Portofolio PKPA RS

Portofolio PKPA di Rumah Sakit
PORTOFOLIO PRAKTEK KERJA

2018
PROFESI
APOTEKER
RUMAH SAKIT
Edisi ke-1

Nama Mahasiswa : _______________________________

No Induk Mahasiswa : _______________________________
No Handphone : _______________________________
Tempat PKPA : _______________________________
Periode PKPA : _______________________________

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto
Jl. Raya Dukuh Waluh, PO BOX 202, Kembaran, Purwokerto 53182

Telp : (0281) 636751, 630463, 634424, Fax : (0281) 637239
www.farmasi.ump.ac.id | apoteker_ump@yahoo.com

Tim Penyusun :
Githa Fungie Galistiani, M.Sc., Apt
Drs. Budi Raharjo, Apt., Sp.FRS
Wahyu Utaminingrum, M.Sc., Apt
Diana Malikhah, S.Farm., Apt
Elza Sundhani, M.Sc, Apt
Much Ilham N Aji W, M.P.H., Apt
Dina Ratna Juwita, M.Farm.Klin., Apt

Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto ii


IDENTITAS MAHASISWA

Nama : .............................................................
NIM : .............................................................
Alamat : .............................................................
.............................................................
No. HP : .............................................................
Tempat PKPA : .............................................................
Pembimbing 1 (Rumah Sakit) : .............................................................
Pembimbing 2 (DPF) : .............................................................

Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto iii


Janji PKPA Fakultas Farmasi UMP

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
TTL : .................................................................................................

Berjanji :
1. Merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui sehubungan dengan tugas di tempat Praktek
Kerja Profesi Apoteker yang dipercayakan kepada saya kecuali untuk kepentingan akademik;
2. Menjalankan tugas Praktek Kerja Profesi Apoteker saya dengan sebaik-‐baiknya
3. Dalam menunaikan praktek kerja profesi apoteker, saya akan berikhtiar dengan sungguh-‐
sungguh supaya tidak terpengaruh dengan pertimbangan keagamaan, kebangsaan, kesukuan,
politik kepartaian, atau kedudukan sosial;
4. Memelihara hubungan baik dan menghormati pembimbing saya, rekan sesama mahasiswa,
Apoteker dan tenaga kesehatan lainnya;
5. Mentaati segala peraturan di Program Studi Profesi Apoteker dan tempat Praktek Kerja
Profesi Apoteker yang ditetapkan dalam penyelenggaraan program pendidikan ini;
6. Menjunjung tinggi kehormatan diri saya, almamater dan Profesi Apoteker.

Saya ikrarkan janji ini dengan sunguh-‐sungguh dan dengan penuh keinsyafan. Apabila di
kemudian hari saya melanggar janji ini, saya bersedia menerima sanksi dari Program Studi
Profesi Apoteker maupun tempat Praktek Kerja Profesi Apoteker.

Purwokerto, ...............................
Yang bertanda tangan,

................................................

Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto iv


PENGELOLAAN
SEDIAAN FARMASI

Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto 1
PORTOFOLIO I. PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI

A. JADWAL KEGIATAN

Tugas Tanggal Ttd Preseptor Catatan
Pelaksanaan
1. Pemilihan
2. Perencanaan
kebutuhan
3. Pengadaan
4. Penerimaan
5. Penyimpanan
6. Pendistribusian
7. Pemusnahan dan
penarikan
8. Pengendalian
9. Administrasi

B. LEMBAR PEMANTAUAN DPF
Tugas Tanggal Ttd DPF Catatan

Pemantauan
1. Pemilihan
2. Perencanaan
kebutuhan
3. Pengadaan
4. Penerimaan
5. Penyimpanan
6. Pendistribusian
7. Pemusnahan dan
penarikan
8. Pengendalian
9. Administrasi


PORTOFOLIO I. PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI, ALAT KESEHATAN, DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
A. Tahap seleksi obat dan sistem formularium

Tujuan Pembelajaran Tugas Mahasiswa
Mahasiswa mampu menyusun 1. Menyusun formularium rumah sakit atau melakukan evaluasi/revisi formularium rumah sakit
formularium (Target capaian: 1 kelompok 100 obat)
2. Melakukan analisis kesesuaian penggunaan obat dengan formularium rumah sakit (Target
capaian: 100 resep per kelompok)

Tugas Mahasiswa
1. Menyusun formularium rumah sakit atau melakukan evaluasi/revisi formularium Rumah Sakit
Contoh Tabel Formularium

