ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN

(Gastroenteritis)

I. Identitas Pasien

Nama : An.I
Umur :8 thn
Jenis Kelamin :Laki-laki
Pekerjaan :-
Pendidikan terakhir :SD
Alamat :Waihaong
Tanggal masuk RS/Jam :04-02-2009 / Pukul 10:30 wit
Tanggal pengkajian/Jam :05-02-2009 / Pukul 08:00 wit
No.Register :060891
Diagnosa medis :DHF
 Nama penanggung jawab :Tn. D
 Hubungan dengan klien :Ayah
 Pekerjaan :Guru
 Alamat :Waihaong
No. telp/Hp :0824300200100

II. Riwayat Keperawatan

A. Keluhan utama
1. Keluhan utama masuk RS : Panas
2. Keluhan yang menyertai : Mual.muntah 1 kali, pusing, mual,
muntah 1 kali, nyeri kepala, lemah, nafsu makan berkurang, menggigil
3. Riwayat kesehatan utama
a. Penyebab (Faktor pencetus) : infeksi plasmodium
b. Sifat keluhan : hilang timbul
c. Lokasi penyebaran : seluruh tubuh
d. Skala keluhan : sedang (4-6)
e. Hal yang memberatkan : pada waktu anak panas
f. Hal yang meringankan : pada waktu di kompres
 g. Catatan kronologis

Pada tanggal 19-03-2010, sekitar pukul 21:00 wit pasien mulai merasa panas, ibawa
ke RSUD Dr. M Haulusy Ambon, pasien tiba di UGD pada pukul 22.00 wit, dan mendapat
terpahy
IVFD RL 12 tt/m
Cefotaxime 3x 500 mg
PCT 3x 1 Bks

B. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Riwayat kelahiran dan kehamilan :

Antenatal
a. Kesehatan Ibu Pada waktu hamil
 Perdarahan pervagina : tidak
 Anemia : tidak
 Penyakit Infeksi : tidak
 Gangguan Kesehatan : tidak
 Obat-Obat yang digunakan : tidak

b. Pemeriksaan Kehamilan
 Teratur :
 Diperiksa Oleh :
 Tempat Pemeriksaan :
 Hasil Pemeriksaan :
 Imunisasi :
c. Riwayat Pengobatan selama Kehamilan :

Masa Natal
1. Usia Kehamilan saat Kelahiran :
2. Cara Persalinan :
3. Ditolong Oleh :
4. Keadaan Bayi saat Lahir :
 BB :
 PB :
 LD :
 LK :
 LLA :
5. Pengobatan Yang didapat :
6. Tanggal Keluar dari perawatan :
7. Kondisi Kesehatan :
 Neonatal
Catatan Kongenital
Ikterus :
Kejang :
Paralisis :
Perdarahan :
Trauma Persalinan :
Pemberian ASI :

2. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

1. BB Lahir :
 Saat Lahir :
 6 bulan :
 Saat sekarang :
2. Gigi Geligi

Usia Jumlah Pertumbuhan Masalah Gigi

3. Perkembangan Bahasa
Anak sudah mengungkapkan perasaannya dengan bahasa yang baik kepada orang lain atau
orang yang ada di sekitarnya
4. Perkembangan Motorik Halus dan kasar
Anak mulai mengenal cita-cita belajar menggambar, menulis, mengenal angka serta bentuk
atau warna Benda dan mulai mengenal perbedaan jenis kelamin perempuan serta laki-laki
kemudian anak mempunyai kecenderungan untuk meniru tingkah laku orang dewasa di
sekitarnya
5. Tingkat sekolah : Belum sekolah
6. Interaksi dengan teman sebaya dan orang Dewasa : Baik
7. Partisipasi dalam Aktivitas :-
3. Penyakit-Penyakit yang pernah diderita : Tidak Ada
 Pernah dirawat di RS : Tidak Pernah
 Riwayat penggunaan Obat : Tidak ada
 Tindakan (misalnya operasi) : Tidak Pernah
 Alergi : Tidak Ada Alergi
 Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu Imunisasi Reaksi setelah

