HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM

MELAKUKAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Deirma

E-Mail deirma2612@gmail.com

Abstrak
Latar belakang: Dokumentasi keperawatan adalah bukti tertulis praktik keperawatan dan
mencerminkanakuntabilitas perawat kepada pasien. Dokumentasi yang akurat adalah
pentingprasyarat untuk asuhan keperawatan individu dan aman Tujuan: Dokumentasi adalah
dokumen hukum. menegaskan bahwa, tepat waktu, akurat dan lengkap membantu pasien
mendapatkan perawatan yang lebih baik dan melindungi perawat, rumah sakit, dan perawatan
kesehatan lainnya..Metode: Menggunakan literature review dengan menganalisis artikel, jurnal
maupun text book yang .Artikel yang digunakan 14 referensi, diterbitkan 10 tahun terakhir
menggunakan google scholar,google book dan science direct.Dalam mencari artikel, kata kunci
yang digunakan adalah Hal Yang Harus Diperhatikan Dalam Melakukan Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit .Hasil: Dari hasil literature review dapat disimpulkan
bahwa Berdasarkan penelitian menunjukkan bahwa kinerja dalam asuhan keperawatan sangat
penting melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan kepada pasien dirumah sakit karena
tindakan ini merupakan bukti tertulis praktik keperawatan dan mencerminkan akuntabilitas
perawat kepada pasien.
Kata Kunci: hal yang harus diperhatikan, dokumentasi, asuhan keperawatan.

PENDAHULUAN

Latar belakang

Dokumentasi keperawatan adalah bukti tertulis praktik keperawatan dan

mencerminkan akuntabilitas perawat kepada pasien. Ini merupakan ancaman berat bagi
individualitas dan keamanan perawatan pasien jika aspek-aspek penting asuhan
keperawatan tetap adatidak berdokumen. Staf perawat tidak dapat mengandalkan
informasi yang tidak didokumentasikan.Setiap pasien adalah penting dan unik sehingga
perawatan setiap pasien adalah individualdan berbeda sesuai dengan kebutuhannya.

Inilah mengapa aspek-aspek penting dari dirinyaperawatan perlu

didokumentasikan. Pada akhirnya, praktik dokumentasi mencerminkannilai-nilai tenaga
keperawatan. Dokumentasi keperawatan sangat penting untuk komunikasi klinis yang
baik. Dokumentasi yang tepat memberikan refleksi akurat dari penilaian keperawatan,
perubahan keadaan klinis, perawatan yang disediakan dan informasi pasien terkait untuk
mendukung tim multidisiplin untuk memberikan perawatan yang hebat. Dokumentasi
memberikan bukti perawatan dan merupakan persyaratan profesional dan medico
hukum penting praktik keperawatan. Dokumentasi keperawatan terutama terdiri dari
informasi latar belakang klien atau riwayat keperawatan yang disebut sebagai formulir
penerimaan, berbagai formulir penilaian, rencana asuhan keperawatan dan catatan
perkembangan. Dokumen-dokumen ini merekam data klien yang ditangkap pada tahap
yang relevan dari proses keperawatan.

Kualitas dokumentasi keperawatan adalah masalah penting bagi perawat baik

secara nasional maupun internasional. Dokumentasi keperawatan harus, tetapi sering
tidak menunjukkan pemikiran rasional dan kritis di balik keputusan klinis dan
intervensi, sambil memberikan bukti tertulis tentang kemajuan pasien. Sejumlah
kerangka kerja saat ini tersedia untuk membantu dengan dokumentasi keperawatan
termasuk pembuatan narasi, pendekatan berorientasi masalah, jalur klinis, dan catatan
fokus. Namun banyak perawat masih mengalami hambatan untuk mempertahankan
dokumentasi yang akurat dan bijaksana secara hukum. Tinjauan dokumentasi
keperawatan tentang perawatan pasien dan kemajuan menuju pencapaian tujuan hasil di
rumah sakit kami mengidentifikasi kurangnya informasi yang jelas dan mudah diikuti
tentang kemajuan pasien. Untuk mengatasi masalah ini, kelompok proyek dibentuk
untuk melihat kerangka kerja yang berbeda untuk dokumentasi keperawatan. Tujuan
dari proyek ini adalah untuk mengidentifikasi dan menerapkan kerangka kerja
dokumentasi yang akan mendorong pemikiran kritis dan memberikan bukti alasan untuk
tindakan keperawatan menggunakan pendekatan berbasis masalah untuk memberikan
bukti akurat tentang perkembangan pasien. Makalah ini menyediakan sinopsis literatur
yang tersedia terkait dengan kerangka kerja yang disebutkan di atas, menyoroti
hambatan untuk dokumentasi yang aman, tepat waktu dan akurat untuk perawat, dan
menyimpulkan dengan penjelasan tentang kerangka kerja yang dipilih sebagai hasil dari
tinjauan ini.

