PEMERIKSAAN FISIK

TUGAS
PRA PROFESI
“12 KOMPETENSI DASAR”
Di Susun Oleh :
Ivah Ruskia Ningsih
20200305036
JURUSAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
JAKARTA BARAT
2020
MATERI
A. PENGKAJIAN FISIK ANAK DAN DEWASA HEAD TO TOE

1. Definisi Pemeriksaan Fisik Pada Anak
Pemeriksaan fisik pada anak berbeda dengan dewasa, pemeriksaan fisik pada anak
diperlukan cara pendekatan tertentu agar pemeriksa dapat memperoleh informasi keadaan fisik
anak secara lengkap dan akurat. Cara tersebut dimaksudkan agar anak tidak merasa takut, tidak
menangis, dan tidak menolak untuk diperiksa. Pemeriksaan fisik seorang anak dilakukan secara
terstruktur dan sistematik, tetapi pendekatan cephalocaudal yang biasanya lebih disukai untuk
orang dewasa mungkin tidak selalu dapat dilakukan dengan sempurna pada anak-anak. Pada
bayi dan anak kecil, setelah inspeksi umum dianjurkan untuk melakukan auskultasi abdomen
(untuk mendengarkan bising usus) serta auskultasi jantung (untuk mendengarkan karakteristik
bunyi dan bising jantung). Hal ini disebabkan karena apabila anak menangis, bising usus akan
meningkat dan bising jantung sulit dinilai. Pemeriksaan kepala dan leher biasanya membuat
pasien bayi distress, sehingga area ini diperiksa terakhir.
Prosedur Kegiatan
Persiapan Alat Perawat mempersiapakan :
dan Bahan - Stetoskop
- Manset anak
- Tensimeter
- Timbangan anak
- Termometer
- Meteran tinggi badan
- Midline
- Palu refleks
Persiapan Klien - Menjelaskan pada klien mengenai tujuan dari tindakan

keperawatan yang diberikan kepada klien
- Kaji kembali keluhan klien dan sesuaikan dengan indikasi,
serta rencana tindakan yang ingin diberikan kepada klien
- Kontrak waktu dengan klien : kapan pelaksanaan dan berapa
lama pelaksanaan tindakan keperawatan
-
Pelaksanaan Fase Orientasi
- Mengucapkan salam kepada klien
- Mengidentidikasi klien dengan nama, tanggal lahir, nomor
rekam medis klien
- Memvalidasi kontrak waktu yang telah disepakati
Fase Kerja
- Mendekatakan alat-alat ke dekat klien
- Menutup sampiran
- Mencuci tangan
- Pemeriksaan keadaan umum (Kesan sakit, Kesadaran, Kesan
status gizi
- Pemeriksaan tanda tanda vital
- Pengukuran berat badan
- Pada pemeriksaan kulit yang harus diperhatikan adalah :
warna kulit, edema, tanda perdarahan, luka parut (sikatrik),
pelebaran pembuluh darah, hemangioma, nevus, bercak
‘café au kait’, pigmentasi, tonus, turgor, pertumbuhan
rambut, pengelupasan kulit, dan stria.
- Kelenjar limfe yang perlu diraba adalah : submaksila,
belakang telinga, leher, ketiak, bawah lidah, dan sub
oksipital. Apabila teraba tentukan lokasinya, ukurannya,
mobil atau tidak.
- Pada pemeriksaan kepala perlu diperhatikan : besar, ukuran,
lingkar kepala, asimetri, sefalhematom, maulase,
kraniotabes, sutura, ubun-ubun, pelebaran pembuluh darah,
rambut, tengkorak dan muka. Kepala diukur pada lingkaran
yang paling besar, yaitu melalui dahi dan daerah yang paling
menonjol daripada oksipital posterior.
- Pada pemeriksaan muka perhatikan : simetri tidaknya,
paralisis, jarak antara hidung dan mulut, jembatan hidung,
mandibula, pembengkakan, tanda chovstek, dan nyeri pada
sinus.
- Pada pemeriksaan mata perhatikan : fotofobia, ketajaman
melihat, nistagmus, ptosis, eksoftalmus, endoftalmus,
kelenjar lakrimalis, konjungtiva, kornea, pupil, katarak, dan
kelainan fundus. Strabismus ringan dapat ditemukan pada
bayi normal di bawah 6 bulan.
- Untuk pemeriksaan hidung, perhatikan : bentuknya, gerakan
cuping hidung, mukosa, sekresi, perdarahan, keadaan
septum, perkusi sinus.
- Pada pemeriksaan mulut, perhatikan
Bibir : warna, fisura, simetri/tidak, gerakan.
Gigi : banyaknya, letak, motling, maloklusi, tumbuh
lambat/tidak.
Selaput lendir mulut : warna, peradangan, pembengkakan.
Lidah : kering/tidak, kotor/tidak, tremor/tidak, warna, ukuran,
gerakan, tepi hiperemis/tidak.
Palatum : warna, terbelah/tidak, perforasi/tidak.
- Pemeriksaan tenggorok dilakukan dengan menggunakan alat
skalpel, anak disuruh mengeluarkan lidah dan mengatakan
‘ah’ yang keras, selanjutnya spaltel diletakkan pada lidah
sedikit ditekan kebawah. Perhatikan : uvula, epiglotis, tonsil
besarnya, warna, paradangan, eksudat, kripte)
- Pemeriksaan tenggorok dilakukan dengan menggunakan alat
skalpel, anak disuruh mengeluarkan lidah dan mengatakan
‘ah’ yang keras, selanjutnya spaltel diletakkan pada lidah
sedikit ditekan kebawah. Perhatikan : uvula, epiglotis, tonsil
besarnya, warna, paradangan, eksudat, kripte)
- Pada pemeriksaan telinga, perhatikan : letak telinga, warna
dan bau sekresi telinga, nyeri/tidak (tragus,antitragus), liang
telinga, membrana timpani. Pemeriksaan menggunakan heat
lamp dan spekulum telinga.
- Pada leher perhatikanlah : panjang/pendeknya, kelenjar
leher, letak trakhea, pembesaran kelenjar tiroid, pelebaran
vena, pulsasi karotis, dan gerakan leher.
Untuk pemeriksaan thorax seperti halnya pada dewasa,
meliputi urutan :
Inspeksi
 Pada anak < 2 tahun : lingkar dada  lingkar kepala
Pada anak > 2 tahun: lingkar dada  lingkar kepala.
Perhatikan
:
 Bentuk thorax : funnel chest, pigeon chest, barell chest,
dll
 Pengembangan dada kanan dan kiri : simetri/tidak, ada
retraksi/tidak
 Pernafasan : cheyne stokes, kusmaul, biot
Palpasi
 Perhatikan :
 Pengembangan dada : simetri/tidak
 Fremitus raba : dada kanan sama dengan kiri/tidak
 Sela iga : retraksi/tidak
 Perabaan iktus cordis
Perkusi
 Dapat dilakukan secara langsung dengan menggunakan
satu jari/tanpa bantalan jari lain, atau secara tidak
langsung dengan menggunakan 2 jari/bantalan jari lain.
Jangan mengetok terlalu keras karena dinding thorax
anak lebih tipis dan ototnya lebih kecil.
 Tentukan : Batas paru-jantung , Batas paru-hati : iga VI
depan, Batas diafragma : iga VIII – X belakang dan
Bedakan antara suara sonor dan redup.
Auskultasi
 Tentukan suara dasar dan suara tambahan : Suara dasar
: vesikuler, bronkhial, amforik, cog-wheel breath sound,
metamorphosing breath sound. Suara tambahan : ronki,
krepitasi, friksi pleura, wheezing Suara jantung normal,
bising, gallop.
- Pemeriksaan abdomen secara berurutan meliputi
Inspeksi
 Perhatikan dengan cara pengamatan tanpa menyentuh:
 Bentuk : cekung/cembung
 Pernafasan : pernafasan abdominal normal pada bayi
dan anak kecil
 Umbilikus : hernia/tidak
 Gambaran vena : spider navy
 Gambaran peristaltik
Auskultasi
Perhatikan suara peristaltik, normal akan terdengar tiap 10 –
30 detik.
Perkusi
Normal akan terdengar suara timpani. Dilakukan untuk
menentukan udara dalam usus, atau adanya cairan
bebas/ascites.
Palpasi
Palpasi dilakukan dengan cara : anak disuruh bernafas
dalam, kaki dibengkokkan di sendi lutut, palpasi dilakukan
dari kiri bawah ke atas, kemudian dari kanan atas ke bawah.
Apabila ditemukan bagian yang nyeri, dipalpasi paling
akhir. Perhatikan : adanya nyeri tekan, dan tentukan
lokasinya. Nilai perabaan terhadap hati, limpa, dan ginjal.
Hati
Palpasi dapat dapat dilakukan secara mono/bimanual Ukur
besar hati dengan cara : Titik persilangan linea
medioclavicularis kanan dan arcus aorta dihubungkan
dengan
umbilikus, Proc.Xifoideus disambung dengan umbilicus.
Normal : 1/3 – 1/3 sampai usia 5 – 6 tahun. Perhatikan juga :
konsistensi, permukaan, tepi, pulsasi, nyeri tekan.
Limpa
Ukur besar limpa (schuffner) dengan cara : Tarik garis
singgung ‘a’ dengan bagian arcus aorta kiri. Dari umbilikus
tarik garis ‘b’ tegak lurus ‘a’ bagi dalam 4 bagian. Garis ‘b’
diteruskan ke bawah sampai lipat paha, bagi menjadi 4
bagian juga. Sehingga akan didapat S1 – S8.
Ginjal
Cara palpasi ada 2 : Jari telunjuk diletakkan pada angulus
kostovertebralis dan menekan keras ke atas, akan teraba
ujung bawah ginjal kanan. Tangan kanan mengangkat
abdomen anak yang telentang. Jari-jari tangan kiri
diletakkan di bagian belakang sedemikian hingga jari
telunjuk di angulus kostovertebralis kemudian tangan kanan
dilepaskan. Waktu abdomen jatuh ke tempat tidur, ginjal
teraba oleh jari-jari tangan kiri.
- Perhatikan : kelainan bawaan, panjang dan bentuknya,
clubbing finger, dan pembengkakan tulang. Persendian
Periksa : suhu, nyeri tekan, pembengkakan, cairan,
kemerahan, dan gerakan. Otot Perhatikan : spasme, paralisis,
nyeri, dan tonus.
- Untuk pemeriksaan alat kelamin , perlu diperhatikan
Untuk anak perempuan
 Ada sekret dari uretra dan vagina/tidak.
 Labia mayor : perlengketan / tidak , Himen : atresia
/ tidak
 Klitoris : membesar /
tidak. Untuk anak laki-laki
 Orifisium uretra : hipospadi = di ventral / bawah penis
Epsipadia = di dorsal / atas penis.
 Penis : membesar / tidak
 Skrotum : membesar / tidak, ada hernia / tidak.
 Testis : normal sampai puber sebesar kelereng.
 Reflek kremaster : gores paha bagian dalam testis akan
naik dalam skrotum 16. Anus dan Rektum Anus
diperiksa rutin sedangkan rektum tidak.
Untuk anus, perhatikan :
Daerah pantat adanya tumor, meningokel, dimple, atau
abces perianal.Fisura ani, Prolapsus ani .Pemeriksaan
rektal : anak telentang, kaki dibengkokkan, periksa dengan
jari kelingking masuk ke dalam rektum. Perhatikan :
Atresia ani, Tonus
sfingter ani, Fistula rektovaginal, Ada penyempitan / tidak.
Fase Terminasi
- Mengevaluasi perasaan klien setelah dilakukannya tindakan
keperawatan
- Mengevaluasi secara subjektif adanya perubahan saat atau
setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Kontrak waktu untuk tindak lanjut untuk tindakan
keperawatan
- Mengucapakan salam kepada klien
- Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah
diberikan kepada klien (di ners station)
2. Definisi Pemeriksaan Fisik Pada Dewasa

Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli medis
memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan
dicatat dalam rekam medis. Pemeriksaan fisik dan rekam medis akan membantu dalam
penegakan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien.
Prosedur Kegiatan
Persiapan Alat Perawat mempersiapakan :
dan Bahan - Status pasien
- Alat tulis dan buku catatan perawat
- Meja dorong atau baki
- Stetoskop
- Jam tangan
- Kasa / kapas
- Lampu kepala
- Lampu senter
- Optalmoskop
- Otoskop
- Spekulum vagina
- Spatula / forsep swap
- Tonometri 1
- Metelin
- Garpu tala
- Spekulum hidung
- Snellen card
- Spatel lidah
- Kaca laring
- Pinset anatomi
- Pinset chirurgi
- Sarung tangan
- Bengkok
- Timbangan berat badan
- Reflek hammer
- Botol 3 buah
- Sketsel
- Jelly / vaseline (pelumas)
- Kertas tissue

