebelum kegiatan dilaksanakan, lokasi kegiatan untuk dilakukan
penyemprotan desinfektan.
h. Menghindari terjadinya kerumunan di luar dan di dalam lokasi kegiatan
i. Dihindari adanya pemberian soevenir.
j. Pintu masuk dan pintu keluar harus terpisah
k. Dalam penyajian hidangan makanan dan minuman di atur agar tidak sampai terjadi
kerumunan.
l. Pembawa acara/ MC setiap waktu untuk mengingatkan tamu menerapkan protokol
kesehatan Covid-19 di lokasi pintu masuk.
m. Memasang banner/ spanduk tentang penerapan protokol kesehatan Covid-19 di lokasi
pintu masuk.
n. Tidak boleh ada pentas musik (seperti organ tunggal atau yang lain).
o. Tidak memasang spanduk promosi kegiatan yang dilakukan.
3. Bersedia dilakukan visitasi oleh SATGAS Penanganan Covid 19 Tingkat Kecamatan ,
sebelum kegiatan dilaksanakan.
4. Apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana tersebut di atas, maka tidak keberatan
apabila acara dibubarkan oleh Satgas Penanganan COVID 19 dan diberi sanksi lain sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Banjarnegara, 2021

Yang membuat pernyataan

Meterai
10000

( )