No Kelas Terapi Sub kelas Terapi Nama Obat Bentuk Sediaan/ Dosis
Kekuatan Sediaan

2. Melakukan analisis kesesuaian penggunaan obat dengan Formularium Rumah Sakit
No. Tanggal No. Resep Jumlah R/ Nama Obat Formularium (0/1) Nama Dokter (Inisial)


B. Tahap perencanaan
Mahasiswa mampu melakukan 1. Membuat perencanaan menggunakan metode konsumsi

perencanaan sediaan farmasi, alat 2. Membuat perencanaan menggunakan metode epidemiologi (Target capaian: Per
kesehatan dan bahan medis habis mahasiswa 1 penyakit, minimal 2 obat)
pakai 3. Melakukan analisa ABC VEN berdasarkan data konsumsi (minimal) dalam jangka waktu
tiga bulan terakhir

Tugas Mahasiswa
1. Membuat perencanaan menggunakan metode konsumsi dan epidemiologi

-‐ Metode Konsumsi
Contoh form yang bisa digunakan. Format dapat disesuaikan dengan Rumah Sakit tempat PKPA.
Nama Obat Bentuk CT 1 year RM Lead CA Si So SS Qo QA Order HNA Probable Value of %Nilai % ABC VEN
Sediaan/Kem Consum Time Quantity Satuan Pack Price Proposed Kumulatif
NO
asan ption (Packs) (Rp) Order(Rp)

1) Rata-rata konsumsi tiap bulan (CA)
CA = CT : [RM – (DOS : 30,5)]
Jika nilai DOS = 0 maka rumus dapat disederhanakan menjadi :

CA = CT : RM
Keterangan :
CA = konsumsi rata-rata perbulan disesuaikan dengan stock obat
CT = konsumsi total selama periode sebelumnya
DOS = Jumlah hari suatu item out of stock pada periode sebelumnya
RM = lama periode sebelumnya dalam bulan
2) Safety Stock (SS)
SS = CA x LT
Keterangan :
SS = jumlah yang dibutuhkan untuk safety stock
LT = rata-rata Lead time dalam bulan.
3) Suggested Quantity to Order (Qo)

Qo = CA x (LT + PP) + SS – (S1+S0)
Keterangan :
Qo = Jumlah yang dipesan (dalam Basic Unit), sebelum penyesuaian untuk kehilangan-kehilangan atau perubahan program.
PP = Periode pengadaan (dalam bulan).
S1 = stok yang ada sekarang (dalam satuan BU)
S0 = stok yang sedang dipesan atau dalam perjalanan (dalam BU)


4) Quantity Adjustment (QA)
QA = Qo + (Qo x AL)
Keterangan:
QA = jumlah yang dipesan untuk mencegah kehilangan/penyusutan
AL = adjustment loss atau penambahan % untuk mencegah kehilangan
5) Probable Pack Price
Probable pack price ditentukan dengan menggunakan HNA ditambah asumsi kenaikan harga sebesar 7% dan ditambah PPN 10%.
Probable pack price = Harga + (Harga x PPN 10%)
Keterangan :
Harga = harga setelah ditambah dengan asumsi kenaikan 7%
6) Value of Proposed Order

Merupakan biaya untuk tiap item obat maupun keseluruhan
Value of proposed order = Probable pack price x QA

-‐ Metode Epidemiologi
Penyakit Jumlah Kasus Standar terapi Jumlah Obat/alkes

2. Melakukan analisa ABC VEN berdasarkan data konsumsi (minimal) dalam jangka waktu tiga bulan terakhir
Dapat menggunakan tabel pada perencanaan metode konsumsi

C. Tahap pengadaan
Mahasiswa mampu melakukan 1. Mahasiswa melakukan seleksi dan/atau evaluasi supplier/PBF (Target capaian:
pengadaan sediaan farmasi, alat minimal 100 obat per mahasiswa)
kesehatan dan bahan medis habis
2. Mahasiswa mengetahui persyaratan dan legalitas supplier/PBF (Target capaian: 2
pakai
PBF per kelompok, minimal 4 Surat Pesanan)
3. Mahasiswa melakukan proses produksi sediaan farmasi yang dilakukan oleh IFRS
4. Evaluasi Turn Over Ratio (TOR) / evaluasi perputaran persediaan
Tugas Mahasiswa
1. Tugas seleksi suplier/PBF