- Kaji kembali keluhan klien dan sesuaikan dengan indikasi,
- Kontrak waktu dengan klien : kapan pelaksanaan dan berapa
lama pelaksanaan tindakan keperawatan
-
- Mengidentidikasi klien dengan nama, tanggal lahir, nomor
rekam medis klien
Fase Kerja
- Mendekatakan alat-alat ke dekat klien
- Menutup sampiran
- Mencuci tangan
- Pemeriksaan keadaan umum (Kesan sakit, Kesadaran, Kesan
status gizi
- Pemeriksaan tanda tanda vital
- Pengukuran berat badan
- PEMERIKSAAN KEPALA
Inspeksi
 Bentuk kepala (bulat / lonjong / benjol, besar / kecil,
simetris / tidak)
 Posisi kepala terhadap tubuh (tegak lurus dan digaris
tengah tubuh / tidak)
 Kulit kepala (ada luka / tidak, bersih / kotor, berbau /
tidak, ada ketombe / tidak, ada kutu / tidak)
 Rambut pasien : Penyebaran / pertumbuhan (rata / tidak),
Keadaan rambut (rontok, pecah-pecah, kusam), Warna
rambut (hitam, merah, beruban, atau menggunakan cat
rambut), Bau rambut (berbau / tidak). Bila berbau apa
penyebabnya.
 Wajah pasien : Warna kulit wajah (pucat, kemerahan,
kebiruan), Struktur wajah (simetris / tidak, ada luka /
tidak, ada ruam dan pembengkakan / tidak, ada, kesan
sembab / tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis / tidak)
Palpasi
 Ubun-ubun (datar / cekung / cembung)
 Raba dan rasakan (ada / tidak) : nyeri tekan, benjolan,
tumor
 Palpasi apakah ubun-ubun sudah menutup / belum
- PEMERIKSAAN MATA
Inspeksi dan Palpasi
 Kelengkapan dan kesimetrisan mata pasien (lengkap /
tidak, simetris / tidak)
 Alis mata dan bulu mata : pertumbuhan (lebat / rontok),
posisi (simetris / tidak)
 Kelopak mata (ada / tidak) : lesi, edema, peradangan,
benjolan, ptosis
 Tarik kelopak mata bagian bawah dan amati konjungtiva
(pucat / tidak), sklera (kuning / tidak), dan adakah
peradangan pada konjungtiva (warna kemerahan)
 Pupil : bagaimana reflek pupil terhadap cahaya (baik /
tidak), besar pupil kanan-kiri (sama / tidak), pupil
mengecil / melebar
 Kornea dan iris : peradangan (ada / tidak), bagaimana
gerakan bola mata (normal / tidak)
 Lakukan test ketajaman penglihatan. Periksa visus Okuli
Dekstra (OD) dan Okuli Sinistra (OS)
- PEMERIKSAAN TELINGA
Inspeksi dan palpasi
 Telinga : bentuk (simetris / tidak), ukuran (lebar / sedang
/ kecil), nyeri (ada / tidak)
 Lubang telinga, kalau perlu gunakan otoskop (periksa ada
/ tidak) : serumen, benda asing, perdarahan
 Membran telinga (utuh / tidak)
 Kalau perlu lakukan test ketajaman pendengaran. Periksa
telinga kanan dan kiri (Dengan bisikan pada jarak 4,5 – 6
m dalam ruang kedap suara, Dengan arloji dengan jarak
30 cm dan Dengan garpu tala)
- PEMERIKSAAN HIDUNG
Inspeksi
 Bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah
pembengkokan / tidak)
 Lubang hidung, kalau perlu gunakan spekulum hidung
dan sumber cahaya yang kuat yang diarahkan dengan
lampu kepala : Ada sekret / tidak , Ada sumbatan / tidak,
Ada inflamasi / tidak
 Selaput lendir : kering / basah / lembab
- PEMERIKSAAN MULUT
Inspeksi
 Bibir pasien : sianosis / tidak, kering / basah, ada luka /
tidak, sumbing / tidak
 Gusi dan gigi. Anjurkan pasien untuk membuka mulut :
― Normal / tidak (apa kelainannya) ― Sisa – sisa
makanan (ada / tidak) ― Ada caries / tidak (jelaskan
lebarnya, keadaanya, sejak kapan) ― Ada karang gigi /
tidak (jelaskan banyaknya, lokasinya) ― Ada perdarahan
/ tidak
— Ada abses / tidak (jelaskan penyebabnya, lokasinya)
 Lidah : normal / tidak, kebersihan (bercak putih / bersih /
kotor), warna merata / tidak
 Rongga mulut. Kalau perlu tekan dengan menggunakan
spatel lidah yang telah dibalut dengan kasa : ― Bau nafas
(berbau / tidak) ― Ada peradangan / tidak, Ada luka /
tidak
— Perhatikan Uvula (simetris / tidak), Tonsil (radang /
tidak, besar / tidak), Selaput lendir (kering / basah), Ada
benda asing / tidak
- PEMERIKSAAN LEHER
Inspeksi dan palpasi
 Bentuk leher (simetris / tidak). Periksa (ada / tidak) : lesi,
peradangan, massa
 Periksa kemampuan pergerakan leher secara antefleksi-
dorsifleksi, rotasi kanan-kiri, lateral fleksi kanan-kiri
 Ada pembesaran kelenjar tiroid / tidak. Letakkan tangan
pemeriksa pada leher pasien, palpasi pada fossa
suprasternal dengan jari telunjuk dan jari tengah, pasien
diminta untuk menelan. Bila teraba kelenjar tiroid,
tentukan menurut bentuk, ukuran, konsistensi, dan
permukaannya.
 Ada pembesaran kelenjar limfe / tidak (terutama pada
leher, submandibula, dan sekitar telinga)
 Ada pembesaran vena jugularis / tidak. Nilai normal
Jugular Venous Pressure (JVP) adalah 2 – 5 cmHg
 Kaji kemampuan menelan pasien dengan kepala sedikit
mendongak
 Perhatikan adakah perubahan suara dan cari penyebabnya
- PEMERIKSAAN INTEGUMEN DAN KUKU

 Amati kebersihan kulit pasien Amati adanya kelainan
pada kulit seperti : Eritema, papula, vesikula, pustule,
ulkus, crusta, excoriasi, fissure, cicatrix, ptechie,
hematoma, naevus pigmentosus, vititigo, tattoo,
hemangioma, spider nevi, lichenifikasi, striae, anemi,
sianosis, ikterus
 Amati adanya Clubbing Fingers
 Periksa kehangatan, kelembaban, dan tekstur kuli
 Amati turgor kulit dengan cara mencubit perut atau
punggung tangan, kondisi normal jika bekas cubitan
kembali kurang dari 3 deti
 Amati pengisian darah kapiler / capillary Refill Time
(CRT) dengan cara menekan ujung jari. Kondisi normal
Jika warnanya kulit kembali kurang dari 3 detik.
- PEMERIKSAAN THORAKS
 Jelaskan pada pasien maksud dan tujuan tindakan yang
akan dilakukan
 Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan sesuai dengan
pemeriksaan. Jangan lupa universal precaution!
 Pastikan lingkungan sekitar pasien aman dan pasien
merasa nyaman
 Atur posisi pasien (pasien diatur tergantung pada tahap
pemeriksaan dan kondisinya). Pasien dapat diatur pada
posisi duduk atau terlentang, dan pemeriksa berdiri di
sebelah kanan pasien
 Catat hasil pemeriksaan dengan jelas dan tepat
- PEMERIKSAAN PARU
Inspeksi
Posisi pasien duduk
Perhatikan secara keseluruhan : Bentuk thorax : normal /
ada kelainan, Ukuran dinding dada, kesimetrisan,
Keadaan kulit, ada luka atau tidak, Klavikula, fossa supra
dan infraklavikula, lokasi costa dan intercosta pada kedua
sisi, Ada bendungan vena atau tidak, Pemeriksaan dari
belakang perhatikan bentuk atau jalannya vertebra, bentuk
scapula
 Amati pernafasan pasien :
 Frekuensi pernafasan, dan gangguan frekuensi pernafasan
:
 Ada tidaknya penggunaan otot bantu pernafasan (tanda
sesak nafas)
 Adanya nyeri dada
 Adanya batuk atau tidak. Suara batuk produktif atau
kering. Sputum mengandung darah / tidak
 Amati adanya gangguan irama pernafasan
Palpasi
 Posisi pasien terlentang
 Letakan kedua telapak tangan pemeriksa dengan
merenggangkan jari-jari pada dinding dada depan bagian
bawah pasien. Kedua ujung ibu jari pemeriksa bertemu di
ujung costa depan bagian bawah
 Pasien diminta bernapas dalam dan kuat
 Gerakan diafragma normal bila costa depan bagian bawah
terangkat pada waktu inspirasi
 Tentukan daerah asal nyeri (jika ada). Dengan
menggunakan ujung ibu jari tangan kanan tekanlah
dengan perlahan costa atau ICS dari luar menuju tempat
asal nyeri
 Rasa nyeri akan bertambah akibat tekanan ibu jari. Nyeri
dapat disebabkan fraktur tulang iga, fibrosis otot antar
iga, pleuritis local dan iritasi akar syaraf
Palpasi posisi costa

 Lakukan palpasi dengan memakai jari telunjuk dan jari
tengah tangan kanan
 Palpasi mulai dari fossa suprasternalis ke bawah
sepanjang sternum
 Carilah bagian yang paling menonjol (angulus lodovisi)
kira-kira 5 cm dibawah fossa suprasternalis yaitu sudut
pertemuan antara manubrium sterni dan korpus sterni
dimana ujung costa kedua melekat.
 Dari angulus lodovisi, tentukan pula letak costa pertama
kearah superior dan untuk costa ketiga dan seterusnya
kearah inferior
- Palpasi Vertebra
 Posisi pasien duduk dengan kedua tangan dipaha atau
dipinggang sambil menundukkan kepala dan pemeriksa
dibelakang pasien
 Pemeriksa melakukan palpasi dengan jari tangan kedua
dan ketiga sepanjang tulang belakang bagian atas (leher
bawah)
 Rasakanlah bagian yang paling menonjol pada leher
bagian bawah (prosesus spinosus servikalis ketujuh)
 Dari prosesus servikalis spinosus ketujuh (C7), kearah
superior yaitu prosesus spinosus servikalis keenam dan
seterusnya. Bila kearah inferior yaitu prosesus spinosus
thorakalis pertama, kedua dan seterusnya.
- Palpasi getaran suara paru (Traktil / Vokal Fremitus)
 Posisi pasien duduk dan pemeriksa dibelakang pasien
 Letakkan kedua telapak tangan pemeriksa pada punggung
pasien
 Untuk menilai getaran suara (VOKAL FREMITUS),
Minta pasien mengucapkan kata-kata seperti “1-2-3” atau
“tujuh puluh tujuh” berulang- ulang
 Perhatikan intensitas getaran suara sambil telapak tangan
digeser ke bawah, bandingkan getarannya dan
bandingkan kanan dan kiri. Jika lebih bergetar : terjadi
pemadatan dinding dada, jika getaran kurang :
pneumothorax.
 Normal getaran kedua sisi sama, kecuali apeks kanan
karena letaknya dekat dengan bronkus
Perkusi
Perkusi paru-paru
 Posisi pasien terlentang. Lakukan perkusi paru-paru
anterior. Perkusi mulai dari supraklavikula ke bawah pada
setiap spasium intercosta sampai batas atas abdomen.
Bandingkan sisi kanan dan kiri
 Posisi pasien duduk. Mintalah pasien untuk mengangkat
kedua lengan untuk melakukan perkusi aksila dari atas
kebawah di kanan dan kiri
 Lakukan perkusi paru-paru posterior. Perkusi mulai dari
supraskapula ke bawah sampai batas atas abdomen.
Bandingkan sisi kanan dan kiri
 Batas paru Atas : Supraskapularis (seluas 3-4 jari di
pundak) Bawah : Setinggi vertebra torakal X di garis
skapula Kiri : ICS VII – VIII Kanan : ICS IV – V
Suara perkusi
 Paru-paru normal: resonan (“dug dug dug”)
 Tumor paru: pekak/dullness (“bleg bleg bleg”) → bagian
padat lebih banyak dari bagian udara
 Pneumothoraks: hiperresonan (“deng deng deng”) →
udara lebih banyak dari padat
 Daerah yang berongga: timpani (“dang dang dang”) 5.
Jaringan padat (jantung, hati): pekak/datar
Auskultasi
Posisi pasien duduk. Pemeriksa menghadap ke pasien
Auskultasi paru-paru
 Minta pasien bernafas secara normal dan mulai auskultasi
dengan pertama kali meletakkan diafragma stetoskop
pada trakea, dengar bunyi nafas secara teliti, serta
bandingkan sisi kanan dan kiri
 Dengarkan suara nafas :
Bronchial / tubular : pada trachea/leher
Bronco Vesikuler : pada daerah percabangan bronkus
trachea ( sekitar sternum)
Vesikuler : pada semua lapang paru
 Dengarkan ada tidaknya suara tambahan nafas :
Rales : bunyi merintik halus, tidak hilang setelah klien
disuruh batuk
Ronchi : nada rendah, sangat kasar, akibat dari
terkumpulnya mucus pada trachea/bronkus besar.
Terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi. Suara
menghilang setelah klien batuk
Wheezing : bunyi ngiiikkkk…..ngiiikkkk. terjadi karena
eksudat lengket tertiup aliran udara atau penyempitan
bronkus. Terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi
Pleural friction rub : bunyi yang terdengar “kering”
seperti suara gosokan amplas pada kayu
- PEMERIKSAAN DAERAH KETIAK DAN PAYUDARA

