KODE A1

Informasi Umum
Tabel-1

No Nama Fasyankes Alamat Kepala/Pimpinan Fasyankes / NIP

1. Fasyankes A

a. Sumber dan Realisasi Anggaran Pelaksanaan Vaksinasi

1) Data yang disajikan merupakan data dan informasi akumulatif
dari mulainya kegiatan vaksinasi covid-19 Tahap 2 sampai
dengan cut off 31 Mei 2021
2) Menginformasikan sumber dana, pagu anggaran dan realisasi
penggunaan anggaran di Puskesma.
3) Anggaran merupakan dukungan dari APBN/APBD
(Kabupaten/Kota)/Sumber Dana Lainnya untuk pelaksanaan
vaksinasi

Tabel-2
No Sumber Dana Pagu Realisasi %-tase
1. APBN
2. APBD
3. Lainnya
Jumlah
b. Sumber Daya Manusia Kesehatan (SDMK) Vaksinasi (Vaksinator)
1) Menginformasikan total Sumber Daya Manusia Kesehatan
(SDMK) yang mendapatkan pelatihan vaksinasi Covid-19 dan
SDMK yang ditugaskan melaksanakan vaksinasi di Fasyankes di
wilayah Kabupaten/Kota; Lampirkan Bukti Pendukung telah
dilakukannya pelatihan Vaksinasi dan Surat Tugas selama
Pelaksanaan Vaksin
2) Data yang disajikan merupakan data dan informasi akumulatif
dari mulainya kegiatan vaksinasi covid-19 sampai dengan cut off
31 Mei 2021

Tabel-3

No Jenis vaksinator Jumlah yang sudah Jumlah yang

dilatih ditugaskan
1 Dokter
2 Perawat
3 Bidan
4 Tenaga Kesehatan Lainnya
 c. Alokasi dan Realisasi Distribusi Vaksin Covid-19.
1) Data yang disajikan merupakan data dan informasi akumulatif
dari mulainya kegiatan vaksinasi covid-19 Tahap 2 sampai
dengan cut off 31 Mei 2021
2) Menginformasikan alokasi vaksin program (top down Pusat) dari
Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Langsung dari Distributor dan
realisasi distribusinya
Tabel-4

Sisa Vaksin (dosis)

Jumlah Vaksin (dosis) (jumlah diterima – jumlah
Alokasi dari didistribusikan )
No. Jenis Vaksin Provinsi Di Gudang Di Fasyankes
Diterima dari
(dosis) Dinas
Dinkes Digunakan
Kesehatan
Provinsi/Hub
Kab/Kota
1. Sinovac ....... ....... ....... ....... .......
2. Astrazeneca ....... ....... ....... ....... .......
3. Novavax ....... ....... ....... ....... .......
4. Pfizer ....... ....... ....... ....... .......
5. Sinopharm ....... ....... ....... ....... .......
(ex hibah
UEA)
6 Vaksin ....... ....... ....... ....... .......
program
Lainnya
Total ....... ....... ....... ....... .......
 d. Target dan Realisasi Sasaran Vaksinasi.
1) Masing-masing kelompok sasaran vaksinasi harus dibuatkan
table secara terpisah. Misal: table 4.a untuk Sasaran Vaksinasi
SDM Kesehatan, Tabel 4.b untuk Sasaran Vaksinasi Lansia, dan
Tabel 4.c untuk Sasaran vaksinasi Petugas Publik, dst.
Kelompok sasaran sampai dengan juknis ini disusun terbagi
menjadi 4 tahap:

 Tahap 1: SDM Kesehatan

 Tahap 2: Lansia dan Petugas Publik
 Tahap 3: Masyarakat Rentan
 Tahap 4: Masyarakat Umum

2) Data yang disajikan merupakan data dan informasi akumulatif

dari mulainya kegiatan vaksinasi covid-19 Tahap2 sampai dengan
cut off tanggal 31 Mei 2021

