LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT (FKM UI)

Assalamualaikum, Wr.Wb / Salam Sejahtera

Kami dari Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia (FKM UI), pada
kesempatan ini sedang melakukan penelitian mengenai “ Pengetahuan Sikap dan Perilaku
berisiko HIV AIDS pada siswa Kelas 3 SMA PGRI 1 Kota Bogor pada Tahun 2008. untuk
itu kami mohon partisipasi anda untuk dapat mengisi kuesioner ini demi mendukung
keberhasilan penelitian tersebut.
Anda diharapkan menjawab dengan jujur dan terhindar dari intervensi (diskusi/Saran)orang
lain yang akan menyesatkan anda. Jawaban murni dari anda sangat penting bagi penelitian
ini. Kuesioner ini tidak menilai anda secara pribadi. Identitas anda tidak akan kami catat dan
jawaban anda tidak akan kami beritahukan pada siapapun demi menjaga kerahasiaan anda.
Atas kerjasama dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.

ISILAH JAWABAN ANDA PADA LEMBARAN YANG TELAH TERSEDIA.

I. IDENTITAS RESPONDEN
No. Responden :……………………….(diisi oleh peneliti)
1. Umur : …………….tahun
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Duduk di kelas :

II. PENGETAHUAN TENTANG HIV AIDS

4. Menurut anda penyebab AIDS adalah ?
1. Bakteri 2. Jamur
3. Parasit 4. Virus 5. Tidak Tahu
5. Human Immunodeficiency Virus adalah penyebab ?
1. AIDS 2. Campak
3. Partusis 4. GO 5. Tidak Tahu
6. HIV AIDS adalah penyakit yang menyerang :
1. Sistem Otot 2. Sistem Syaraf
3. Sistem kekebalan tubuh 4. Usus 5. Tidak Tahu
7. Untuk mendeteksi/ mengetahui virus HIV didalam tubuh kita dilakukan tes apa?
1. ELISSA DAR 2. WESTERN ELISSA
3. ELISSA & WESTERN BOLD 4. WESTERN & BOLD 5. Tidak Tahu
8. Menurut anda HIV AIDS termasuk kedalam penyalkit apa ?
1. IMS 2. Akut 3. Jantung
4. Kanker 5. Tidak Tahu
BERILAH TANDA ( √ ) PADA KOLOM JAWABAN

No Virus HIV terdapat dalam Ya Tidak Tidak Tahu

9 Air Mata
10 Cairan Sperma
11 CAiran Vagina
12 Darah
13 Keringat
14 Urine (air kencing)
15 ASI (Air Susu Ibu)
16 Air Liur

Gambaran pengetahuan, sikap..., Ginto Saputra, FKM UI, 2008 Universitas Indonesia
 No Virus HIV terdapat dalam YA Tidak Tidak Tahu
17 Feces (tinja)
18 Air Mata
Cara Penularan HIV AIDS melalui :
19 Hubungan Sex dengan penderita HIV
20 Ibu yang HIV reaktif ke bayi pada saat
melahirkan
21 Pemakaian jarum narkoba suntik
bergantian
22 Jarum tato dan tindik
23 Gigitan Nyamuk
24 Transfusi darh yang tercemar HIV
25 Berjabat tang dengan penderita HIV
26 Berpelukan dengan penderita HIV
27 Berciuman (mouth to mouth)
28 Berenang bersama
29 Batuk / bersin
Gejala-gejala dini penderita HIV AIDS Ya Tidak Tidak Tahu
(infeksi akut)
30 Flu selama 3 – 6 minggu
31 Disertai bisul dengan bercak kemerahan
32 Sakit kepala yang sering
33 Sakit pada otot
34 Pembengkakan kelenjar pada lipatan paha/
leher
35 Diare (berat) berlangsung lama
36 Mual-mual / muntah-muntah
37 Selalu merasa lelah
Gejala-gejala dini penderita HIV AIDS Ya Tidak Tidak Tahu
(infeksi akut)

38 Panas yang berlangsung selam 10 hari

39 Bercak keunguan pada kulit yg tidak
hilang
40 Pernafasan memendek
41 Infeksi jamur (candida) pada mulut,
tenggorokan, atau vagina
Cara Pencegahan dan Penularan HIV Ya Tidak Tidak Tahu
42 Tidak melakukan hubungan sex
43 Setia pada pasangan
44 Bila berhubungan sex yang berisiko pake
kondom
45 Tidak menggunakan Narkoba suntik

Gambaran pengetahuan, sikap..., Ginto Saputra, FKM UI, 2008 Universitas Indonesia
 III. SUMBER INFORMASI
46. Darimanakah anda mendapatkan informasi tentang HIV AIDS: (jawaban
lebih dari satu)

1 Guru
2 Orang tua
3 Tenaga Kesehatan
4 Teman
5 Koran
6 Majalah
7 Televise (TV0
8 Radio
9 INTERNET

IV. SIKAP TERHADAP HIV AIDS

SS = Ssangat Setuju S = Setuju KS = Kurang Setuju TS = Tidak Setuju

No Pernyataan Sikap SS S KS TS
47 Menurut anda menggunakan kondom pada saat
berhubungan sex dapat mencegah penularan HIV
AIDS

No Pernyataan Sikap SS S KS TS
48 Menurut anda berganti-ganti pasangat dapaat
meningkatkan risiko tertular HIV AIDS
49 Menurut anda dengan menggunakan narkoba
suntik dapat tertular HIV AIDS
50 Menurut anda satu-satunya car tertular HIV AIDS
hanya dengan berhubungan sex
51 Menurut anda apakah pelajar yang terinfeksi HIV
AIDS tidak boleh terus bersekolah
52 Menurut anda jika teman anda terinfeksi HIV
AIDS hendaknya dikucilkan
53 Menurut anda informasi/ penyuluhan tentang HIV
AIDS harus selalu diberikan kepada siswa
54 Menurut anda penyakit HIV AIDS adalah
penyakit kutukan
55 Apakah anda tidak akan berteman dengan
penderita HIV AIDS walaupun itu teman dekat
anda
56 Menurut anda bila orang terinfeksi HIV AIDS
hendaknya dikarantina

Gambaran pengetahuan, sikap..., Ginto Saputra, FKM UI, 2008 Universitas Indonesia
 V. PERILAKU BERISIKO TERTULAR HIV AIDS
57. Apakah anda pernah berhubungan sex dengan teman ?
1. Ya 2. Tidak
58. Apakah anda pernah melakukan hubungan sex dengan pacar ?
1. Ya 2. Tidak
59. Apakah anda pernah melakukan hubungan sex dengan Pekerja Sex Komersial
1. Ya 2. Tidak
60. Apakah anda pernah melakukan hubungan dengan sesame jenis
1. Ya 2. Tidak
61. Apakah anda pernah menggunakana narkoba suntik
1. Ya 2. Tidak

Terima Kasih,
Bogor , November 2008

Gambaran pengetahuan, sikap..., Ginto Saputra, FKM UI, 2008 Universitas Indonesia