Inspeksi
 Ukuran payudara, bentuk, kesimetrisan, dan adakah
pembengkakan. Normalnya melingkar dan simetris
dengan ukuran kecil, sedang atau besar.
 Kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema.
 Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita hamil
lebih gelap
 Putting : Adakah cairan yang keluar, ulkus, pembengkakan
 Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan
clavikula
Palpasi
 Adakah nyeri, adakah nyeri tekan, dan kekenyalan
 Adakah benjolan massa atau tidak
- PEMERIKSAAN ABDOMEN
 Jelaskan pada pasien maksud dan tujuan tindakan
yang akan dilakukan
merasa nyaman
 Posisi pasien terlentang, pemeriksa berada di sebelah
kanan pasien
 Lakukan setiap tahapan dari sisi/lokasi yang tidak
nyeri dahulu (sesuai keluhan / data subjek pasien)
 Catat hasil pemeriksaan dengan jelas dan tepat
Inspeksi
 Permukaan perut
 Perhatikan kulit perut : apakah tegang,
licin, tipis (bila ada pembesaran organ
dalam perut) atau kasar, keriput (bila
mengalami distensi). Apakah terdapat luka
jahit atau luka bakar.
 Perhatikan warna kulit perut : apakah
kuning / tidak (pada pasien ikterus),
apakah tampak pelebaran pembuluh darah
vena / tidak
 Perhatikan adanya striae (tanda
peregangan pada ibu hamil)
 Bentuk perut
 Perhatikan : kesimetrisan (baik pada orang
yang gemuk/kurus).
 Pembesaran perut secara simetris
disebabkan penimbunan cairan di rongga
peritonium, penimbunan udara di dalam
usus dan orang terlampau gemuk.
 Pembesaran perut asimetris ditemukan
pada kehamilan, tumor di dalam rongga
perut, tumor ovarium atau kandung
kencing.
 Pembesaran setempat : dijumpai pada
pembesaran hepar, limpa, ginjal, kandung
empedu, dan tumor pada organ-organ
tersebut
 Gerakan dinding peru
 Minta pasien untuk nafas dalam dan
perhatikan gerakan perut saat inspirasi dan
ekspirasi. Normal perut mengempis pada
ekspirasi dan mengembang pada inspirasi.
Pada kelumpuhan diafragma terdapat
gerakan dinding perut yang berlawanan
 Amati adanya gerakan peristaltik. Pada
orang yang sangat kurus kadang peristaltik
normal terlihat
Auskultasi
 Sumber suara abdomen : suara dari struktur
vaskuler, dan peristaltik usus
 Dengarkan di setiap kuadran dengan stetoskop
selama 1 menit dan perhatikan : intensitas,
frekuensi, dan nada. Normal frekuensi peristaltik 5-
35 x/menit
 Dengarkan suara vaskuler dari : aorta (di
epigastrium), arteri hepatika (di hipokondrium
kanan), arteri lienalis : di hipokondrium kiri
Perkusi
 Dengan perkusi abdomen dapat ditentukan :
pembesaran organ, adanya udara bebas, cairan
bebas di dalam rongga perut
 Perhatikan bunyi dan resistensinya. Lakukan pada
tiap kuadran untuk memperkirakan distribusi suara
timpani dan redup
 Biasanya suara timpani yang dominan karena
adanya gas pada saluran pencernaan
 Cairan dan feses memberikan suara redup
 Perkusi di daerah epigastrium dan hipokondrium
kiri menimbulkan timpani
Perkusi Hepar
 Lakukan perkusi pada garis midklavikula kanan,
mulai dari bawah umbilikus (di daerah suara
timpani) ke atas, sampai terdengar suara pekak
yang merupakan batas bawah hepar
 Lakukan perkusi dari daerah paru ke bawah untuk
menentukan batas atas hepar yaitu dari perpindahan
suara resonan sampai pekak
Perkusi Limpa
 Pekak limpa seringkali ditemukan diantara ICS 9
dan ICS 11 di garis aksila anterior kiri
Palpasi
 Tahap awal palpasi dengan menggunakan satu
tangan. Letakkan tangan kanan di atas perut, telapak
tangan dan jari-jari menekan dinding perut dengan
tekanan ringan. Dengan perlahan, rasakan di tiap
kuadran
 Rasakan : adanya ketegangan otot atau tidak, nyeri
tekan atau tidak
 Tahap berikutnya lakukan palpasi dalam untuk
memeriksa massa di abdomen
 Rasakan konsistensinya : apakah padat keras (seperti
tulang), padat kenyal (seperti meraba hidung), lunak
(seperti pangkal pertemuan jempol dan telunjuk), atau
kista (ditekan mudah berpindah seperti balon berisi
air, berisi caira
 Jika dirasakan adanya massa, maka ukuran massa
ditentukan dengan meteran / jangka sorong panjang,
lebar, tebal (kalau tidak ada peralatan, bisa dengan
ukuran jari penderita)
Palpasi Hepar
 Letakkan tangan kiri pemeriksa di belakang pasien,
menyangga costa ke 11 dan costa ke 12 sebelah
kanan pasien dengan posisi sejajar. Anjurkan pasien
menekuk kakinya. Pasien dalam keadaan rileks
 tangan kanan pemeriksa pada abdomen pasien
sebelah kanan bawah, dengan ujung jari ditempatkan
di batas bawah daerah redup hepar. Dengan posisi jari
tangan mengarah ke atas.
 Anjurkan pasien menarik nafas. Pada akhir inspirasi,
lakukan perabaan pada hepar dengan cara : tangan
naik mengikuti irama nafas dan gembungan perut
kemudian tekan secara lembut dan dalam. Normal
hepar tidak teraba
Palpasi Limpa
 Palpasi lien dimulai dari hipogastrium ke
hipokondrium kiri
 Dengan teknik palpasi bimanual : letakkan telapak
tangan kanan pemeriksa di daerah hipokondrium kiri
pasien, dengan jari-jari mengarah ke samping atas.
Tangan kiri pemeriksa diletakkan dipinggang kiri
pasien. Dengan tangan kanan pemeriksa menekan
sambil menggerakkan tangan itu sedikit demi sedikit
ke bawah tulang-tulang iga. Pasien diminta menarik
nafas dalam, dan penekanan dilakukan pada puncak
inspirasi. Tangan kiri pemeriksa merupakan landasan
bagi tekanan yang dilakukan oleh tangan kanan
 Dengan palpasi bimanual ini kita memeriksa tepi,
konsistensi dan permukaan lien yang membesar.
Normal limpa tidak teraba. Hati-hati terjadi rupture
lien.
Palpasi Ginjal
 Dengan teknik bimanual : tangan kiri mengangkat
ginjal ke anterior pada area lumbal posterior, tangan
kanan diletakan pada bawah arcus costae, kemudian
lakukan palpasi dan deskripsikan adakah nyeri tekan,
bentuk dan ukuran. Normal ginjal tidak teraba •
 Palpasi pada titik Mc.Burney
 Palpasi dan Perkusi untuk Melihat Cairan Acites :
 Atur posisi telentang
 Letakkan pinggir lateral tangan pada abdomen
(linea alba)
 Tangan pemeriksa diletakkan pada samping
dinding abdomen
 Satu tangan mengetuk dinding abdomen,
tangan yang lain merasakan getaran. Bila ada
getaran, berarti ada cairan bebas pada rongga
abdomen
 Kemudian lakukan perkusi, perkusi dimulai
dari bagian tengah abdomen menuju dinding
lateral abdomen. Perubahan suara dari
tympani ke dullness (pekak) merupakan batas
cairan pada abdomen
 Ubah posisi pasien ke posisi miring (cairan
akan pindah ke bawah). Lakukan perkusi pada
kedua bagian lateral abdomen. Bila terdapat
cairan akan didapatkan : daerah sisi lateral
abdomen yang semula pekak akan berubah
menjadi tympani, sedangkan bagian lateral
lainnya berubah menjadi pekak. Keadaan ini
disebut shifting dullness.
- PEMERIKSAAN GENITALIA DAN ANUS

 Jelaskan pada pasien maksud dan tujuan tindakan yang
akan dilakukan. Pemeriksa perlu menyadari bahwa
tindakan ini dapat menimbulkan rasa tidak nyaman
atau malu bagi pasien maupun pemeriksa sendiri.
Oleh
karena itu, pengkajian dilakukan sesuai kebutuhan
dengan tetap menjaga kesopanan dan harga diri pasien
dan pemeriksaan
 Keterlibatan perawat dalam melakukan pengkajian
tingkat mahir (pengkajian alat kelamin bagian dalam)
bergantung pada kebijaksanaan/peraturan di tempat
perawat bekerja
merasa nyaman
 Posisi pasien litotomi, pemeriksa berada di sebelah
bawah pasien (pada pasien wanita). Posisi pasien dapat
terlentang dan berdiri (pada pasien pria). Pastikan
untuk menutupi (dengan selimut) bagian yang tidak di
amati
 Untuk pemeriksaan anus, posisi pasien (pria/wanita)
adalah posisi sims
 Beri kesempatan kepada pasien untuk mengosongkan
kandung kemih sebelum pengkajian dimulai. Bila
diperlukan urine untuk spesimen laboratorium, siapkan
tabung/wadah untuk menampung 8. Catat hasil
pemeriksaan dengan jelas dan tepat
PRIA
 Inspeksi rambut pubis: perhatikan penyebaran, pola
pertumbuhan, dan kebersihannya
 Inspeksi kulit dan ukuran penis: adakah lesi,
pembengkakan atau benjolan, dan adanya kelainan lain
yang tampak pada batang penis
 Inspeksi kepala penis untuk melihat meatus uretra:
apakah ada cairan yang keluar, adakah
lesi/oedema/inflamasi atau tidak, lubang uretra
normalnya terletak di tengah kepala penis
 Pada yang belum di sirkumsisi, tarik prepusium untuk
melihat kepala penis dan meatus uretra (secara normal
prepusium seharusnya dapat ditarik dengan mudah).
Bila pasien merasa malu, penis dapat dibuka oleh
pasien sendiri. Pada kepala penis akan tampak sedikit
smegma (kerak) putih kekuningan seperti keju. Bila
pasien telah disirkumsisi, kepala penis terlihat
kemerahan dan dalam keadaan kering tanpa smegma
 Inspeksi skrotum dan perhatikan: ukuran, bentuk,
kesimetrisan, warna (normal hiperpigmentasi), adanya
lesi/edema atau tidak
 Palpasi permukaan kulit skrotum: adakah benjolan
atau tidak. Normalnya teraba longgar dan kasar.
Skrotum kontraksi pada suhu dingin dan relaks pada
suhu hangat
 Palpasi skrotum dan testis dengan menggunakan
jempol dan tiga jari pertama. Palpasi tiap testis dan
perhatikan ukuran, konsistensi, bentuk, dan
kelicinannya. Testis normalnya teraba lunak, elastis,
licin, tidak ada benjolan atau massa, berukuran sekitar
2-4 cm, dan testis kiri lebih rendah dibanding testis
kanan
 Lakukan palpasi penis untuk mengetahui: adanya nyeri
tekan atau tidak, adanya benjolan pada batang penis,
dan kemungkinan adanya cairan kental yang keluar
 Inspeksi anus: adakah hemoroid/kutil/herpes/benjolan
atau tidak, perhatikan kebersihan
 Palpasi anus dan rektum dengan jari (menggunakan
sarung tangan dan beri pelumas), perhatikan: adakah
nyeri tekan atau tidak, adakah cairan/darah yang
keluar, raba dinding rektum (adakah benjolan/ polip
atau tidak), raba kelenjar prostat (apakah mengalami
hiperplasia atau tidak)
WANITA
 Inspeksi rambut pubis: penyebaran, pola pertumbuhan,
dan kebersihannya
 Inspeksi labia mayora dan bagian dalam (klitoris, labia
minora, orifisium uretra, orifisium vaginal) dengan cara
buka lebar ke arah lateral labia mayora dengan jari-jari
dari satu tangan, perhatikan: labia simetris atau tidak,
warna mukus membran normal merah muda, adakah
iritasi/inflamasi atau tidak, keluaran sekret (warna
putih/kuning, berbau/tidak), dan amati adanya
polip/benjolan atau tidak
 Inspeksi perineum: normal kulit perineal lebih gelap,
halus, dan bersih
 Inspeksi anus: adakah hemoroid/kutil/herpes/benjolan
atau tidak, perhatikan kebersihan
 Palpasi anus dan rektum dengan jari (menggunakan
sarung tangan dan beri pelumas), perhatikan: adakah
nyeri tekan atau tidak, adakah cairan/darah yang keluar,
raba dinding rektum (adakah benjolan/ polip atau tidak),
raba kelenjar prostat (apakah mengalami hiperplasia atau
tidak)
Cara pengkajian tingkat mahir :
 Lumasi jari telunjuk pemeriksa dengan air steril,
masukkan ke dalam vagina, dan identifikasi kelunakan
serta permukaan serviks. Tindakan ini bermanfaat untuk
mempergunakan dan memilih spekulum yang tepat.
Keluarkan jari bila sudah selesai
 Siapkan spekulum dengan ukuran dan bentuk yang sesuai
dan lumasi dengan air hangat terutama bila akan
mengambil spesimen
 Letakkan dua jari pada pintu vagina dan tekankan ke
bawah ke arah perineal
 Yakinkan bahwa tidak ada rambut pubis pada pintu
vagina dan masukkan spekulum dengan sudut 45⁰ dan
hati-hati dengan menggunakan tangan yang satunya
sehingga tidak menjepit rambut pubis atau labi
 Bila spekulum sudah berada di vagina, keluarkan dua jari
pemeriksa, dan putar spekulum ke arah posisi horizontal
dan pertahankan penekanan pada sisi bawah/posterior
 Buka bilah spekulum, letakkan pada serviks, dan kunci
bilah sehingga tetap membuka Bila serviks sudah terlihat,
atur lampu untuk memperjelas penglihatan dan amati
ukuran, laserasi, nodular, erosi, massa, dan warna serviks.
Normalnya merah muda berkilau, halus, diameter sekitar
3 cm, bentuk serviks melingkar atau oval pada
nulipara, sedangkan pada multipara membentuk celah
 Bila diperlukan spesimen sitologi, ambil dengan cara
usapan menggunakan aplikator dari kapas
 Bila sudah selesai, kendurkan sekrup spekulum, tutup
spekulum, dan tarik keluar secara perlahan-lahan
 Lakukan palpasi secara bimanual bila diperlukan dengan
cara memakai sarung tangan steril, melumasi jari telunjuk
dan jari tengah, kemudian memasukkan jari tersebut ke
lubang vagina dengan penekanan ke arah posterior, dan
meraba dinding vagina untuk mengetahui adanya nyeri
tekan dan nodular
 Palpasi serviks dengan dua jari pemeriksa dan perhatikan
posisi, ukuran, konsistensi, regularitas, mobilitas, dan
nyeri tekan. Normalnya serviks dapat digerakkan tanpa
terasa nyeri
 Palpasi uterus dengan cara jari-jari tangan yang ada dalam
vagina menghadap ke atas. Tangan yang ada di abdomen
tekankan ke bawah ke arah kuadran kanan bawah. Palpasi
ovarium kanan untuk mengetahui ukuran, mobilitas,
bentuk, konsistensi, da nyeri tekan (normalnya tidak teraba).
Ulangi untuk ovarium sebelahnya.
Fase Terminasi
keperawatan
- Mengevaluasi secara subjektif adanya perubahan saat atau
- Kontrak waktu untuk tindak lanjut untuk tindakan
keperawatan
- Mengucapakan salam kepada klien
3. Rasional
a. Untuk mengetahui adanya penyakit tertentu sehingga bisa ditangani lebih awal
b. Untuk mengidentifikasi masalah kesehatan yang mungkin dapat berkembang
menjadi penyakit kronis dimasa mendatang
c. Memperbarui status imunisasi
B. MEDIKASI PEMBERIAN OBAT