Metode Penelitian
Metoode penelitian yang digunakan adalah literature review dengan cara menganalisis
artikel, , jurnal maupun text book . Artikel yang digunakan 14 referensi yang
diterbitkan sepuluh tahun terakhir yang menggunakan google scholar,google book dan
science direct., Dalam mencari artikel, kata kunci yang digunakan ialah Hal Yang
Harus Diperhatikan Dalam Melakukan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di
Rumah Sakit.

Hasil dan Pembahasan

Defenisi

Dokumentasi keperawatan adalah bukti tertulis praktik keperawatan dan

mencerminkanakuntabilitas perawat kepada pasien. Dokumentasi yang akurat adalah
pentingprasyarat untuk asuhan keperawatan individu dan aman. Ini merupakan ancaman
berat bagiindividualitas dan keamanan perawatan pasien jika aspek-aspek penting
asuhan keperawatan tetap adatidak berdokumen. Staf perawat tidak dapat mengandalkan
informasi yang tidak didokumentasikan.Setiap pasien adalah penting dan unik sehingga
perawatan setiap pasien adalah individualdan berbeda sesuai dengan kebutuhannya

Tujuan dan Manfaat

Ini menyediakan sarana komunikasi antara anggota tim perawatan kesehatan dan
memfasilitasi perencanaan yang terkoordinasi dan kesinambungan perawatan.(1) untuk
pertukaran data antara tim perawatan kesehatan.(2). Dokumentasi yang jelas, lengkap,
akurat dan faktual memberikan catatan permanen yang dapat diandalkan unuk pasien.
(3). Bertindak sebagai sarana tanggung jawab dan akuntabilitas profesional.
Dokumentasi adalah bagian dari perawat dan tanggung jawab keseluruhan untuk
perawatan pasien yang membantu dalam mengoordinasikan dan mengevaluasi
perawatan.(4). Ini memberikan bukti praktik atau malpraktek. Dokumentasi
keperawatan dapat memberikan bukti berharga tentang kondisi dan perawatan pasien.
Mungkin penting dalam menentukan apakah standar perawatan itubertemu.(5).
Dokumentasi adalah dokumen hukum. menegaskan bahwa, tepat waktu, akurat dan
lengkap membantu pasien mendapatkan perawatan yang lebih baik dan melindungi
perawat, rumah sakit, dan perawatan kesehatan lainnya. Catatan dan rencana perawatan
sering menjadi satu-satunya bukti di tahun-tahun mendatang bahwa klien / pasien
dipantau dan dirawat.(6) Ini berfungsi sebagai dasar untuk mengevaluasi kualitas dan
kesesuaian perawatan kesehatan yang diberikan. Hal ini karena data yang berasal dari
catatan pasien adalah sumber utama informasi tentang karakteristik dan
pasientanggapan terhadap intervensi dan sangat penting dalam menilai kualitas perawat.
(7). Ini memberikan data yang berguna dalam pendidikan penelitian baik itu
retrospektif, longitudinal atau prospektif. Siswa dariPerawat dan disiplin terkait
kesehatan lainnya menggunakan catatan ini sebagai sumber daya pendidikan. Catatan
klienberisi berbagai informasi termasuk diagnosa, tanda dan gejala penyakit, berhasil
danterapi yang tidak berhasil plus perilaku. Analisis informasi tersebut memberikan
keperawatan berbasis buktipraktek (8). Membantu dalam perencanaan dan
penganggaran. Jika rumah sakit harus menawarkan perawatan yang berkualitas bagi
pasien dan kliennya, tepatperencanaan dan penganggaran harus dilakukan. Ini hanya
mungkin jika dokumentasi yang tepat telahdilakukan untuk mengetahui jumlah pasien /
klien yang diharapkan menerima layanan tertentu. Ini pada gilirannya akanbantuan
dalam menetapkan jumlah staf yang dibutuhkan dan jumlah bahan dan peralatan yang
dibutuhkan(9). Dokumentasi fasilitas bantuan perawatan kesehatan dalam mendapatkan
kembali layanan yang diberikan kepada klien /pasien. Sebagian besar fasilitas
perawatan kesehatan memiliki lembar biaya untuk mendokumentasikan persediaan yang
digunakan untuk setiapprosedur dilakukan untuk klien / pasien. Karena itu, data yang
memadai dan akurat akan mengungkapkan semua perawatandiberikan kepada pasien
atau klien dan ini akan membantu dalam penagihan yang tepat untuk layanan tersebut .

Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan

Accuracy Prinsip-prinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Brevity

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity

sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus
ringkas dan tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak penting dan
mempunyai makna yang tidak sesuai.

2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus
mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian.

3. Accuracy

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan
data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas,
laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan
tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.