pemberian
Iwayat Kesehatan
Ling
 Kecelakaan : Tidak Ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Genogram 3 Generasi
b. Riwayat Penyakit Keluarga
 Penyakit Pernah diderita : Tidak Ada
 Penyakit yang sedang diderita : Tidak Ada
 Penyakit Menular : Tidak Ada penyakit menular
c. Koping Keluarga
Keluarga yakin bahwa anaknya akan sembuh
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
a. Resiko Bahaya Kecelakaan
 Rumah : Letaknya tidak di depan Jalan Raya (aman bagi anak)
 Lingkungan Rumah : rumah tidak di pinggir jalan, Kotor,
banyak air yang tergenang
b. Polusi : Tidak ada polusi
c. Tempat Bermain : Di rumah sendiri

6. Pengkajian Fisik
a. Penampilan umum
1. Tingkat kesadaran : CM
2. Keadaan umum : lemah
3. BB : 15 Kg
 TB : 99 cm
 LK : 48 CM
 LD : 33 Cm
 LLA : 13 Cm
4. Status Gizi : Sedang
b. Kepala
1. Bentuk : Normal
2. Hidrosevalus : Tidak
c. Muka/ wajah
1. bentuk : Normal (simetris)paralisis
2. paralisis : tidak ada
3. oedema : tidak ada
d. Mata
1. Bola mata
 Exopthalamus : tidak ada
 Inopthalamus : tidak ada
2. Gerakan bola mata : normal
3. Kelopak mata
 Tidak ada ptosis
 Tidak ada oedema
 Tidak ada tanda radang
 Tidak ada perdarahan
 Ada lingkaran hitam
4. Konjungtiva
  Warna : kemerahan
 Secret : ada secret
 Keluar air mata : ada keluar air mata
5. Kornea : Normal
6. Lensa : normal
7. Pupil : isokor
8. Sclera : normal
9. Mulut
 Bibir
 Warna : kemerahan
 Kelmbaban : lembab
 Lesi : tidak ada lesi
 Massa : tidak ada massa
 Kelainan : tidak ada kelainan
 Membran mukosa
o Warna : kemerahan
o Kelmbaban : lembab
o Luka : tidak ada luka
o Lesi : tidak ada lesi
o Massa : tidak ada massa
 Gigi
o Warna : putih
o Jumlah : 20 buah
o Jarak : tidak
o Caries : tidak ada caries
o Karang gigi : tidak ada

 Gusi
o Bengkak : tidak bengkak
o Perdarahan : tidak ada perdarahan
o Warna : merah muda
 Lidah
o Bentuk : simetris
o Warna : kemerahan
o Pergerakan : normal
o Kelainan : tidak ada

 Palatum
o Warna : merah muda
o Lesi : tidak ada
o Massa : tidak ada massa
o Kelainan : tidak ada kelainan
  Ovula
o Bentuk : Normal

10. Hidung
 Bentuk : simetris
 Gerakan cuping hidung : tidak ada
 Septum : tidak ada kelainan
 Pembauan umum : baik
11. Telinga

 Daun telinga
 Kelainan congenital : tidak ada kelainan
 Oedema : tidak ada

 Liang telinga

 Serumen : tidak ada serumen

 Korpus ilienum : tidak ada
 Furunkel : tidak ada furunkel

 Test pendengaran : pendengaran baik

12. Leher
 Bentuk : Simetris
 Kaku Kuduk : tidak ada
 Pembengkakan ; tidak ada pembengkakan
 Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
 Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
 Artei carotis : teraba
 Vena jugularis : tidak ada pembesaran
13. Dada
 Bentuk : simetris
 Pembengkakan : tidak ada pembengkakan
 Gerakan dada : normal
14. Paru-paru
 Bunyi napas : vasiculer (halus)
 Batuk : tidak ada batuk
 Sputum : tidak ada sputum
 Sesak napas : tidak ada sesak
  RR : 30x m
15. Jantung
 S1 dan S2 : tidak di kaji
 Mur-mur : tidak di kaji
 Gallop : tidak dikaji
 HR : 110x/m
 Irama : teratur
16. Abdomen
 Bentuk : normal
 Bising usus : + (normal)
 Kembung : tidak ada kembung
 Tegang atau kaku : tidak tegang/kaku
 Nyeri tekan dan nyeri lepas : tidak ada
 Pembesaran hepar : tidak ada
 Pembesaran limfe : tidak ada
 Pembesaran ginjal : tidak ada
17. Ekstermitas atas dan bawah