Kategori *
No. Nama Obat Supplier/PBF Distributor Distributor Sub distributor

utama tunggal

Keterangan : Beri tanda √ pada kolom yang sesuai dengan kategori distributor

2. Melakukan Evaluasi supplier/PBF

Target capaian: 2 PBF per kelompok, minimal 4 SP
KRITERIA PENILAIAN NOMOR SP-‐1 KETERANGAN-‐1 NOMOR SP-‐2 KETERANGAN-‐2 NOMOR SP-‐3 KETERANGAN-‐3 NOMOR SP-‐4 KETERANGAN-‐4
KESESUAIAN JENIS
SKOR 4 : 100% SESUAI
SKOR 3 : 50% -‐ 99% SESUAI

SKOR 2 : 25% -‐ 49% SESUAI
SKOR 1 : 0% -‐ 24% SESUAI
KESESUAIAN JUMLAH
SKOR 3 : 50% -‐ 99% SESUAI

SKOR 2 : 25% -‐ 49% SESUAI
KESESUAIAN HARGA/DISKON

SKOR 3 : 50% -‐ 99% SESUAI

SKOR 2 : 25% -‐ 49% SESUAI
KRITERIA PENILAIAN NOMOR SP-‐1 KETERANGAN-‐1 NOMOR SP 2 KETERANGAN 2 NOMOR SP-‐3 KETERANGAN-‐3 NOMOR SP-‐4 KETERANGAN-‐4
KESESUAIAN WAKTU
KADALUARSA > 2 TAHUN
SKOR 3 : 50% -‐ 99% SESUAI

SKOR 2 : 25% -‐ 49% SESUAI
KESESUAIAN SUHU
PENGIRIMAN (khusus
pengiriman dengan cool
chain)
SKOR 3 : 50% -‐ 99% SESUAI

SKOR 2 : 25% -‐ 49% SESUAI
LEAD TIME
SKOR 4 : < 4 JAM

SKOR 3 : 4 -‐ 6 JAM

SKOR 2 : 6 -‐ 24 JAM
SKOR 1 : > 24 JAM
KRITERIA PENILAIAN NOMOR SP-‐1 KETERANGAN-‐1 NOMOR SP 2 KETERANGAN 2 NOMOR SP-‐3 KETERANGAN-‐3 NOMOR SP-‐4 KETERANGAN-‐4
JATUH TEMPO
SKOR 4 : TOP > 30 HARI
SKOR 3 : TOP 21 -‐ 30 HARI

SKOR 2 : TOP 11 -‐ 20 HARI
SKOR 1 : TOP < 11 HARI
INFORMASI KEKOSONGAN
(bila ada kekosongan )
SKOR 4 : ada informasi tertulis
SKOR 3 : ada informasi

telepon

SKOR 2 : ada informasi dari
salesman
SKOR 1 : tidak ada informasi
TOTAL SCORE
PERSENTASE
TOTAL PERSENTASE
Keterangan : Kolom skor diisi dengan skor hasil perhitungan; Kolom keterangan diisi dengan alasan ketidaksesuaian

3. Mahasiswa melakukan proses produksi sediaan farmasi yang dilakukan oleh IFRS
No. Jenis Sediaan Farmasi Cara pembuatan

4. Evaluasi Turn Over Ratio (TOR) / evaluasi perputaran persediaan
!"#$" !"#"# !"#$%&'&#

Turn Over Ratio=
!"#"!!"#" !"#$" !"#$"%&''(
Harga pokok penjualan = (Stok awal + pembelian) – Stok akhir
(stok awal + stok akhir)

Rata − rata nilai persediaan =
2


D. Tahap penerimaan
Mahasiswa mampu melakukan 1. Melakukan proses penerimaan sediaan farmasi dari Pedagang Besar Farmasi (PBF),
penerimaan sediaan farmasi, alat berdasarkan (Target capaian: maksimal 5 faktur per mahasiswa) :
kesehatan dan bahan medis habis a. Kesesuaian jenis
pakai b. Kesesuaian jumlah
c. Kesesuaian harga/diskon
d. Kesesuaian waktu kadaluarsa
e. Kesesuaian suhu pengiriman
f. Lead time
g. Jatuh tempo
h. Informasi kekosongan barang
i. Dokumen MSDS untuk B3
2. Melakukan dokumentasi proses penerimaan (mengisi kartu stok, memasukan data ke SIM
RS)