1. Pemberian obat melalui intrakutan (IC)
a. Definisi
Pemberian obat yang dilakukan dengan cara memasukan obat ke dalam jaringan kulit
yang dilakukan untuk tes alergi terhadap obat yang akan diberikan. Pada umumnya
diberikan pada pasien yang akan diberikan obat antibiotik. Pemberian intrakutan pada
dasarnya dibawah kulit atau di bawah dermis/ epidermis. Secara umum pada daerah
lengan tnngan dan daerah ventral.
b. Indikasi injeksi intrakutan
1) Pasien yang membutuhkan tes alergi
2) Pasien yang akan melakukan vaksinasi
c. Kontraindikasi injeksi intrakutan
1) Pasien yang mengalami infeksi pada kulit
2) Pasien dengan kulit terluka
3) Pasien yang sudah dilakukan skin tes
d. Rasional
1) Untuk memperlancar proses pengobatan dan menghindari kesalahan dalam
pemberian obat
2) Membantu menentukan diagnose terhadap penyakit tertentu
3) Menghindari pasien dari efek alergi obat
Prosedur Kegiatan
Persiapan Alat Bak instrument berisi :
- Obat klien yang sesuai dengan terapi yang
diberikan
- Spuit
- Alcohol swab
- Plester
- Gunting
- Torniqet
- Buku daftar obat klien
Persiapan Klien - Menjelaskan pada klien mengenai tujuan
dari tindakan keperawatan yang diberikan
kepada klie
- Kaji kembali keluhan klien dan disesuaikan
dengan indikasi, serta rencana tindakan yang
ingin diberikan kepada klien
- Kontrak waktu dengan klien : kapan
pelaksanaan dan berapa lama pelaksanaan
tindakan keperawatan
- Mengidendifikasi klien dengan;nama, tanggal
lahir, nomor rekam medis (nrm) klien
- Memvalidasi kontrak waktu yangtelah
disepakati
Fase Kerja
- Mendekatkan alat-alat ke dekat klien
- Menutup sampiran/gordyn
- Mencuci tangan
- Menentukan area penyuntikan
- Melakukan desinfeksi pada areayang
ditentukan
- Melepaskan tutup jarum dengan
menggunakan teknik satu tangan
- Memasukkan jarum dengan sudut 450, dengan
tangan yang tidak dominan meregangkan area
sekitar penyuntikan
- Memasukkan obat pelan-pelan
- Mencabut jarum sambil menekan tempat
tusukan. Massage bagian tsb kecuali kontra
indikasi
- Menutup jarum dengan teknik satu tangan
- Melepas sarung tangan
- Mengembalikan klien pada posisi yang
nyaman
- Merapihkan alat-alat seperti semula
- Mencuci tangan
Fase Terminasi
- Mengevaluasi perasaan klien setelah
dilakukanny tindakan keperawatan
- Mengevaluasi secara subyektif adanya
perubahan saat atau setelah dilakukan
- Kontak waktu untuk tindak lanjut untuk
tindakan keperawatan selanjutnya (k/p)
- Mengucapkan salam kepada klie
- Mendokumentasikan tindakan keperawatan
yang telah diberikan kepada klien (di ners
station)
2. Pemberian obat melalui Subkutan (SC)

a. Definisi
Pemberian obat yang dilakukan dengan suntikan di bawah kulit dapat dilakukan pada
daerah lengan atas sebelah luar atau 1/3 bagian dari bahu, paha sebelah luar, daerah dada
dan daerah sekitar umbilikus (abdomen). Pemberian obat melalui subkutan ini umumnya
dilakukan dalam program pemberian insulin yang di gunakan untuk mengontrol kadar
gula dalam darah. Pemberian insulin terdapat dua tipe larutan, yaitu jernih dan keruh.
Larutan jernih disebut juga sebagai insulin reaksi cepat (insulin regular). Larutan keruh
terjadi karena adanya penambahan protein sehingga memperlambat absorpsi obat atau
juga termsuk reaksi insulin tipe lambat.
b. Indikasi injeksi subkutan
1) Bisa dilakukan pada pasien yang tidak sadar
2) Tidak mau bekerja sama karena tidak memungkinkan untuk diberikan obat
secara oral
3) Tidak alergi
4) Lokasinya yang ideal adalah lengan bawah dalam dan punggung bagian atas
c. Kontraindikasi injeksi subkutan
1) Luka
2) Berbulu
3) Alergi
4) Infeksi kulit
d. Rasional
1) Untuk memasukkan sejumlah toksin atau obat pada jaringan subkutan dibawah
kulit untuk di absorbsi.
2) Agar obat dapat menyebar dan diserap secara perlahan-lahan
Prosedur Kegiatan
Persiapan Alat Bak instrument berisi :
- Obat klien yang sesuai dengan terapi yang diberikan
- Spuit
- Alcohol swab
- Plester
- Gunting
- Torniqet
Persiapan Klien - Menjelaskan pada klien mengenaitujuan dari tindakan
- Kaji kembali keluhan klien dan disesuaikan dengan indikasi,
- Kontrak waktu dengan klien : kapan pelaksanaan dan
berapa lama pelaksanaan tindakan keperawatan
- Mengidendifikasiklien dengan; nama, tanggal lahir,
nomor rekam medis (nrm) klien
- Memvalidasi kontrak waktu yangtelah disepakati
Fase Kerja
- Mencuci tangan
- Melakukan desinfeksi pada areayang ditentukan
- Melepaskan tutup jarum dengan menggunakan teknik satu
tangan
- Memasukkan jarum dengan sudut 450, dengan tangan yang
tidak dominan meregangkan area sekitar penyuntikan
- Memasukkan obat pelan-pelan
- Mencabut jarum sambil menekan tempat tusukan. Massage
bagian tsb kecuali kontra indikasi
- Menutup jarum dengan teknik satu tangan
- Melepas sarung tangan
- Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman
- Mencuci tangan
Fase Terminasi
keperawatan
- Mengevaluasi secara subyektif adanya perubahan saat atau
- Kontak waktu untuk tindak lanjut untuk tindakan
keperawatan selanjutnya (k/p)
3. Pemberian obat melalui intravena secara langsung

a. Definisi
Pemberian obat yang dilakukan melalui vena, diantaranya vena mediana kubiti/ sefalika
(lengan), vena safena (tungkai), vena jugularis (leher), vena frontalis/ temporalis
(kepala)
b. Indikasi injeksi intavena
1) Jaminan bahwa konsentrasi obat yang efektif dicapai dengan cepat
2) Mengontrol permulaan konsentrasi puncak obat dalam serum
3) Prosukdi efek biologis melalui rute oral
4) Pemberian obat kepada pasien yang tidak dapat meminum obat
c. Kontraindikasi injeksi intravena
1) IV sangat berbahaya karena reaksinya terlalu cepat
2) Menimbulkan kecemasan
3) Daerah lengan bawah pada pasien gagal ginjal, karena lokasi ini akan digunakan
untuk pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada tindakan hemodialysis
(cuci darah).
d. Rasional
Untuk menghindari terjadinya kerusakan jaringan dan untuk memasukan obat dalam
jumlah yang banyak.
Prosedur Kegiatan
Persiapan Alat - Bak instrument berisi :
- Obat klien yang sesuai dengan terapi yang diberikan
- Spuit
- Alcohol swab
- Plester
- Gunting
- Torniqet
- Kaji kembali keluhan klien dan disesuaikan dengan indikasi,
- Kontrak waktu dengan klien : kapanpelaksanaan dan
- Mengidendifikasi klien dengan ;nama, tanggal lahir, nomor
rekam medis (nrm) klien
Fase Kerja
- Mencuci tangan
- Melakukan desinfeksi pada areayang ditentukan
- Melepaskan tutup jarum dengan menggunakan teknik
satu tangan
- Memasukkan jarum dengan sudut 150 – 300, dengan tangan
yang tidakdominan meregangkan area sekitar
- penyuntikan, fiksasi jarum kaji
Fase Terminasi
- Mengevaluasi perasaan klien setelah dilakukannya
- Mengevaluasi secara subyektif adanya perubahan saat
atau setelah dilakukan tindakan keperawatan
diberikankepada klien (di ners station)
4. Pemberian obat melalui intramuscular

a. Definisi
Pemberian obat dengan cara memasukan obat ke dalam jaringan otot. Lokasi
penyuntikan pada daerah paha (vastus lateralis), ventrogluteal (pasien harus dalam posisi
miring), dorsogluteal (pasien harus telungkup) dan deltoid (lengan atas). Tujuan
pemberian obat melalui intramuskular agar absorpsi obat lebih cepat oleh karena
vaskularitas otot.
b. Indikasi dan kontraindikasi
Indikasi pemberian obat secara intramuscular dilakukan pada pasien yang tidak sadar
dan tidak mau bekerjasama karena tidak memungkinkan untuk diberi obat secara oral.
Kontraindikasi dalam pemberian obat intramuscular yaitu : infeksi, lesi kulit, jaringan
parut, benjolan tulang, otot atau sarf besar dibawahnya.
c. Rasional
Agar obat yang dimasukkan dapat diserap dengan cepat oleh pembuluh darah.
Prosedur Kegiatan
Persiapan Alat Nama Alat
- Bak instrument berisi :
- Obat klien yang sesuai
- dengan terapi yang diberikan
- Spuit
- Alcohol swab
- Plester
- Gunting
- Torniqet
- 8 Buku daftar obat klien
Persiapan Klien - Menjelaskan pada klien mengenai tujuan dari
tindakan keperawatan yang diberikan kepada klien
- Kaji kembali keluhan klien dan disesuaikan dengan
indikasi, serta rencana tindakan yang ingin
diberikan kepada klien
- Kontrak waktu dengan klien : kapanpelaksanaan dan
- Mengidendifikasi klien dengan;nama tanggal
lahir, nomor rekam medis (nrm) klien
Fase Kerja
- Mencuci tangan
- Melakukan desinfeksi pada area yang ditentukan
dengan gerakan memutar dari dalam keluar
- Melepaskan tutup jarum dengan menggunakan teknik
satu tangan
- Memasukkan jarum dengan sudut 900, dengan tangan
yang tidak dominan meregangkan area sekitar
penyuntikan, fiksasi jarum kaji
Fase Terminasi
- Mengevaluasi secara subyektif adanya perubahan
saat atau setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang
telah diberikan kepada klien (di ners station)
C. OKSIGENASI
1. Pemberian Oksigenasi Nasa Kanul
a. Definisi
nasal kanul adalah alat sederhana yang sering digunakan untuk menghantarkan oksigen.
Tujuan pemberian oksigen adalah untuk mempertahankan dan memenuhi kebutuhan
oksigen. Pemberian O2 stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur, mudah
memasukkan kanul dibanding kateter, klien bebas makan, bergerak, berbicara, lebih
mudah ditolerir klien dan nyaman.
b. Indikasi
indikasi terapi oksigen adalah :
1) Pasien hipoksia.
2) Oksigenasi kurang sedangkan paru normal.
3) Oksigenasi cukup sedangkan paru tidak normal.
4) Oksigenasi cukup, paru normal, sedangkan sirkulasi tidak normal.
5) Pasien yang membutuhkan pemberian oksigen konsentrasi tinggi.
6) Pasien dengan tekanan partial karbondioksida ( PaCO2 ) rendah.