 Bentuk : simetris
 Keseimbangan berjalan : ya
 Kekuatan menggenggam : ya
 Terpasang IFVD RL pada ektermitas atas bagian kanan

18. Kulit
 Warna : terdapat bercak-bercak merah
 turgor : kurang
 suhu : panas (

19. Pola kebiasaan sehari-hari

Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit

 ASI
- Lama pemberian 6 bulan Tidak ada
- Waktu pemberian Saat menangis
 C. Riwayat kasehatan keluarga
- Genogram 3 generasi

? ? ? ?

H&S
? 55 50 th 56 th 53 th
th
H&S
H&S H&S H&S

35 33 th 30 th 28
th th

Ket :
: Laki-laki ? : Tidak tahu penyebabnya

--------: Tinggal serumah

: Perempuan
 : Garis saudara
: Meninggal dunia
: Garis perkawinan

: Pasien

H&S : Hidup dan sehat

- Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit keturunan atau
penyakit menular

D. Keadaan Psikososial
- Pasien tampak tenang
- Pasien berharap agar cepat sembuh
- Pola interaksi dengan orang terdekat baik
- Pasien termasuk orang yang ramah terhadap semua orang

E. Keadaan Spiritual
- Pasien menganut agama Islam
- Pasien yakin dengan pertolongan Tuhan,dia akan sembuh

F. Pemeriksaan Fisik

1. Pengamatan umum
a. Keadaan umum : Lemah
b. Tingkat kesadaran : Sadar
c. Status gizi : Menurun , BB pasien turun 3 kg

2. Tanda-tanda Vital
a. TD : 100/80 mmHg
b. N : 100x / m
c. R : 24x/ m
 d. S : 38 o C
3. Ukuran badan
a. Tinggi badan sebelum sakit : 171 cm
TB saat sakit : 171 cm
b. Berat badan sebelum sakit : 70 kg
BB saat sakit : 67 kg

4. Kepala
a. Bentuk kepala : bulat, simetris
b. Keadaan rambut : bersih
c. Keadaan kulit kepala : bersih
d. Nyeri kepala / pusing : Ada
e. Komentar : Pasien merasa pusing kepala
5. Wajah
a. Ekspersi wajah : Meringis

6. Kulit
a. Turgor kulit : Buruk
b. Warna : Normal
c. Kelembaban : Kering
d. Lesi : Tidak ada
e. Komentar :-

7. Mata / penglihatan
a. Ketajaman penglihatan : Baik
b. Peradangan : Tidak ada
c. Sklera : Tidak Icterus
d. Pupil : Isokhor
e. Konjungtiva : Pucat
f. Rasa nyeri : Tidak ada
g. Komentar :-

8. Hidung / penciuman
a. Struktur : Normal
b. Polip : Tidak ada kelainan
 c. Sinus : Tidak ada kelainan
d. Perdarahan : Tidak ada
e. Fungsi penciuman : Baik
f. Komentar :-

9. Telinga / pendengaran
a. Struktur : Normal
b. Nyeri : Tidak ada
c. Cairan : Tidak ada
d. Tanda peradangan : Tidak ada
e. Fungsi pendengaran : Baik
f. Alat bantu : Tidak ada
g. Komentar :-

10. Mulut
a. Keadaan gigi : Kurang bersih
b. Problem menelan : Tidak ada
c. Bicara : Baik
d. Fungsi mengunyah : Baik
e. Komentar :-

11. Leher
a. Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
b. Arteri carotid : Teraba
c. Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran
d. Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
e. Komentar :-

12. Dada
- Pernafasan
a. Bentuk dada : Simetris
b. Pergerakan : Mengikuti irama pernafasan
c. Batuk : Tidak ada
d. Sputum : Tidak ada
e. Fokal fremitus : Normal
f. Resonansi : Normal
g. Bunyi nafas : Vesikular
h. Bunyi nafas tambahan : Tidak ada
i. Komentar :-
j. Irama pernafasan : Teratur
k. Frekuensi pernafasan : 24x / m