Tabel-5
Sasaran Vaksinasi: …… (SDM Kesehatan/Lansia/Petugas-
Publik/Masyarakat Rentan/Masyarakat Umum)
Total Suntikan ke 1 Suntikan ke 2 Capaian
No Jenis Vaksin Target Batal KIPI Target
Divaksin Ditunda Divaksin Ditunda
Sasaran
(1) (2) (3) (5) (6) (7) (8) (7) (9) (10)
1. Sinovac ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
2. Astrazeneca ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
3. Novavax ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
4. Pfizer ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
5. Sinopharm (ex ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
hibah UEA)
6. Vaksin program ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
Lainnya (jika
ada)
Jumlah total ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org %
Cantumkan sumber data dan tanggal dan jam cut off pelaporan.
Sumber data = Output Aplikasi yang digunakan untuk mencatat pelaksanaan vaksinasi
(Aplikasi P-Care).
Keterangan Tabel:
1) Kolom (3) menginformasikan jumlah total target per kelompok
sasaran vaksinasi. Lampirkan data dukung berupa Ketetapan Target
dari Dinas Kesehatan jika ada
2) Kolom (5) dan (7) menginformasikan jumlah sasaran yang
berhasil disuntik pada suntikan ke- 1 dan 2 untuk dalam tahap vaksinasi
yang sama per jenis vaksin. Lampirkan Laporan Rekapan pelaksanaan
Vaksin dan Laporan P-Care
3) Kolom (6) dan (8) menginformasikan jumlah sasaran yang
ditunda pada periode suntikan ke- 1 dan 2 untuk dalam tahap vaksinasi
yang sama per jenis vaksin. Sasaran dapat ditunda karena tidak dalam
kondisi yang tidak cukup fit pada saat dilakukan vaksinasi. Lampirkan
Laporan rekapan data tunda Vaksin dan berikut dengan alasannya
yang disahkan oleh yang bertanggungjawab/berwenang.
4) Kolom (7) menginformasikan jumlah sasaran yang batal atau
tidak dapat dilakukan vaksinasi karena misal terdeteksi mempunyai
penyakit/komorbid sehingga ditolak oleh sistem per jenis vaksin.
Lampirkan Laporan rekapan data Batal Vaksin dan berikut dengan
alasannya yang disahkan oleh yang bertanggungjawab/berwenang
5) Kolom (9) menginformasikan Jumlah kejadian KIPI per jenis
vaksin, jika ada dan lampirkan Laporannya yang telah disahkan.
6) Kolom (10) menginformasikan capaian target vaksinasi per
kelompok sasaran yang didapat dari total sasaran yang divaksin (kolom
7) dibanding dengan total target sasaran (kolom 3)
e. Alokasi dan Realisasi Distribusi Peralatan Pendukung dan Logistik.
1) Data yang disajikan merupakan data dan informasi akumulatif
dari mulainya kegiatan vaksinasi covid-19 Tahap 2 sampai dengan cut
off tanggal 31 Mei 2021
2) Menginformasikan saldo awal (existing) sarana dan logistik
pendukung vaksinasi di Fasyankes;
3) Menginformasikan jumlah sarana dan logistik pendukung yang
diterima dari Pusat/Provinsi/Kabupaten/Distributor
4) Terkait dengan kartu vaksinasi kemungkinan yang didistribusikan
kurang dari kebutuhan (karena kartu vaksinasi dapat langsung di print
melalui aplikasi p-care)
Tabel-6
Kartu
Logistik APD Cold Chain (Nihil jk tdk ada)
No Uraian Vaksinasi
A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 C4 D
Alokasi dari Provinsi
1. Saldo Awal (milik
Fasyankes)
2. Jumlah diterima (dari
Dinkes
Provinsi/Pusat/Kabup
aten/ Distributor)
3. Yang dimanfaatkan
4. Stock di Fasyankes
(1+2-3)

Sumber data: Aplikasi yang digunakan untuk mencatat alur barang dalam pelaksanaan
vaksinasi (Aplikasi SMILE)

Keterangan Kode:
No Jenis Kode Keterangan Satuan
A. Logistik A.1 Auto Disable Syringe Pcs
A.2 Alcohol Swab Pcs
A.3 Safety Box Pcs
B. APD B.1 Masker Pcs
B.2 Face Shield Pcs
B.3 Sarung Tangan Pcs
C. Cold Chain C.1 Vaccine Refrigator
C.2 Cold Box
C.3 Cold Pack
C.4 Vaccine Carrier
D. Kartu Vaksinasi D
Hal-hal lain yang perlu diinformasikan :
 Sasaran yang divaksin tidak sesuai dengan prioritas sasaran dari
Kementerian Kesehatan di setiap tahapan vaksinasi
 Terdapat sasaran yang tetap divaksin walaupun tidak lolos screening
 Terdapat Penolakan Vaksinasi COVID-19 oleh sasaran
 Tidak mencapai jumlah target sasaran vaksinasi yang telah ditetapkan;
 Jumlah vaksin COVID-19 yang diterima kurang atau berlebih dari yang di
butuhkan
 Jumlah peralatan pendukung dan logistic tidak memenuhi kebutuhan
 Jumlah Vaksinator dan Tenaga Kesehatan lainnya tidak memenuhi kebut
uhan vaksinasi
 Pelaksanaan vaksinasi tidak sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
 Distribusi vaksin terlambat.
 Distribusi alat pendukung terlambat
 Terdapat penyuntikan kedua melebihi rentang waktu yang telah
ditetapkan
 Ditemukan kualitas vaksin yang tidak sesuai dengan ketentuan
 Kualitas cold chain (rantai dingin) vaksin di kabupaten/kota/Hub seperti,
coldroom, freeze room, refrigerator, dan freezer tidak memadai.
 Jenis peralatan pendukung dan logistic tidak memenuhi kebutuhan
 Fasilitas Pelayanan Kesehatan belum terkoneksi dengan aplikasi P-Care
dan aplikasi SMILE
 Tidak dilakukan pencatatan atas penggunaan vaksin secara manual
maupun elektronik secara tertib