c. Kontraindikasi
Kontraindikasi utama terapi oksigen dengan nasal kanul adalah jalan napas yang
tersumbat, baik akibat trauma hidung, penggunaan tampon hidung, atau akibat
infeksi/inflamasi.
d. Rasional
Agar kadar oksigen di dalam tubuh tercukupi sehingga fungsi organ berjalan lancer.
Prosedur Kegiatan
Persiapan Alat - Masker dan selangnya sesuai kebutuhan
- Humidifier
- Aquades
- Sumber oksigen dan flowmeter
- Pita/ tali elastis
indikasi, sertarencana tindakan yang ingindiberikan
kepada klien
berapalama pelaksanaan tindakan
Keperawatan
- Mengidendifikasi klien dengan ; nama, tanggal lahir,
Fase kerja
- Mendekatkan alat-alat ke dekatklien
- Mencuci tangan
- Mengecek program terapi/ program dokter
- Mengkaji adanya tanda dan gejalahipoksia (sesak nafas,
sianosis) dan kebersihan jalan nafas, bersihkan bilaperlu
- Menyambungkan face masker ke selang oksigen dan ke
sumber oksigenyang sudah dihumidifier
- Meletakkan face masker hingga menutupi hidung
dan mulut klien
- Berikan oksigen sesuai program
- dokter dan pastikan oksigen mengatur dengan baik
- Mencuci tangan
Fase terminasi
2. Suction
a. Definisi
Suction adalah suatu tindakan untuk membersihkan jalan nafas dengan memakai
kateter penghisap melalui nasotrakeal tube (NTT), orotraceal tube (OTT), traceostomy
tube (TT) pada saluran pernafasan bagian atas.
b. Tujuan
Tujuan dilakukannya suction yaitu untuk menghilangkan sekret yang menyumbat jalan
nafas, untuk mempertahankan patensi jalan nafas, mengambil sekret untuk pemeriksaan
laboratorium, untuk mencegah infeksi dari akumulasi cairan secret
c. Efek suction
efek yang dapat terjadi dari suction yaitu hipoksemia, dispnea, kecemasan, aritmia
jantung, trauma trakhea, trauma bronkus, hipertensi, hipotensi, perdarahan,
peningkatan intra kranial.
d. Indikasi dan kontraindikasi
indikasi dilakukannya suction ETT pada pasien adalah bila terjadi gurgling (suara nafas
berisik seperti berkumur), cemas, susah/kurang tidur, snoring (mengorok), penurunan
tingkat kesadaran, perubahan warna kulit, penurunan saturasi oksigen, penurunan pulse
rate (nadi), irama nadi tidak teratur, respiration rate menurun dan gangguan patensi
jalan nafas.
Prosedur ini dikontraindikasikan pada klien yang mengalami kelainan yang dapat
menimbulkan spasme laring terutama sebagai akibat penghisapan melalui trakea
gangguan perdarahan, edema laring, varises esophagus, perdarahan gaster, infark
miokard.
e. Rasional
untuk menghilangkan sekret yang menyumbat jalan nafas.
Prosedur Kegiatan
Persiapan Alat - Bak instrument berisi: pinset anatomis 2, kassa
secukupnya
- NaCl atau air matang
- Perlak dan pengalas
- Kanul sucton
- Mesin suction
- Kertas suction
kepada klien
keperawatan
Fase kerja
- Membeikan posisi yang nyaman pada pasien kepala
sedikit ekstensi
- Memberikan oksigen 2-5 menit
- Meletakan pengalas dibawah dagu pasien
- Memakai sarung tangan
- Menghidupkan mesin, mengecek tekanan dan botol
penampung
- Masukan kanul section dengan hati-hati (hidung:
±5cm, mulut ±10 cm)
- Menghisap lendir dengan menutuplubang kanul menarik
keluar secara perlahan sambil memutar (±5 detik bagi
anak-anak, ±10 detik bagi dewasa)
- Membilas kanul dengan NaCl, berikan kesempatan pasien
bernafas
- Mengulangi prosedur tersebut 3-5 kalli suctioning
- Mengobservsai keadaan umum pasien dan status
pernapasannya
- Mengobservasi secret tentang warna, bau, dan volumenya
Fase terminasi
3. Nebulisasi
a. Definisi
Inhalasi adalah menghirup udara atau uap ke dalam paru-paru. Pemberian inhalasi uap
dengan obat/tanpa obat menggunkan nebulizer. Pemberian inhalasi uang dengan
obat/tanpa obat melalui saluran pernapasan bagian atas. Nebulizer merupaka alat yang
digunakan untuk merubah obat dari bentuk cair ke bentuk partikel aerosol. Bentuk
aerosol ini sangat bermanfaat apabila dihirup atau dikumpulkan dalam organ paru.
Prinsip alat nebulizer adalah mengubah obat yang berbentuk larutan menjadi aerosol
sehingga dapat dihirup penderita dengan menggunakan mouthpiece atau masker.
Dengan nebulizer dapat dihasilkan partikel aerosol berukuran antara 2-5 μ. Alat
nebulizer terdiri dari beberapa bagian yang terpisah yang terdiri dari generator aerosol,
alat bantu inhalasi (kanul nasal, masker, mouthpiece) dan cup (tempat obat cair).
b. Tujuan
1) Membuat sekret menjadi lebih encer dan mudah dikeluarkan
2) Memperlebar jalan napas agar pernapasan menjadi lebih lega
3) Membuat selaput lendir pada saluran anapas menjadi lebih lembab
4) Mengobati peradangan pada saluran pernapasan bagian atas
5) Memperbaiki pertukaran gas
c. Indikasi dan kontraindikasi
Nebulasi dilakukan pada pasien :
1) Klien yang mengalami kesulitan mengeluarkan sekret
2) Klien yang mengalami penyempitan jalan napas ( misal pada klien dengan asma
atau empisema)
Nebulasi tidak dilakukan pada pasien :
1) Tekanan darah tinggi (Automatic hiperrefleksia)
2) Nadi yang meningkat atau takikardi
3) Riwayat reaksi yang tidak baik dari pengobatan
d. Model-model Nebulizer
1) Nebulizer dengan penekanan udara (nebulizer compressors).
Nebulizer dengan penekan udara (compressor nebulizer) = memberikan tekanan
udara dari pipa ke cup yang berisi obat cair untuk memecah airan ke dalam
bentuk partikel-partikel uap kecil yang dapat dihirup ke dalam saluran napas
2) Nebulizer ultrasonik (ultrasonic nebulizer) = menggunakan gelombang
ultrasounik (vibrator dengan frekuensi tinggi) untuk secara perlahan merubah
obat dari bentuk cair ke bentuk aerosol basah
3) Nebulizer mini portable (portable nebulizer) = bentuknya kecil, dapat
dioperasikan dengan menggunakan baterai dan tidak berisik sehingga nyaman
digunakan
e. Rasional
Agar secret bisa menjadi encer dan mudah dikeluarkan sehingga pernapasan menjadi
lega.
Prosedur Kegiatan
Persiapan Alat - Set nebulizer
Obat Bronkodilator atau obat sesuai dengan terapi yang
diberikan
- Spuit 5 cc
- Aquadest
- Bengkok
- Tissue
- Buku catatan obat
kepada klien
keperawatan
Fase kerja
- Cek kembali terapi obat dan dosis yang diberikan
- Mencuci tangan
- Atur posisi klien posisi powler
- Siapkan obat yang akan diberikan dengan ditambahkan
aquadest sesuai dengan dosis
- Memastikan alat dapat berfungsi dengan baik
- Anjurkan pada klien untuk tarik nafas dalam
- Letakkan bengkok dan tissue didekat klien
- Setelah selesai bersihkan mulut klien dengan tissue
- Mencuci tangan
-
Fase terminasi
4. Fisioterapi Dada
a. Definisi
Tindakan untuk mengeluarkan sekret yang terakumulasi dan mengganggu di saluran
nafas bagian bawah. Fisoterapi dada adalah sejumlah terapi yang digunakan dalam
kombinasi untuk mobilisasi sekresi pulmonaris.
b. Tujuan
1) Membersihkan jalan nafas dari akumulasi sekret.
2) Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi sekret.
Indikasi fisioterapi dada terdapat penumpukan secret pada saluran napas yang
dibuktikan dengan pengkajian fisik, X ray, dan dada klinis, sulit mengeluarkan atau
membatukkan sekresi yang terdapat pada saluran pernapasan.
Kontraindikasi fisioterapi dada ada yang bersifat mutlak seperti kegagalan jantung,
status, asmatikus, renjatan dan perdarahan massif, sedangkan kontraindikasi relative
seperti infeksi, paru berat, patah tulang iga, atau luka bar bekas operasi, tumor paru
dengan kemungkinan adanya keganasan serta adnya kejang rangsang.
d. Rasional
Untuk mengatasi permasalahan yang berhubungan dengan saluran pernapasan.
Prosedur Kegiatan
Persiapan Alat - Bantal 2 atau 3 buah
- Tisu wajah
- Segelas air
- Sputum spot
kepada klien
keperawatan
Fase kerja
- Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang tipis dan
longgar.
- Observasi nadi, pernapasan, dan keadaan umum pasien.
- Fisioterapi dada dilakukan satu sampai setengah jam
sebelum makan, atau minimal satu jam setelah makan
untuk mencegah muntah.
- Auskultasi paru untuk menentukan lokasi sumbatan.
- Dengarkan kembali suara paru pasien untuk
menentukan posisi postural drainage.
- Baringkan pasien pada posisi postural drainage sesuai
lokasi sumbatan yang ditemukan.
- Lakukan sesuai kondisi dan toleransi pasien.
- Berikan alas berupa kain atau handuk tipis pada dada
pasien.
- Dengan menggunakan telapak tangan yang membentuk
seperti sungkup, tepuk-tepukan (perkusi) pada satu lobus
selama 2-3 menit.
- Tengkurapkan pasien, tutupi daerah punggung dengan alas,
dan lakukan penepukan kembali pada lobus kanan
dan kiri, baik bagian atas maupun bawah.
- Tepuk-tepuk dilakukan secara mantap, tidak menampar,
dan terdengar bunyi “pooping”. Setelah selesai dengan
perkusi, berikan vibrasi atau getaran pada daerah dada kiri
dan kanan, depan dan belakang setiap bagian dilakukan 2-
3 kali getaran pada waktu pasien mengeluarkan napas
dengan menggunakan telapak tangan.
- Evaluasi hasil atau tindakan fisioterapi dada dengan
memantau suara napas, tandatanda vital dan status
pernapasan pasien.
Fase terminasi
- Mengevaluasi secara subyektif adanya perubahan saat atau
5. Postural Drainage
a. Definisi
Postural drainage adalah tindakan keperawatan untuk melepaskan sekresi dari berbagai
segman paru dengan menggunakan pengaruh gravitasi untuk pengaliran mucus selama
15 menit.
Area yang dipilih untuk drainage berdasarkan pada :
1) Pengetahuan akan kondisi klien dan proses penyakitnya
2) Pemeriksaan fisik
b. Tujuan
1) Mempercepat pengeluaran sekret
2) Memcegah mengumpulnya sekret pada saluran pernafasan
3) Mencegah terjadinya ateletaksis
c. Rasional
Agar sekret dapat keluar dengan cepat dan mencegah pengumpulan sekret pada
saluran pernapasan.
Prosedur Kegiatan
Persiapan Alat Nama Alat
- Bantal
- Ranjang yang dapat mengatur posisi klien
- Tisue
- Handscon bersih
- Segelas air hangat
- Pot sputum dengan desinfektan
Persiapan Klien - Menjelaskan pada klien mengenai tujuan dari
tindakan keperawatan yang diberikan kepada klien
kepada klien
- Kontrak waktu dengan klien : kapan pelaksanaan
dan berapalama pelaksanaan tindakan
Keperawatan
Fase kerja
- Mencuci tangan
- Memasang masker dan sarung tangan bersih
- Pilih area tersumbat yang akan di drainage
berdasarkan pengkajian semua bidang paru, data
klinis dan gambar photo dada
- Baringkan klien dalam posisi untuk mendrainage area
yang tersumbat. Bantu klien untuk memilih posisi
sesuai kebutuhan dan ajarkan klien memposisikan
postur lengan dan posisi kaki yang tepat. Letakan
bantal untuk menyangga dan kenyamanan. Minta
klien mempertahankan posisi selama 10-15 menit
- Selama posisi lakukan perkusi dan vibrasi dada di
area yang didrainage
- Berikan tisue untuk membersihkan sputum yang keluar
- Setelah posisi pertama, minta klien duduk napas
dalam dan batuk effektif. Tampung sekret dalam pot
sputum
- Minta klien untuk istirahat sebentar dan minum sedikit
- Ulangi langkah 6-12. Setiap tindakan tidak lebih dari
20-30 menit pada bidang paru lain yang terjadi
bendungan
Fase terminasi
D. PEMASANGAN INFUS DAN ENTERAL