- Jantung
a. Nyeri dada : Tidak ada
b. Bunyi jantung : Bunyi jantung I / II ( S1 dan S2 )
murni, regular

13. Abdomen
a. Inspeksi abdomen
- Keadaan kulit abdomen : Baik (tidak ada iritasi)
- Bentuk abdomen : Simetris
- Warna abdomen : Normal
- Tidak ada strine perut
- Tidak ada hernia umbilicus
- Kandung kemih normal

b. Auskultasi abdomen
- Terdengar adanya hiperperistaltik usus
c. Perkusi abdomen
- Adanya bunyi timpani
d. Palpasi abdomen
- Tidak ada masa pada perut
- Tidak ada tanda-tanda acites

14. Perkemihan
a. Edema kelopak mata : Tidak ada
 b. Nyeri pinggang : Tidak ada
c. Bau amoniak : Tidak ada
d. Komentar :-
15. Status neurologi
a. Tingkat kesadaran : Sadar
b. Koordinasi : Baik
c. Orientasi : Baik
d. Memori : Baik
e. Kejang-kejang : Tidak ada
f. Kelumpuhan motorik : Tidak ada
g. Komentar :-

16. Muskuluskeletal
a. Kekuatan otot : Lemah
b. Tonus otot : Kurang
c. Kekuatan sendi :-
d. Trauma : Tidak ada
e. Nyeri : Tidak ada
f. Pola aktifitas : Aktifitas dibantu oleh keluarga
g. Komentar : Pasien mengatakan badan terasa
lemah sehingga tidak dapat
melakukan aktifitasnya
sendiri

17. Endokrin
a. Penonjolan bola mata : Tidak ada
b. Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
c. Perubahan suara : Tidak ada
d. Tremor : Tidak ada

18. Ekstermitas
a. Ekstremitas kanan atas terpasang IVFD RL 20 tts / m
 G. Pola aktivitas sehari-hari

No Pola aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

.
1 Pola makan
- Frekuensi makan 3 x Sehari 3x Sehari
sehari
- Waktu makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
- Porsi makan yang 1 Porsi 1/2 Porsi
dihabiskan
- Jenis makanan Nasi, ikan, sayur Nasi, ikan, sayur
- Keluhan - Tidak ada nafsu makan

2 Pola minum
- Frekuensi 6 - 7 gelas / hari 2-3 gelas / hari
- Jumlah minum sehari 2000 cc 500-750 cc
- Jenis minuman Susu, teh, air putih Air putih
- Keluhan - -

3 BAB
- Frekuensi 1 - 2 x / hari 4 x / hari
- Konsistensi Lunak Cair
- Warna Kuning kecoklatan Kuning
- Bau Khas Khas
- Keluhan - Harus dibantu

4 BAK
- Frekuensi 5 - 6 x / hari 2 - 3 x / hari
- Warna Kuning Kuning
- Jumlah ± 1500 cc / hari ± 500 cc / hari
- Bau Pesing Pesing
- Keluhan - Harus dibantu

5 Istirahat dan tidur 3 - 4 jam / hari

- Tidur malam 6 - 7 jam / hari 1 jam / hari
- Tidur siang 2 jam / hari Tidak nyenyak
- Kualitas tidur Nyenyak Sering terbangun karena
- Keluhan - BAB

6 Personal hygne
- Kebiasaan mandi 2 x sehari Belum pernah
- Kebiasaan
menggosok gigi 2 x sehari Belum pernah

H. Pengobatan / penatalaksanaan
- IVFD Ceftriaxone / 12 jam / IV
- Inj. Ulceran / 8 jam / IV
- Inj. Seopamin / 12 jam / IV
- Inj. Pilaren / 8 jam / IV
- Nifudiar 3 x 2 / hari