1. Melakukan proses penerimaan sediaan farmasi dari Pedagang Besar Farmasi (PBF)
Target capaian: maksimal 5 faktur per mahasiswa
No Nama PBF Tgl & No Nama Satuan Qty Harga Disc ED Total Tempo
Faktur Barang satuan (%) pembayaran pembayaran
(tmsk PPN)
* Lampirkan Dokumen MSDS untuk B3

* Lampirkan faktur

2. Melakukan dokumentasi proses penerimaan (mengisi kartu stok, memasukan data ke SIM RS)
NAMA OBAT :
Tanggal Masuk Dari Keluar Sisa Stok
*Lampirkan dokumentasi pengisian data ke SIM RS, alur SOP entry data


E. Tahap penyimpanan
Mahasiswa mampu melakukan 1. Melakukan penyimpanan (FIFO dan/atau FEFO)

penyimpanan sediaan farmasi, alat 2. Mahasiswa mengetahui SOP penanganan penyimpanan ketika kondisi darurat (mati listrik,
kesehatan dan bahan medis habis bencana alam, dll)
pakai 3. Membuat desain tata ruang penyimpanan obat , alat kesehatan, gas medik, dan Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3) di gudang dan depo Farmasi
4. Mengevaluasi suhu, kelembapan, kondisi, dan sistem penyimpanan
5. Membuat daftar obat dengan kategori Looks a Like, Sounds a Like (LASA) dan High Alert
Medications (HAM)
6. Melakukan evaluasi penyimpanan :
a. Kesesuaian stok
b. Persentase obat yang mendekati Expired Date
c. Persentase obat Death Stock

Tugas Mahasiswa
-‐ Lampirkan logbook kegiatan bukti tugas

-‐ Target capaian : minimal 50 item obat per mahasiswa
-‐ Contoh tabel Kesesuaian Stok
No. Nama obat Jumlah Kesesuaian Stok
Fisik Kartu Stok SIM RS Sesuai Tidak Sesuai


F. Tahap distribusi
Mahasiswa mampu melakukan 1. Mahasiswa melakukan kegiatan distribusi dengan sistem Individual Prescription Dispensing
distribusi sediaan farmasi, alat 2. Mahasiswa melakukan kegiatan distribusi dengan sistem Ward Floor Stock
kesehatan dan bahan medis habis 3. Membuat daftar sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai yang
pakai menggunakan sistem Ward Floor Stock
4. Mahasiswa melakukan penyegelan emergency kit/ troli emergency (Isi buku penggantian segel)
5. Mahasiswa melakukan kegiatan distribusi dengan sistem Unit Dose Dispensing (UDD)
Target capaian : Tiap mahasiswa per stase : Individual prescription 10 resep, UDD minimal 5 pasien selama 3 hari

Tabel Daftar Sediaan Ward Floor Stock
No Nama Jenis Sediaan


*Lampirkan R/
Tabel Profil Pengobatan Pasien UDD
Nama Pasien : Ruang : Alergi Obat :
No RM : Jaminan : BB :
Nama Dokter : Tgl Lahir/ Usia : Diagnosa :
No Nama Obat Aturan pakai Tanggal Tanggal Tanggal


Buku penggantian segel troli emergency

No Tanggal No Segel Lama No Segel baru Nama Jumlah Nama Petugas Tanda tangan
obat/Alkes Petugas

G. Tahap pemusnahan
Mahasiswa mampu melakukan 1. Mahasiswa mengetahui sistem penarikan dan/atau pemusnahan

pemusnahan sediaan farmasi, alat 2. Mahasiswa mengetahui proses/SOP dan dokumen penarikan dan/atau pemusnahan
kesehatan dan bahan medis habis pakai 3. Mahasiswa mengetahui pengisian dokumen penarikan dan/atau pemusnahan
H. Tahap pengendalian
Mahasiswa mampu melakukan 1. Mahasiswa mengetahui alur/proses stock opname yang dilakukan secara periodik dan berkala
pengendalian sediaan farmasi, alat IFRS
kesehatan dan bahan medis habis pakai

I. Administrasi
Mahasiswa mampu melakukan 1. Mahasiswa mengetahui cara membuat laporan psikotropik dan narkotik (SIPNAP)
pencatatan dan pelaporan sediaan
farmasi, alat kesehatan dan bahan
medis habis pakai