1. Pemasangan Infus
a. Definisi
Memasukan cairan obat kedalam tubuh, langsung melalui pembulah darah vena dengan
menggunakan infus set.
b. Tujuan
1) Untuk pengobatan tertentu
2) Memenuhi kekurangan cairan/elektrolit
3) Memenuhi nutrisi bagi pasein yang tidak boleh makan per oral
Indikasi pada pemberian terapi intravena yaitu :
1) Seseorang dengan penyakit berat
2) Pasien yang tidak dapat minum obat karena muntah atau tidak dapat menelan
obat
3) Kesadaran menurun dan beresiko terjadi aspirasi (terdesak obat masuk ke
pernapasan)
Kontraindikasi pada pemberian terapi intravena yaitu :
1) Infalamsi dan infeksi dilokasi pemasangan infus
2) Daerah lengan bawah pada pasien gagal ginjal, karena lokasi ini akan
digunakan untuk pemasangan fisula arteri-vena pada tindakan hemodialisis
3) Obat-obatan yang berpotensi iritan terhadap pembuluh vena kecil yang aliran
darahnya lambat.
d. Rasional
Agar status cairan dan elektrolit terpenuhi dan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.
Prosedur Kegiatan
Persiapan Alat - Cairan infus sesuai program (*)
- Set infus (*)
- Standar infus (*)
- Abbocath / kanul IV / wing nidle (*)
- Alkohol (*)
- Kapas dalam tempatnya (*)
- Tourniquet (*)
- Kasa steril dalam bak steril (*)
- Povidone/lodine (salep/solution) (*)
- Bengkok
- Pengalas
- Sarung tangan (*)
indikasi, serta rencana tindakan yang ingin diberikan
kepada klien
keperawatan
Fase kerja
- Mendekatkan alat alat ke dekat pasien
- Mencuci tangan
- Pakai sarung tangan
- Pasang selang infus ke botol infus, beri etiket pada botol
infus (jam pasang, tanggal pasang, jam habis, jumlah
tetesan per menit, nama klien, no mrm, jenis cairan),
kemudian buang udara yang terdapat dalam selang infus,
beri tanggal pemasangan di selang infus, siapkan plester
yang akan digunakan
- Pasang pengalas
- Pasang torniquet pada pergelangan tangan klien, cari vena
yang tepat untuk pemasangan abocate infus, setelah
menemukan vena yang tepat basuh dengan kapas alkohol
(alkohol swab), kemudian tusukkan abocate, sampai
tampak keluarnya darah pada abocate dan lepas torniquet,
tarik jarum pada abocate dengan memberi tekanan pada
selang abocate, sambungkan abocate dengan selang infus
buka klem selang infus (pastikan cairan infus menetes
dengan lancar)
- Beri plester pada abocate dengan menyilang, beri
bethadine pada lokasi penusukan abocate, beri kasa atau
plester transparan (tegaderm) fiksasi selang infus ke arah
atas beri tsnggsl pemasangan infus
- Atur tetesan infus sesuai dengan terapi yang diberikan
pada klien
- Lepas sarung tangan
- Mencuci tangan
Fase terminasi
2. Pemasangan nutrisi secara enteral

a. Definisi
Pemberian nutrient melalui saluran cerna dengan menggunakan sonde
(tube feeding)
b. Indikasi dan kontraindikasi
Indikasi :
1) Pasien dengan KEP ( kekurangan energy protein) sedang-berat dengan asupan
peroral tidak adekuat >3 hari
2) PEM ringan dengan asupan peroral < 50% kebutuhan normal selama >7 hari
3) Disfagia, trauma berat, penyakit inflamsi usus
Kontraindikasi
1) Ileus (usus tidak berkontraksi)
2) Obstruksi
3) Diare massif
4) Pankretitis berat
c. Rasional
Agar proses pencernaan dan absorbsi nutrisi dapat berlangsung secara aman dan mampu
menjaga imunitas saluran cerna.
Prosedur Kegiatan
Persiapan Alat - Baki dengan alasnya
- Sarung tangan bersih dalam tempatnya
- Kateter tip (50 ml)
- Pengalas
- Tissu
- Klem satu buah
- Gelas berisi air putih 200 cc
- Gelas berisi makanan cair diperlukan tempatnya yang
dalam
- Gelas yang berisi obat yang dihaluskan tempatnya
sudah dalam
- Stetoskop
- Bengkok
- Celemek
- Kasa steril
- Plester dan gunting
kepada klien
keperawatan
Fase kerja
- Mencuci tangan
- Gunakan celemek dan pasang sarung tangan
- Pasang perlak / pengalas di depan klien
- Auskultasi bising usus/ check posisi selang dengan
memasukkan udara pada kateter tip 10 – 20 ml atau
aspirasi
- Pertahankan klien dalam posisi fowler /
tinggikan kepala tempat tidur 30 derajat
- Siapkan makanan cair yang akan diberikan, pasang
sarung tangan
- Masukkan ke dalam selang air putih 50 cc untuk
pengantar
- Mulai memberikan makan : klem ujung proksimal
selang makan, hubungkan spuit ke ujung selang dan
tinggikan 45 cm di atas kepala klien. Mengosongkan
selang makan secara bertahap dengan bantuan gravitasi
dari spuit
- Isi spuit dengan makanan cair, biarkan spuit kosong
secara bertahap isi ulang sampai jumlah yang
dipesankan diberikan pada klien
- Bilas selang dengan air setelah pemberian semua bolus
makanan, pembilasan selang dengan air membersihkan
selang makan dan mencegah penyebaran bakteri
- Berikan obat yang sudah dicairkan terlebih dahulu,
masukkan kedalam selang selanjutnya semua air yang
digelas juga dimasukkan kedalam selang untuk
pembilasan sehingga selang terlihat bersih.
- Setelah makanan dan minuman masuk semua melalui
selang, klien tetap pada posisi fowlers pertahankan
selama 30 menit. Posisi tersebut menggunakan gravitasi
untuk mempertahankan formula dalam saluran GI.
Posisi ini mengurangi resiko klien akan aspirasi
- Lepas sarung tangan
- Mencuci tangan
Fase terminasi
- Mengevaluasi perasaan klien setelah
dilakukannya tindakan keperawatan
- Mengevaluasi secara subyektif adanya perubahan
saat atau setelah dilakukan tindakan keperawatan
E. PEMASANGAN SELANG NGT

1. Definisi
Tindakan memasukkan selang pelastik dari rongga hidung (nasofaring) ke lambung
2. Tujuan
a. Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi
b. Mengeluarkan isi perut dengan cara menghisap apa yang ada dalam lambung
c. Membantu memudahkan diagnosa klinik melalui analisa substansi isi lambung
3. Indikasi dan kontraindikasi
Indikasi :
a. Dikompresi isi lambung
b. Memasukkan cairan/makanan
c. Diagnostic
Kontraindikasi :
a. Pasien dengan maxillofacial injury atau fraktur basis cranii fossa anterior
b. Pasien dengan riwayat striktur esophagus dan varises esophagus
c. Pasien dengan tumor esophagus
4. Rasional
Agar kebutuhan nutrisi dan cairan pasien dapat terpenuhi.
Prosedur Kegiatan
Persiapan Alat - Slang NGT sesuai yang dibutuhkan nomor
- Pelumas yang larut dalam air/jelly
- Spuit berujung kateter 60 ml/ kateter tip
- Baki dengan alasnya
- Bengkok
- Pinset anatomi 1 buah
- Gunting
- Spatel lidah k/p
- Stetoskop
- Plester hipoalergik
- Kasa steril
- Sarung tangan bersih (steril)
- Tissue
- Perlak pengalas
- Bak steril
- Waskom berisi air
kepada klien
Keperawatan
Fase kerja
- Mencuci tangan
- Bantu klien untuk posisi Fowler/semi fowler/ditinggikan
dengan beberapa bantal
- Letakkan pengalas di atas dada klien
- Berdiri di sebelah kanan tempat tidur bila anda
menggunakan tangan kanan (atau di sebelah kiri bila anda
kidal)
- Minta klien untuk rileks dan bernafas secara normal saat
menutup satu lubang hidung, kemudian ulangi prosedur
untuk lubang hidung yang lain. Pilih salah satu dengan
aliran udara paling besar. Bersihkan lubang hidung
dengan tissu
- Gunakan sarung tangan
- Tentukan panjang selang yang akan dimasukkan, ukur
dari hidung ke telinga sampai ke px,lihat tanda, klem
ujung selang
- Ingatkan bahwa tindakan akan dimulai. Ujung selang
dilicinkan dengan pelumas, kemudian masukkan selang
dengan perlahan melalui lubang hidung tenggorokkan
(nasofaring posterior) gunakan pinset
- Fleksikan kepala klien ke arah dada setelah selang melalui
nasofaring biar rileks sebentar
- Motivasi klien untuk menelan, bila perlu memberikan
sedikit air pada mulut, lalu masukkan selang, setiap kali
selang didorong, anjurkan klien menelan sampai batas/
panjang yang diinginkan masuk
- Tekankan pentingnya untuk bernafas lewat mulut dan
menelan selama prosedur
- Mencuci tangan
Fase terminasi
F. PERAWATAN LUKA
1. Definisi
Melakukan tindakan keperawatan, mengganti balutan, membersihkan luka pada luka bersih
2. Tujuan
a. Mencegah infeksi
b. Membantu penyembuhan luka
3. Rasional
Agar luka pada pasien tidak terinfeksi dan mempercepat proses penyembuhan luka.
Prosedur Kegiatan
Persiapan Alat Alat Steril
- Pinset anatomis 1 buah
- Pinset sirugis 1 buah
- Gunting bedah/ jaringan 1 buah
- Kassa kering dalam kom tertutup secukupnya
- Kassa desinfektan dalam kom tertutup
- Sarung tangan (Handschoon) 1 pasang
- Korentnag/ forcep
Alat Non Steril
- Gunting verban 1 buah

- Plester
- Pengalas
- Pinset anatomi 1 buah
- Kom kecil 2 buah bila dibutuhkan
- Nierbeken 2 buah
- Kapas alkohol
- Aceton/bensin
- Larutan NaCl 0,9%
- Larutan savlon
- Larutan H2O2
- Larutan Boor Water (BWC)
- Bethadine
- Sarung tangan 1 pasang
- Masker
- Kantong plastik/baskom untuk tempat sampah