Hal- Hal Yang Harus Diperhatikan

(1).yakinkan bahwa semua data tercatat pada status klien. Data yang
didokumentasikan memberikan kemudahan untuk komunikasi antar anggota tim
kesehatan. Tujuan mengumpulkan data adalah menentukan kebutuhan klien sehingga
memudahkan untuk membuat rencana keperawatan bagi klien. (2). dokumentasikan
masalah- masalah yang berpengaruh pada kesehatan klien, identifikasi kebutuhan klien
yang riil seperti pengetahuan tentang pengobatan jangka panjang.(3). ingat, rencana
alternatif mungkin diperlukan untuk memecahkan masalah klien. Tentukan pendekatan
yang akan dilakukan dalam pemecahan masalah.(4). berfokus pada pencapaian tujuan,
intervensi dengan batas waktu yang telah ditetapkan. Waktu merupakan bagian dari
dokumentasi intervensi. Intervensi melibatkan klien dan keluarganya. Dokumentasikan
secara sistematis tahap demi tahap dari intervensi yang diberikan.(5) evaluasi
menghasilkan informasi/ data yang baru. Informasi baru ini dibandingkan dengan
informasi awal dan keputusam yang telah dibuat tentang tujuan yang telah dicapai.

KESIMPULAN DAN SARAN

Berdasarkan penelitian menunjukkan bahwa kinerja dalam asuhan

keperawatan sangat penting melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan kepada
pasien dirumah sakit karena tindakan ini merupakan bukti tertulis praktik keperawatan
dan mencerminkan akuntabilitas perawat kepada pasien.

Daftar pustaka
Aba, D. M., Hartono, B., & Sari, S. M. (2018). ANALISIS PERILAKU ORGANISASI
DALAM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI
RUANG RAWAT INAP CENDRAWASIH RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH (RSUD) ARI. Menara Ilmu, 12(11).

Amalia, A., Malini, H., & Yulia, S. (2018). Kepuasan Perawat Terhadap Kualitas
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Berbasis Komputer. Jurnal
Keperawatan Indonesia, 21(3), 169-179.

Amalia, E., Herawati, L., & Nofiadi, N. (2018, August). FAKTOR-FAKTOR

KELENGKAPAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN
DI INSTALASI RAWAT INAP RSUD LUBUK SIKAPING. In
PROSIDING SEMINAR KESEHATAN PERINTIS (Vol. 1, No. 1).

H Simamora, R. (2010). Komunikasi dalam keperawatan.

Kundre, R., & Kallo, V. (2018). Hubungan Kepuasaan Kerja Perawat dengan
Pelaksanaan Pendokumentasian Keperawatan di Rumah Sakit GMIM
Pancaran Kasih Manado. JURNAL KEPERAWATAN, 6(1).

Murni, D., Bachtiar, H., & Sasmita, H. (2016). Kajian Faktor Organisasi Dengan
Kinerja Perawat Pelaksana Dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Di Ruang Rawat Inap RSUD Pariaman. NERS Jurnal Keperawatan, 12(1),
1-14.

Ngara, N. B., Milwati, S., & Warsono, W. (2018). HUBUNGAN KARAKTERISTIK

PERAWAT DAN MOTIVASI KERJA PERAWAT DENGAN
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI PUSKESMAS
DINOYO MALANG. Nursing News: Jurnal Ilmiah Keperawatan, 3(3).

Saragih, M. (2018). HUBUNGAN PELAKSANAAN SUPERVISI KEPALA

RUANGAN DENGAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA DALAM
PENDOKUMENTASIAN ASKEP. Jurnal Mutiara Ners, 1(1), 65-72.

Simamora, R. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan.

Simamora, R. H. (2008). PERAN MANAJER DALAM PEMBINAAN ETIKA
PERAWAT PELAKSANA DALAM PENINGKATAN KUALITAS
PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN. IKESMA, 4(2).

Supratti, S., & Ashriady, A. (2018). Pendokumentasian Standar Asuhan Keperawatan

Di Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju. Jurnal Kesehatan Manarang, 2(1),
44-51.

Togubu, F. N., Korompis, G. E. C., & Kaunang, W. P. J. (2019). FAKTOR-FAKTOR

YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT DAERAH KOTA TIDORE
KEPULAUAN. KESMAS, 8(3).

Widodo, W. N., Wungow, H., & Hamel, R. S. (2016). Hubungan Peran Ketua Tim
Dengan Kinerja Perawat Pelaksana Dalam Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan Di Irina F Rsup Prof Dr. RD Kandou Manado. JURNAL
KEPERAWATAN, 4(2).

Widyaningsih, T. S., & Kusumaningrum, D. (2018). FAKTOR-FAKTOR YANG

MEMPENGARUHI PENERAPAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEPERAWATAN PERAWAT PELAKSANA DI RUANG KENANGA
DAN ANGGREK RSUD TUGUREJO SEMARANG. Jurnal Ners Widya
Husada Semarang, 1(1).