I. Pemeriksaan penunjang
 Pemerikasan laboratorium
-HB : 10,2 gr %
-Leuco : 6800 mm3
-LED : 30 – 60 mm / 20 m

J. Klasifikasi data
 Data subjektif :
-Pasien mengatakan
 - BAB 4 kali
- Muntah 1 kali
- Kepala terasa pusing
- Feases cair
- Badan terasa lemas
- Aktivitas dibantu oleh keluraga
- minum air hanya 1 – 2 gelas / hari
- Makan 1/2porsi
- Tidak ada nafsu makan
- Tidur malam 3 – 4 jam
- Tidur siang 1 jam
- Sering terbangun karena BAB
- Mual
- Nyeri di kepala

 Data objektif
- KU Lemah
- Konsistensi feases cair
- Turgor kulit buruk
- Konjungtiva pucat
- Auskultasi : peristaltik usus meningkat (adanya bunyi timpani)
- Jumlah minum ± 500 cc / hari
- Tidur sering terbangun dan tidak nyenyak
- BB pasien turun 3 kg
- TTV:
TD : 100 / 80 mmHg
N : 100 x / m
P : 24 x / m
S : 38o C
- Ekspresi wajah meringis
- Keadaan gigi kurang bersih
- Ekstremitas kanan atas terpasang IVFD RL 20 tts / m
- Pupil isokhor
- Tonus otot kurang

K. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Pasien mengatakan : Intake cairan dan Gangguan
- BAB 4 kali output cairan yang ketidakseimbangan
- Muntah 1 kali tidak adekuat cairan dan elektrolit
- Minum hanya 2-3 gelas / hari
- Badan terasa lemas

DO :
- BB turun 3 kg
- KU lemah
- Turgor kulit buruk
- TD : 100 / 80 mmHg
- N : 100 x / m
- P : 24 x / m
- S : 38oC
- Jumlah minum ± 500 cc / hari

DS : Pasien mengatakan :
2 - Feases cair Malabsorbsi usus Gangguan eliminasi
- Badan terasa lemas BAB, diare

DO :
- Konsistensi feases cair
- Peristaltik usus meningkat
- KU lemah

DS : Pasien mengatakan :
- Makan 1/2
- Tidak ada nafsu makan
3 - Mual Intake nutrisi tidak Gangguan pemenuhan
- Badan terasa lemas adekuat nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DO :
- KU lemah
- BB pasien turun 3 kg
- Hb : 10,2 gr %

No Data Etiologi Masalah

4 DS : Pasien mengatakan : Diare Gangguan pola
- Tidur malam 3 – 4 jam istirahat dan tidur
- Tidur siang 1 jam
- Sering terbangun karena BAB
- Pusing

DO :
- KU lemah
- Tidur sering terbangun dan tidak
nyenyak
- Konjungtiva pucat
- Hb : 10,2 gr %
- TD 100 80 mmHg

DIAGNOSA KEPERAWATAN
  Ganguan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake cairan yang
tidak adekuat :

DS : Pasien mengatakan :

- BAB 4 kali
- Muntah 1 kali
- Minum hanya 1 – 2 gelas / hari
- Badan terasa lemas

DO :

- KU lemah
- Turgor kulit buruk
- BB turun 3 kg
- TD : 100 / 80 mmHg
- N : 100 x / m
- P : 24 x / m
- Jumlah minum ± 500 cc / hari

 Gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi tidak adekuat, yang ditandai dengan :

DS : Pasien mengatakan :

- Makan 1/2
- Tidak ada nafsu makan
- Mual
- Badan terasa lemas

DO :

- KU lemah
- BB Pasien turun 3 kg
- Hb : 10,2 gr %

 Gangguan eliminasi BAB, diare berhubungan dengan malabsorpsi usus yang ditandai
dengan :

DS : Pasien mengatakan :
 - BAB 4 kali
- Feases cair
- Badan terasa lemas

DO :

- Konsitensi cair
- Peristaltik usus meningkat
- KU lemah

 Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan diare, yang ditandai dengan :

DS : Pasien mengatakan :

- Tidur malam 3 – 4 jam

- Tidur siang 1 jam
- Sering terbangun karena BAB
- Pusing

DO :

- KU lemah
- Tidur sering terbangun dan tidak nyenyak
- Konjungtiva pucat
- Hb : 10,2 gr %
- TD : 100 / 80 mmHg