kepada klien
Keperawatan
Fase kerja
- Mencuci tangan
- Menutup sampiran
- Pasang masker dan sarung tangan yang tidak steril
- Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan
- Letakkan pengalas dibawah area luka
- Letakkan nierbeen didekat pasien
- Buka balutan lama (hati-hati jangan sampai menyentuh
luka) dengan menggunkan pinset anatomi, Buang balutan
bekas kedalam nierbeken. Jika menggunakan plester
lepaskan plester dengan cara melepaskan ujungnya dan
menahan kulit di bawahnya, setelah itu tarik secara
perlahan sejajar dengan kulit dan kearah balutan. Bila
masih terdapat sisa perekat dikulit, dapat dihilangkan
dengan aceton/ bensin
- Bila balutan melekat pada jaringan dibawah, jangan
dibasahi, tapi angkat balutan dengan berlahan
- Letakkan balutan kotor ke nierbeken lalu buang ke
kantong plastik, hindari kontaminasi dengan permukaan
luar wadah
- Kaji lokasi, tipe, jumlah jahitan atau bau dari luka
- Buka sarung tangan ganti dengan sarung tangan steril
- Membersihkan luka sesuai denganjenis lukanya apakah
luka bersih atau kotor serta sejenisnya.*
- Menutup luka dengan cara tertentu sesuai keadaan luka*
- Plester dengan rapi
- Buka sarung tangan dan masukkan kedalam nierbeken
- lepaskan masker
- Atur dan rapikan posisi pasien
- Buka sampiran
- Evaluasi keadaan umum pasien
- Rapikan peralatan dan kembalikan ketempatnya dalam
keadaan bersih, kering dan rapi
- Mencuci tangan
Fase terminasi
G. PERSONAL HYGENE
1. Definisi
Personal Hygiene adalah suatu tindakan memelihara kebersihan dan kesehatan
seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis. Ukuran kebersihan atau penampilan
seseorang dalam pemenuhan kebutuhan Personal Hygiene berbeda pada setiap orang
sakit karena terjadi gangguan pemenuhan kebutuhan. Perawat dapat memberikan
informasi-informasi tentang personal hygiene yang lebih baik terkait dengan waktu atau
frekuensi aktifitas, dan cara yang benar dalam melakukan perawatan diri.
2. Tujuan
Memenuhi personal hygene dengan memandikan pasien.
3. Indikasi
a. Pada pasien bed rest
b. Pada pasien yang tidak dapat dan tidak diizinkan mandi sendiri
c. Pada pasien baru yang dalam keadaan kotor.
4. Kontraindikasi
b. Pada pasien luka bakar
c. Hindari tindakan yang menimbulkan rasa malu pada pasien dan tetap
menjaga kesopanan.
d. Pada pasien yang koma
e. Pada pasien yang terpasang alat-alat kesehatan
5. Rasional
Agar kebutuha personal hygiene pasien terpenuhi dan pasien merasa nyaman.
Prosedur Kegiatan
Persiapan Alat - Baskom mandi tiga buah,
- Pakaian pengganti
- Kain penutup
- Handuk mandi dua buah
- Sarung tangan pengusap badan (Washcloth) tiga buah
- Tempat untuk pakaian kotor
- Sampiran
- Sabun
- Bedak, deodorant, lotion
- Stik menicure, sikat kuku, neirbekken (perawatan kuku)
- Sisir, sampo (perawatan rambut)
- Sikat gigi, pasta gigi (perawatan mulut dan gigi)
kepada klien
berapalama pelaksanaan tindakan Keperawatan
Fase kerja
- Mencuci tangan
- Menutup sampiran
- Pasang masker dan sarung tangan yang tidak steril
- Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan
- Lepaskan pakaian tidur pasien dan letakkan di tempat
pakaian kotor ( pasien dianggap tidak memakai infus)
- Longgarkan pakaian mulai dari leher
- Lepaskan pakaian menuruni lengan
- Pastikan bahwa pasien diselimuti dengan selimut mandi.
- Jika pada saat itu pasien sedang diinfus:
- Lepaskan pakaian dari lengan yang tidak diinfus.
- Gulung lengan pakaian itu ke belakang badan dan
melewati lengan dan lokasi yang diinfus. Hati-hati dengan
selang infus.
- Lipat bahan pakaian itu dengan satu tangan sehingga tidak
ada tarikan atau tekanan pada selang dan perlahan-lahan
turunkan pakaian melewati ujung jari.
- Dengan tangan yang lain, angkat selang infus dari
tiangnya dan masukkan dalam lipatan pakaian, pastikan
untuk tidak merendahkan botol infus. Tarik pakaiannya,,
kembalikan botol infus ke tiang penggantungnya.
- Bantulah pasien untuk bergerak ke sisi tempat tidur yang
dekat dengan anda.Mulailah dengan yang terjauh dari
anda.
- Lipat handuk wajah di tepi atas selimut mandi agar tetap
kering.Pakai sarung tangan jika perlu.
- Buat sarung tangan dengan meliapat washcloth di sekitar
tangan.
- Basahi washcloth.
- Basuh mata pasien, gunakan ujung handuk yang berbeda.
- Usap dari dalam keluar.
- Jangan menggunakan sabun dekat mata.
- Jangan menggunakan sabun pada wajah kecuali
permintaan pasien.
- Bilas washlap dan beri sabun jika pasien menginginkan.
Peras washlap, jangan sabun dalam air.
- Basuh dan bilas wajah, telinga dan lehernya dengan baik,
gunakan handuk untuk mengeringkannya.
- Buka lengan pasien yang terjauh (terjauh dari
anda).Tutupi ranjang dengan handuk mandi yang
diletakkan di bawah lengan.
- Basuh,dengan arah akral (ujung) ke arah axilla, bilas dan
keringkan lengan dan tangan.
- Pastikan axilla bersih dan kering.
- Ulangi untuk lengan yang lain (lengan yang terdekat dari
anda).
- Pakaikan deodorant dan bedak jika pasien memintanya
atau membutuhkannya.
- Tutupi dada pasien dengan handuk mandi. Kemudian lipat
selimut sampai ke pinggang di bawah handuk :
- Basuh, bilas dan keringkan bagian dada
- Bilas dan keringkan lipatan di bawah payudara pasien
wanita untuk menghindari iritasi kulit.
- Beri sedikit bedak jika perlu sesuai dengan ketentuan
fasilitas.
- Jangan biarkan bedak menempel.
- Lipat selimut mandi sampai ke daerah pubis (tempat
genitalia eksterna).Basuh, bilas dan keringkan daerah
abdomen.Lipat selimut mandi ke atas untuk menutupi
perut dan dada.Ambil handuk dari bawah selimut mandi.
- Minta pasien untuk menekuk lututnya, jika mungkin.
Lipat handuk mandi ke atas agar paha, tungkai dan kaki
terbuka.Tutupi ranjang dengan handuk mandi.
- Letakkan baskom mandi di atas handuk.
- Letakkan kaki pasien di dalam baskom
- Basuh dan bilas tungkai dan kaki.
- Pada saat memindahkan kaki, topang kaki dengan benar
- Angkat kaki dan pindahkan baskom ke sisi lain tempat
tidur. Keringkan tungkai dan kaki.Keringkan dengan baik
sela-sela jari kaki.
- Ulangi untuk tungkai dan kaki yang lain. Angkat baskom
dari tempat tidur sebelum mengeringkan tungkai dan kaki.
- Lakukan perawatan kuku jika perlu. Usapkan lotion pada
kaki pasien yang berkulit kering.
- Bantu pasien untuk miring ke arah yang berlawanan
dengan anda.Bantu pasien untuk bergerak ke tengah
tempat tidur.Letakkan handuk mandi memanjang
berdekatan dengan punggung pasien.
- Basuh, bilas dan keringkan leher, punggung dan bokong
- Gunakan usapan yang tegas dan memanjang ketika
membasuh punggung. Beri lotion, massage
- Usapan punggung biasanya dilakukan pada saat ini. Bantu
pasien telentang.
- Letakkan handuk di bawah bokong dan tungkai atas.
Letakkan washcloth, sabun, baskom,dan handuk mandi
dalam jangkauan pasien
- Minta pasien untuk menyelesaikan mandinya dengan
membersihkan genitalianya. Bantulah pasien jika
perlu.Anda harus mengambil alih tanggung jawab
tersebut, jika pasien mengalami kesulitan.Seringkali
pasien merasa enggan uuntuk meminta bantuan.Jika
membantu pasien, gunakan sarung tangan sekali pakai.
- Untuk pasien wanita,basuh dari depan ke belakang,
keringkan dengan hati-hati.
- Untuk pasien pria, pastikan untuk membasuh dan
mengeringkan penis, scrotum, dan daerah pangkal paha
dengan hati-hati.
- Lakukan latihan rentang gerak sesuai perintah.
- Tutupi bantal dengan handuk. Lakukan perawatan rambut,
sisir atau sikat rambut pasien.Perawatan mulut biasanya
diberikan pada saat ini.
- Letakkan handuk-handuk dan washcloth di tempat linen
kotor.
- Siapkan pakaian bersih. Jika pasien memakai infus,
tanyakan pada perawat sebelum melakukan prosedur a
sampai f. Tanyakan apakah pakaian (1) dimasukkan
melewati lengan yang terpasang infus atau (2) tidak
memasukkan lengan hanya menutupi bahu (seperti jika
pasien memakai infus multiple atau pompa infus) jika
keadaannya seperti nomor 1, maka:
- Pegang lengan baju di sisi selang infus dengan satu tangan.
- Angkat botol infus dari tiangnya, pertahankan
ketinggiannya.
- Selipkan botol infus melalui lengan bahu dari bagian
dalam dan gantung kembali botol infus tersebut.
- Tarik baju sepanjang selang infus sampai ke tempat tidur.
- Masukkan pakaian melalui tangan. Lakukan dengan hati-
hati agar tidak mempengaruhi area infusan.
- Posisikan pakaian pada lengan yang terpasang selang
infus. Kemudian masukkan lengan yang satunya.
- Bersihkan dan kembalikan alat-alat.
- Letakkan washlap dan handuk-handuk bersih di sandaran
sisi tempat tidur atau gantung.
- Ganti linen setelah melakukan prosedur merapikan tempat
tidur occupied.Ganti dan letakkan linen kotor pada tempat
linen kotor.
- Lakukan semua tindakan penyelesaian prosedur.
- Ingatlah untuk mencuci tangan anda.
- Laporkan penyelesaian tugas dan mendokumentasikan
waktu, memandikan di tempat tidur dan reaksi pasien.
Fase terminasi
H. ELIMINASI
1. Memasang kateter urin
a. Definisi
Suatu kegiatan yang dilakukan yang untuk memenuhi kebutuhan eliminasi urine.
b. Tujuan
Memenuhi kebutuhan urin eliminasi.
c. Indikasi
1) Pasien dengan gangguan eliminasi urine.
2) Pasien dengan pemantauan output.
3) Pasien post op.
d. Rasional
Agar kebutuhan eliminasi pasien terpenuhi dan pasien merasa nyaman.
SPO PEMASANGAN KATETER URIN
PENGERTIAN Suatu kegiatan yang dilakukan yang untuk memenuhi

kebutuhan eliminasi urine.
TUJUAN Memenuhi kebutuhan urin eliminasi.
Fase Orientasi persiapan tempat dan alat
1) Baki.
2) Kateter steril, ukuran disesuaikan dengan pasien.
3) Kantong penampung urine (Urine Bag).
4) Kapas sublimat/kapas savlon steril dalam tempatnya.
5) Kassa.
6) Korentang.
7) Cairan pelumas/jelly.
8) Perlak dan alasnya.
9) Bengkok 2 buah (untuk kapas kotor dan penampung
urine.
10) Pinset anatomi atau sarung tangan steril.
11) Duk steril.
12) Spuit 20 cc dan aquades.
13) Sketsel.
14) Selimut ekstra.
15) Plester atau gunting.
Persiapan pasien
1) Memberitahu pasien dan menjelaskan tujuannya.
2) Menyiapkan pasien dalam posisi dorsal recumbent
Persiapan lingkungan
Memasang sketsel/tabir dan menutup pintu
Fase Kerja Pelaksanaan

1) Pasang ekstra selimut.
2) Perlak dan alasnya dipasang di bawah bokong dan
lepas pakaian .
3) Meletakkan dua bengkok diantara kedua tungkai.
4) Mencuci tangan.
5) Pakai sarung tangan.
6) Memasang duk steril.
Pada pasien perempuan
1) Membuka labia minora dengan ibu jari dan telunjuk
tangan kiri, dan tangan kanan memengang kapas
sublimat.
2) Membersihkan vulva dengan kapas savlon/sublimat
dari labia mayora dari atas kebawah 1 kali usap,
kapas kotor diletakkan dibengkok, kemudian labia
minora, dan perineum sampai bersih (sesuai
kebutuhan) .
3) Dengan memakai sarung tangan atau dengan pinset
anatomis mengambil kateter dan diberi pelumas pada
ujungnya 2.5-5 cm
4) Perawat membuka labia minora dengan tangan kiri.
5) Memasukkan kateter ke dalam orificium uretra
perlahan-lahan (5-7.5 cm dewasa) dan menganjurkan
pasien untuk menarik nafas panjang
6) Urine yang keluar ditampung dalam bengkok atau
botol steril dan masukan lagi (2.5-5 cm).
7) Bila kateter dipasang tetap/permanen maka, isi balon
5-15 cc (kateter dikunci memakai spuit dan aquades
steril)
8) Tarik sedikit kateter untuk memeriksa bolan sudah
terfiksasi dengan baik.
9) Menyambung kateter dengan urobag/urine bag.
10) Fiksasi kateter di paha dengan plester bila untuk
aktifitas
11) Pasien dirapikan dengan angkat pengalas dan
selimut.
12) Rapikan dan alat-alat dibereskan.
13) Lepas sarung tangan.
14) Mencuci tangan.
15) Buka sampiran.
Pada pasien pria

1) Tangan kiri perawat memegang penis atas.
2) Preputium ditarik sedikit ke pangkalnya dan
dibersihkan dengan kapas savlon minimal 3 kali.
3) Oleskan minyak pelicin pada ujung kateter sepanjang
12.5-17.5 cm
4) Penis agak ditarik supaya lurus, dan kateter
dimasukkan perlahan-lahan (17.5-22 cm (dewasa)
dan menganjurkan pasien untuk nafas panjang
5) Urine yang keluar ditampung dalam bengkok atau
botol steril lalu masukkan lagi 5 cm.
6) Bila kateter dipasang tetap/permanen maka kateter
dikunci memakai spuit dan aquades steril (mengisi
balon)
7) Menyambung kateter dengan urobag/urine bag.
8) Fiksasi kateter di paha dengan plester bila untuk
aktifitas
9) Pasien dirapikan dengan angkat pengalas dan selimut
10) Rapikan dan alat-alat dibereskan
11) Mencuci tangan
12) Buka sampiran
Fase Terminasi 1) Tanyakan keadaan dan kenyamanan pasien setelah
tindakan.
2) Observasi pengeluaran urine (jumlah, warna, dan
bau).
2. Melepaskan kateter urin

a. Definisi
Melepaskan selang kateter urin dari kandung kemih
b. Tujuan
Mencegah infeksi
c. Rasional
Agar tidak terjadi infeksi
SPO MELEPAS KATETER URIN
PENGERTIAN Melepaskan selang kateter urin dari kandung kemih

TUJUAN Mencegah infeksi
Fase Orientasi Persiapan alat
1) Pinset chirurgis
2) Kassa
3) Sarung tangan
4) Spuit 10/20 cc
5) Bengkok
Tahap pra interaksi
1) Mengecek program terapi
2) Mencuci tangan
3) Menyiapkan alat
Tahap orientasi
1) Memberi salam kepada pasien dan sapa nama pasien
2) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3) Menayakan persetujuan/kesiapan pasien
Fase Kerja 1) Memasangkan sampiran/menjaga privasi
2) Menyiapkan psien dengan posisi dorsal recumbent
dan melepaskan pakaian bawah
3) Memasang parlak pengalas
4) Memasang selimut
5) Memakai sarung tangan
6) Melakukan aspirasi balon kateter hingga abis isinya
7) Mengarahkan penis keatas
8) Menarik kateter pelan-pelan hingga lepas, pasien
diminta menarik napas dalam dan rileks
Merapikan pasien
Fase Terminasi 1) Mengevaluasi tindakan yang baru dilakukan
2) Berpamitan dengan pasien membereskan alat
3) Mencuci tangan
4) Memcatat kegiatan dilembar catatan keperawatan
I. APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN
1. SDKI
Standar diagnose keperawatan Indonesia (SDKI) adalah tolak ukur yang dipergunakan
sebagai pedoman penegagkkan diagnosis keperawaran dalam rangka memberikan asuhan
keperawatan yang aman, efektif, dan etis.
2. SLKI
Standar luaran keperawatan Indonesia (SLKI) adalah tolak ukur yang dipergunakan
sebagai pedoman penentuan luaran keperawatan dalam rangka memberikan asuhan
keperawatan yang aman, efektif dan etis.
3. SIKI
Stabdar intervensi keperawatan Indonesia (SIKI) adalah tolak ukur yang dipergunakan
sebagai panduan dalam penyusunan intervensi keperawatan dalam rangka memberikan
asuhan keperawatan yang aman, efektif, dan etis
J. RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)