PELAYANAN
FARMASI KLINIK

PORTOFOLIO II. PELAYANAN FARMASI KLINIK

A. JADWAL KEGIATAN

Pelaksanaan
1. Pengkajian dan
pelayanan resep
2. Pencatatan
penggunaan obat
harian
3. Rekonsiliasi Obat
4. Pelayanan Informasi
Obat (PIO)
5. Konseling
6. Visite dan
Pemantauan Terapi
Obat (PTO)
7. Monitoring Efek
Samping Obat
(MESO)
8. Evaluasi Penggunaan
Obat (EPO)
9. Dispensing sediaan
steril*


Pemantauan
1. Pengkajian dan
pelayanan resep
2. Pencatatan
penggunaan obat
harian
3. Rekonsiliasi Obat
4. Pelayanan Informasi
Obat (PIO)
5. Konseling
6. Visite dan
Pemantauan Terapi
Obat (PTO)
7. Monitoring Efek
Samping Obat (MESO)
8. Evaluasi Penggunaan
Obat (EPO)
9. Dispensing sediaan
steril*


PORTOFOLIO II.
PELAYANAN FARMASI KLINIK
A. Pengkajian dan pelayanan resep

Mahasiswa mampu melakukan pengkajian resep sesuai Melakukan pengkajian dan
persyaratan administrasi, persyaratan farmasetik, dan pelayanan resep
persyaratan klinis untuk pasien
Target capaian:
5 resep setiap stase per mahasiswa (minimal stase bedah, obsgyn, anak, penyakit dalam)

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP

Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)

1 Nama Dokter
2 SIP
3 Alamat Dokter
4 No. Telp
5 Tanggal Penulisan Resep
6 Nama Pasien
7 Usia
8 Alamat
9 Berat Badan/Tinggi Badan
10 R/
11 Paraf Dokter
Keterangan : Beri tanda √ pada kolom, sesuai dengan kelengkapan resep

Isi Resep
Kekuatan Bentuk
R/ Nama Obat Komposisi Dosis Jumlah Aturan Pakai
sediaan Sediaan


Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat Tepat Tepat Duplikasi Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Obat Dosis Rute/ Waktu / Alergi Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi

Keterangan : Beri tanda √ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep

Analisa resep menggunakan tabel Dispensing Cycle

1 Receive and Validate Nama pasien
Prescription Jenis pasien Umum/BPJS/lainnya..................... *)
Obat yang diberikan 1.
2.
3.
dst...

2 Understand and Interaksi Obat* Penjelasan :
Interpretation Prescription • Obat–Obat
• Obat–Makanan atau
minuman
• Obat–Herbal
• Obat–lainnya ...
Dosis Obat* Penjelasan :
• Sesuai
• Under dose
• Over dose

3 Prepare and Label Item for Label atau etiket
Issue

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak dilakukan* Penjelasan :

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak dilakukan* Penjelasan :

6 Issue Medicine to Patients Cara minum obat
with Clear Instructions and Waktu minum obat
Advice Cara penyimpanan obat
Edukasi ke pasien


B. Pencatatan Penggunaan Obat Harian

Mahasiswa mampu melakukan 1. Mengisi form riwayat penggunaan obat
penelusuran riwayat penggunaan obat harian untuk pasien rawat inap
Target capaian: 1 pasien per mahasiswa

CONTOH FORM RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT HARIAN
Nama Pasien :
Tanggal Lahir/Umur :
BB : kg TB: cm Ruang :
RPM : RPD :
DPJP : Diagnosis :
MRS :
Merokok : batang/hari ; Kopi : gelas/hari Alergi : Lainnya :
Nilai
Parameter/Tgl
Normal
Tekanan darah
Tanda Vital
(mmHg)
Nadi
(kali/menit)
Suhu (oC)
Respirasi
(kali/menit)

Keluhan

Laboratorium

Rutin

Terapi (Nama Aturan
obat, kekuatan) pakai
Parenteral

Oral

I.V
F.D


C. Rekonsiliasi obat
Mahasiswa mampu 1. Mengisi form rekonsiliasi obat untuk pasien datang
melakukan rekonsiliasi 2. Mengisi form rekonsiliasi obat untuk pasien pindah
obat ruang