1. Definisi
Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi henti nafas dan henti jantung.
2. Tujuan
Menjaga darah dan oksigen tetap beredar ke seluruh tubuh
3. Indikasi
Untuk dilakukan pada setiap orang yang dalam keadaan tidak sadar dan nadi tidak teraba.
4. Kontra indikasi
Adanya instruksi Do-not-resuciate (DNR) atau terdapatnya hal yang mengidentifikasi
seseorang tidak ingin diresusitasi saat terjadi henti jantung.
5. Rasional
Agar darah dan oksigen tetap bersedar keseluruh tubuh.
SPO RESUSITASI JANTUNG PARU
PENGERTIAN Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi henti nafas dan henti
jantung.
TUJUAN Menjaga darah dan oksigen tetap beredar ke seluruh tubuh
Fase Kerja a. Penilaian korban
Tentukan kesadaran korban/pasien (sentuh dan goyangkan
korban dengan lembut dan mantap), jika tidak sadar, maka
Minta pertolongan serta aktifkan sistem emergensi
b. Jalan napas (AIRWAY)
1) Posisikan korban/pasien
2) Buka jalan napas dengan maneuver tengadah kepala-
topang dagu.
c. Pernapasan (BREATHING)
Nilai pernapasan untuk melihat ada tidaknya pernapasan dan
adekuat atau tidak pernapasan korban/pasien.
d. Jika korban/pasien dewasa tidak sadar dengan napas
spontan, serta tidak ada trauma leher (trauma tulang
belakang) posisikan korban pada posisi mantap (Recovery
positiotion), dengan tetap menjaga jalan napas tetap terbuka.
e. Jika korban/pasien dewasa tidak sadar dan tidak bernapas,
lakukkan bantuan napas. Jika pemberian napas awal terdapat
kesulitan, dapat dicoba dengan membetulkan posisi kepala
korban/pasien, atau ternyata tidak bias juga maka
dilakukan :
1) Untuk orang awam dapat dilanjutkan dengan
kompresi dada sebanyak 30 kali dan 2 kali ventilasi,
setiap kali membuka jalan napas untuk
menghembuskan napas, sambil mencari benda yang
menyumbat di jalan napas, jika terlihat usahakan
dikeluarkan.
2) Untuk petugas kesehatan yang terlatih dilakukan
manajemen obstruksi jalan napas oleh benda asing.
3) Pastikan dada pasien mengembang pada saat
diberikan bantuan pernapasan.
4) Setelah memberikan napas 12 kali (1 menit), nilai
kembali tanda-tanda adanya sirkulasi dengan meraba
arteri karotis, bila nadi ada cek napas, jika tidak
bernapas lanjutkan kembali bantuan napas.
f. Sirkulasi (CIRCULATION)
Periksa tanda-tanda adanya sirkulasi setelah memberikan 2
kali bantuan pernapasan dengan cara melihat ada tidaknya
pernapasan spontan, batuk atau pergerakan. Untuk petugas
kesehatan terlatih hendaknya memeriksa denyut nadi pada
arteri Karotis.
1) Jika ada tanda-tanda sirkulasi, dan ada denyut nadi
tidak dilakukan kompresi dada, hanya menilai
pernapasan korban/pasien (ada atau tidak ada
pernapasan)
2) Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi, denyut nadi
tidak ada lakukan kompresi dada
3) Letakkan telapak tangan pada posisi yang benar
4) Lakukan kompresi dada sebanyak 30 kali tiap 10
detik
5) Buka jalan napas dan berikan 2 kali bantuan
pernapasan.
6) Letakkan kembali telapak tangan pada posisi yang
tepat dan mulai kembali kompresi 30 kali tiap 10
detik.
7) Lakukan 4 siklus secara lengkap (30 kompresi dan 2
kali bantuan pernapasan)
Fase Terminasi Penilaian Ulang

Sesudah 4 siklus ventilasi dan kompresi kemudian korban di
evaluasi kembali,
1) Jika tidak ada nadi dilakukan kembali kompresi dan
bantuan napas dengan rasio 30 : 2.
2) Jika ada napas dan denyut nadi teraba letakkan
korban pada posisi mantap
3) Jika tidak ada napas tetapi nadi teraba, berikan
bantuan napas sebanyak 10 – 12 kali permenit dan
monitor nadi setiap saat.
4) Jika sudah terdapat pernapasan spontan dan adekuat
serta nadi teraba, jaga agar jalan napas tetap terbuka
kemudian korban/pasien ditidurkan pada posisi sisi
mantap.
K. PEMBUATAN DIAGNOSA, MASALAH KEPERAWATAN, INTERVENSI,

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI SESUAI DENGAN KONISI PASIEN
1. Diagnose keperawatan
Diagnose keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung actual
maupun potensial. Diagnose keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien
individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.
2. Intervensi keperawatan
Intervnsi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang
doidasarkan pada pengetahuan dan penlaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang
diharapkan.
3. Implementasi keperawatan
Implentasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang
baik yang mengambarkan kriteria hasil yang diharapkan.
L. SIRKULASI : INTERPRETASI EKG

1. Definisi
Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) adalah tindakan untuk merekam aktivitas listrik
jantung dari nodus sinoatrial yang dikonduksi dalam jantung yang mengakibatkan jantung
berkontraksi sehingga dapat direkam melalui elektroda yang diletakkan pada kulit.
2. Indikasi
a. Adanya kelainan-kelainan irama jantung
b. Adanya kelinan-kelainan miokrad seperti infark
c. Adanya pengaruh obat-obatan jantung terutama digitalis
d. Gangguan-gangguan elektrolit
e. Pembesaran jantung.
3. Rasional
Untuk merekam dan mengukur aktivitas listrik jantung.
SPO PEMASANGAN EKG
PENGERTIAN tindakan untuk merekam aktivitas listrik jantung dari Nodus

Sinoatrial yang dikonduksi dalam jantung yang mengakibatkan
jantung berkontraksi sehingga dapat direkam melalui elektroda
yang dilekatkan pada kulit
TUJUAN Untuk merekam dan mengukur aktivitas listrik jantung
Fase Orientasi Persiapan alat
a. Alat EKG lengkap dan siap pakai
b. Kapas alkohol dalam tempatnya
c. Kapas / kasa lembab
Persiapan pasien
a. Pertama-tama pemeriksaan melakukan penejelasan kepada
pasien/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan
b. Menyuruh pasien untuk tidur terlentang datar
Fase Kerja Prosedur pelaksanaan
a. Melakukan cuci tangan
b. Membuka dan melonggarkan pakaian pasien bagian atas.
Bila pasiennya memakai jam tangan, gelang dan logam lain
dilepas.
c. Membersihkan kotoran dan lemak menggunakan kapas pada
daerah dada, kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai
dilokasi pemasangan manset elektroda
d. Mengoleskan jelly EKG pada permukaan elektroda. Bila
tidak ada jelly, gunakan kapas basah
e. Memasang manset elektroda pada kedua pergelangan tangan
dan kedua tungkai
f. Memasang arde
g. Menghidupkan monitor EKG
h. Menyambung kabel EKG pada kedua pergelangan tangan
dan kedua tungkai pasien, untuk rekam ekstremitas lead
(lead I, II, III, aVR, aVF, AVL) dengana cara sebagai
berikut :
1) Warna merah pada tangan kanan
2) Warna hijau pada kaki kiri
3) Warna hitam pada kaki kanan
4) Warna kuning pada tangan kiri
i. Memasang elektroda dada untuk rekaman precordial lead :
1) Sela iga ke 4 pada garis sternal kanan = V1
2) Sela iga pada garis sternal kiri = V2
3) Terletak diantara V2 & V4 adalah = V3
4) Ruang iga ke 5 pada garis tengah klavikula = V4
5) Garis aksila depan sejajar dengan V4 = V5
6) Garis aksila tengah sejajar dengan V4 = V6
7) Garis aksila belakang sejajar dengan V4 = V7
8) Garis skapula belakang sejajar dengan V4 = V8
9) Batas kiri dari kolumna vertebra sejajar dengan V4 =
V9
10) Lokasi sama dengan V3 tetapi pada sebelah kanan =
V3R
11) V7 – V3 kadang diperlukan
Pada umumnya perekaman hanya 12 lead yaitu lead I, II, III,

aVR, aVF, aVL, V1-V6
j. Melakukan kalibrasi 10 mm dengan keadaan 25
mm/volt/detik
k. Membuat rekaman secara berurutan sesuai dengan pilihan
lead yang terdapat pada mesin EKG
l. Melakukan kalibrasi kembali setelah perekaman selesai
m. Memberi identitas pasien hasil rekaman : nama, umur,
tanggal dan jam rekaman serta nomor lead dan nama
pembuat rekaman EKG
n. Merapikan alat-alat
o. Melakukan cuci tangan kembali
DAFTAR PUSTAKA
Behrman. (1999). Ilmu Kesehatan Anak . EGC : Jakarta
Nelson. (1998). Buku Ajar Kesehatan Anak. FK UI
Aryani., Ratna. (2009). Prosedur Klinik Keperawatan kebutuhan dasar manusia. Jakarta :
Trans Info Media
Lynn., Pamela. (2010). Atlas Foto Pemberian Obat. Jakarta : Erlangga
Abdullah. (2014). Kebutuhan Dasar manusia Untuk Keperawatan. Jakarta : Trans Info
Media
Fitriani R. (2019). Penerapan Prosedur Pemberian Oksigen dengan Nassa Kanul Pada Pasien
Pola Napas Tidak Efektif. Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta III. Skripsi
Bruner., Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Jakarta : EGC
Santoso A., Iskandar., dkk. (2017). Terapi Inhalasi. Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanudin.
Miharti S. (2017). Penerapan Fisioterapi Dada (Claping) untuk mengeluarkan dahak pada
anak dengan infeksi saluran pernapasan atas (ISPA). Stikes Muhammadiyah Gombang.
Skripsi
Aditya, P, D. (2018). Efektifitas Nebulizer-Postural Drainage dan Nebulizer-Batuk Efektif

dalam Pengeluaran Sputum Pada pasien Asma. Stikes Bhakti Husada Mulia Madiun. Skripsi
Ariningrum, D., dkk. (2018). Buku Pedoman Keterampilan Klinis. Universitas Sebelas Maret
Surakarta
Kasiati., Rosma, D, W. (2016). Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia 1. Hak Cipta
Harisma. (2017). Buku Acuan Pemasangan Dan Interpretasi EKG. Fakultas Kedokteran
Hasanudin Makassar

PEMERIKSAAN FISIK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERIKSAAN FISIK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TUGAS

“12 KOMPETENSI DASAR”

Ivah Ruskia Ningsih

JURUSAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ESA UNGGUL

A. PENGKAJIAN FISIK ANAK DAN DEWASA HEAD TO TOE

Persiapan Klien - Menjelaskan pada klien mengenai tujuan dari tindakan

2. Definisi Pemeriksaan Fisik Pada Dewasa

Persiapan Klien - Menjelaskan pada klien mengenai tujuan dari tindakan

- PEMERIKSAAN INTEGUMEN DAN KUKU

Palpasi posisi costa

- PEMERIKSAAN DAERAH KETIAK DAN PAYUDARA

- PEMERIKSAAN GENITALIA DAN ANUS

B. MEDIKASI PEMBERIAN OBAT

2. Pemberian obat melalui Subkutan (SC)

3. Pemberian obat melalui intravena secara langsung

4. Pemberian obat melalui intramuscular

2) Oksigenasi kurang sedangkan paru normal.

3) Oksigenasi cukup sedangkan paru tidak normal.

4) Oksigenasi cukup, paru normal, sedangkan sirkulasi tidak normal.

5) Pasien yang membutuhkan pemberian oksigen konsentrasi tinggi.

6) Pasien dengan tekanan partial karbondioksida ( PaCO2 ) rendah.

D. PEMASANGAN INFUS DAN ENTERAL

2. Pemasangan nutrisi secara enteral

E. PEMASANGAN SELANG NGT

Alat Non Steril

- Gunting verban 1 buah

Persiapan Klien - Menjelaskan pada klien mengenaitujuan dari tindakan

SPO PEMASANGAN KATETER URIN

PENGERTIAN Suatu kegiatan yang dilakukan yang untuk memenuhi

Fase Kerja Pelaksanaan

Pada pasien pria

2. Melepaskan kateter urin

PENGERTIAN Melepaskan selang kateter urin dari kandung kemih

J. RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)

Fase Terminasi Penilaian Ulang

K. PEMBUATAN DIAGNOSA, MASALAH KEPERAWATAN, INTERVENSI,

L. SIRKULASI : INTERPRETASI EKG

SPO PEMASANGAN EKG

PENGERTIAN tindakan untuk merekam aktivitas listrik jantung dari Nodus

Pada umumnya perekaman hanya 12 lead yaitu lead I, II, III,

Behrman. (1999). Ilmu Kesehatan Anak . EGC : Jakarta

Nelson. (1998). Buku Ajar Kesehatan Anak. FK UI

Lynn., Pamela. (2010). Atlas Foto Pemberian Obat. Jakarta : Erlangga

Aditya, P, D. (2018). Efektifitas Nebulizer-Postural Drainage dan Nebulizer-Batuk Efektif

Kasiati., Rosma, D, W. (2016). Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia 1. Hak Cipta

Anda mungkin juga menyukai