CONTOH FORM REKONSILIASI OBAT
Nama Pasien :
Tanggal lahir/umur : BB : kg TB : cm Ruang :
Dari ruang : tanggal :
Ke ruang : tanggal :
Nama Obat, Bentuk Dilanjutkan Dilanjutkan
Sediaan & Kekuatan Jumlah Aturan pada saat pada saat Ket
No
(Termasuk Jamu, Obat Pakai rawat inap? pulang?
Suplemen, OTC, dll) Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Diserahkan kepada perawat/farmasi tanggal:
Diserahkan kepada pasien tanggal:


D. Pelayanan Informasi Obat (PIO)

Mahasiswa mampu 1. Mengisi lembar PIO untuk tenaga kesehatan dan/atau pasien
melakukan PIO (metode lisan/telepon/tertulis)
2. Membuat media edukasi untuk pasien
3. Melakukan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit
(PKMRS)
Target capaian 1. 1 lembar PIO per mahasiswa
2. 1 paket penyuluhan beserta media edukasi per kelompok
(melampirkan laporan kegiatan)

CONTOH FORM PELAYANAN INFORMASI OBAT

No : Tanggal : Waktu : Metode:
Lisan/pertelp/tertulis

1. Identitas Penanya:
Nama : Status :
No.Telp :

2. Data Pasien
Usia : Berat : kg Jenis Kelamin : L/P
Kehamilan : Ya/Tidak ……………………. Minggu
Menyusu : Ya/Tidak Umur Bayi:………………

3. Pertanyaan
Uraian Permohonan
Jenis Permohonan:
( ) Identifikasi Obat ( ) Dosis
( ) Antiseptik ( ) Interaksi Obat
( ) Stabilitas ( ) Farmakokinetik/Farmakodinamik
( ) Kontra Indikasi ( ) Keracunan
( ) Ketersediaan Obat ( ) Penggunaan Terapetik
( ) Harga Obat ( ) Cara Pemakaian
( ) ESO ( ) Lain-‐lain

4. Jawaban

5. Referensi

6. Penyampaian Jawaban : ( ) Segera ( ) dalam 24 jam ( ) > 24 jam
Apoteker yang menjawab :
Tanggal : Waktu:
Metode Jawaban: Lisan/tertulis/pertelp


E. Konseling
Mahasiswa mampu 1. Melakukan pelayanan konseling
melakukan konseling 2. Mengisi dokumentasi konseling
Target capaian: 1 pasien per mahasiswa (melampirkan transkrip percakapan)

CONTOH FORM PELAYANAN KONSELING KEFARMASIAN

Nama Pasien: Tanggal:
Alamat : Telepon:
Dokter :

1. Kondisi à Perhatian utama hari ini:
( ) Penyakit Ginjal ( ) Diabetes ( ) Epilepsi
( ) Penyakit Hati ( ) Hipertensi ( ) Alergi
( ) Penyakit Jantung ( ) Asma/Bronkhitis ( ) Lain-‐lain :
( ) Penyakit Tiroid ( ) Ulser lambung/duodenum

2. Obat-‐obat yang digunakan saat ini untuk tiap kondisi
Kondisi #1
Nama Obat Bentuk Dosis Frekuensi Durasi Keefektifan Reaksi Obat
Sediaan (/hari) Merugikan

Kondisi #2

Kondisi #3

3. Obat Bebas/Herbal

4. Masalah Terkait Pengobatan dan Rekomendasi
Masalah Rekomendasi

5. Intervensi


F. Visite dan Pemantauan Terapi Obat (PTO)

Mahasiswa mampu melakukan 1. Mengisi form PTO
visite dan pemantauan terapi
obat untuk pasien rawat inap

CONTOH FORM PEMANTAUAN TERAPI OBAT
Nama Pasien :
Tanggal Lahir/Umur :
BB : Kg TB : cm Ruang :
Asuhan Kefarmasian
Tanggal
Subjektif Objektif Assessment Planning
Data vital:
TD:
N:
RR:

Terapi:

Diagnosa:


G. Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

Mahasiswa mampu 1. Mengisi lembar MESO
melakukan monitoring
efek samping obat
Target capaian: 1 obat per mahasiswa

CONTOH FORM MONITORING EFEK SAMPING OBAT
IDENTITAS PASIEN
Nama : Umur : Suku :

L/P ( ) Hamil ( ) Tidak Hamil ( ) Tidak tahu
BB : kg TB : cm Pekerjaan :
Penyakit Utama :
Keadaan Penyakit Utama :
( ) Sembuh ( ) Meninggal ( ) Sembuh dengan gejala sisa ( ) Belum sembuh ( )Tidak Tahu
Penyakit/kondisi lain yang menyertai:
( ) Gangguan Ginjal ( ) Gangguan Hati ( ) Alergi
( ) Kondisi medis lainnya ( ) Faktor industri, pertanian, kimia ( ) Lain-‐lain

EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)
Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi :

Saat/Tanggal mula terjadi :
Kesudahan E.S.O (Tanggal) :
( ) Sembuh ( ) Meninggal ( ) Sembuh dengan gejala sisa ( ) Belum sembuh ( ) Tidak
Tahu
Riwayat E.S.O yang pernah dialami:

OBAT
Beri Pemberian
Nama
tanda X
Dagang/ Bentuk Indikasi
untuk
Nama Sediaan Cara Dosis/Waktu Tgl Mula Tgl Akhir Penggunaan
obat yang
Generik
dicurigai


ALGORITMA NARANJO
Skala
No Pertanyaan
Ya Tidak Tidak Diketahui
1 Apakah ada laporan efek samping obat yang serupa? 1 0 0
2 Apakah efek samping obat terjadi setelah pemberian obat 2 -‐1 0
yang dicurigai?
3 Apakah efek samping obat membaik setelah obat 1 0 0
dihentikan atau obat antagonis khusus diberikan?
4 Apakah efek samping obat terjadi berulang setelah obat 2 -‐1 0
diberikan kembali?
5 Apakah ada alternatif penyebab yang dapat menjelaskan -‐1 2 0
kemungkinan terjadinya efek samping obat?
6 Apakah efek samping obat muncul kembali ketika plasebo -‐1 1 0
diberikan?
7 Apakah obat yang dicurigai terdeteksi di dalam darah atau 1 0 0
cairan tubuh lainnya dengan konsentrasi yang toksik?
8 Apakah efek samping obat bertambah parah ketika dosis 1 0 0
obat ditingkatkan atau bertambah ringan ketika obat
diturunkan dosisnya?
9 Apakah pasien pernah mengalami efek samping obat yang 1 0 0
sama atau dengan obat yang mirip sebelumnya?
10 Apakah efek samping obat dapat dikonfirmasi dengan bukti 1 0 0
yang obyektif?
Skor Total
Naranjo Probability Scale:
Score Category
9+ Highly probable
5-‐8 Probable
1-‐4 Possible
0 Doubtful


H. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)

Mahasiswa mampu 1. Melakukan analisis kesesuaian penggunaan obat
melakukan evaluasi dengan pedoman terapi/panduan praktek klinis/clinical
penggunaan obat pathway
2. Melakukan evaluasi penggunaan antibiotik secara
kuantitatif (ATC/DDD) dan atau kualitatif
Target capaian:
1. 5 resep per mahasiswa
2. 1 antibiotik per kelompok

CONTOH FORM EVALUASI PENGGUNAAN OBAT

Nama pasien : Usia : BB : kg TB : cm
Alamat :
Nama Dokter :
Diagnosis :
Referensi
Nama Dosis yang Nasional Sesuai/ Internasional Sesuai/
Perhitungan Dosis
Obat diterima Tidak Tidak
sesuai* sesuai*

* pilih salah satu, tuliskan dalam kolom yang tersedia

Evaluasi Penggunaan Antibiotik Secara Kuantitatif

No Golongan Nama Kode Total *DDD DDD DDD/100
Antibiotik Generik ATC Penggunaan Definitif penggunaan Pasien-‐
(gram) (g/pasien) (pasien) hari

*Sumber : WHOCC-‐index


Audit Jumlah Penggunaan Antibiotik di Rumah Sakit

Untuk memperoleh data yang baku dan dapat diperbandingkandengan data di tempat lain, maka badan
kesehatan dunia (WHO) menganjurkan klasifikasi penggunaan antibiotik secara Anatomical Therapeutic
Chemical (ATC) Classification dan pengukuran jumlah penggunaan antibiotik dengan defined daily dose
(DDD)/100 patient-‐days.

Dalam sistem klasifikasi ATC obat dibagi dalam kelompok menurut sistem organ tubuh, menurut sifat kimiawi,
dan menurut fungsinya dalam farmakoterapi. Terdapat lima tingkat klasikasi, yaitu:
• Tingkat pertama : kelompok anatomi (misalnya untuk saluran pencernaan dan metabolisme)
• Tingkat kedua : kelompok terapi/farmakologi obat
• Tingkat ketiga : subkelompok farmakologi
• Tingkat keempat : subkelompok kimiawi obat
• Tingkat kelima : substansi kimiawi obat

Contoh:
J anti-‐infeksi untuk penggunaan sistemik
(Tingkat pertama: kelompok anatomi)
J01 antibakteri untuk penggunaan sistemik
(Tingkat kedua: kelompok terapi/farmakologi)
J01C beta-‐lactam antibacterial, penicillins
(Tingkat ketiga: subkelompok farmakologi)
J01C A penisilin berspektrum luas
(Tingkat keempat: subkelompok kimiawi obat)
J01C A01 ampisilin
(Tingkat kelima: substansi kimiawi obat)
J01C A04 amoksisilin
(Tingkat kelima: substansi kimiawi obat)

Defined daily dose (DDD) adalah dosis harian rata-‐rata antibiotik yang digunakan pada orang dewasa untuk
indikasi utamanya. Perlu ditekankan di sini bahwa DDD adalah unit baku pengukuran, bukan mencerminkan
dosis harian yang sebenarnya diberikan kepada pasien (prescribed daily doses atau PDD). Dosis untuk masing-‐
masing individu pasien bergantung pada kondisi pasien tersebut (berat badan, dll).

Penghitungan DDD
Setiap antibiotik mempunyai nilai DDD yang ditentukan oleh WHO berdasarkan dosis pemeliharaan rata-‐rata,
untuk indikasi utama pada orang dewasa BB 70 kg.

1. Data yang berasal dari instalasi farmasi berbentuk data kolektif, maka rumusnya sebagai berikut:

Perhitungan numerator :
jumlah DDD = jml kemasan X jml tablet per kemasan X jml gram per tablet X 100
DDD antibiotik dalam gram

Perhitungan denominator:
jumlah hari-‐pasien = jumlah hari perawatan seluruh pasien dalam suatu periode studi

2. Data yang berasal dari pasien menggunakan rumus untuk setiap pasien:

Jumlah konsumsi AB = jumlah konsumsi antibiotik dalam gram
(dalam DDD) DDD antibiotik dalam gram

DDD/100 patient days = total DDD x 100
total jumlah hari-‐pasien



I. Dispensing sediaan steril*
Mahasiswa mampu 1. Melakukan pencampuran sediaan antibiotika
melakukan dispensing 2. Membuat SPO handling cytostatic
sediaan steril 3. Melakukan perhitungan dosis obat sitostatika
4. Melakukan perhitungan dosis Total Parenteral Nutrition
(TPN)
* Jika di rumah sakit tempat PKPA tidak terdapat pelayanan ini, mahasiswa diberikan tugas atau diskusi
terkait materi tersebut

CONTOH FORM DISPENSING SEDIAAN STERIL

1. Preparasi Sediaan Antibiotika

Stabilitas
Antibiotika Pelarut Pengemasan
Penyimpanan
dan
Nama Dosis o Suhu
Nama Jumlah 4-‐8 C Pemberian
Obat sediaan ruang

2. Perhitungan Dosis dan Handling Sitostatika
Tanggal :
Nama Pasien : Usia :
Alamat :
BB : kg TB : cm BSA : m2
Diagnosis :
Nama Obat Dosis Guideline Dosis yang Pengemasan Waktu/Lama
Diberikan Pemberian

3. Perhitungan Dosis Total Parenteral Nutrition
Nama Pasien : Usia : BB : kg TB : cm
Alamat :
Diagnosis :
Dokter :
Data Lab : Na : K: Cl: Albumin:
Perhitungan Defisit Cairan:

Perhitungan Volume Cairan yang Diperlukan per hari :


PERUNDANG-‐UNDANGAN
DAN
PENGEMBANGAN IFRS


PORTOFOLIO III. PERUNDANG-‐UNDANGAN DAN PENGEMBANGAN IFRS

A. JADWAL KEGIATAN

Pelaksanaan
1. Perundang-undangan
2. Akreditasi rumah sakit
3. Struktur organisasi
dan Sumber Daya
Manusia (SDM)
4. Pengendalian mutu
5. Central Sterilisation
Supply Departement
(CSSD)
6. Pengelolaan limbah
rumah sakit


Pemantauan
1. Perundang-undangan
2. Akreditasi rumah sakit
3. Struktur organisasi
dan Sumber Daya
Manusia (SDM)
4. Pengendalian mutu
5. Central Sterilisation
Supply Departement
(CSSD)
6. Pengelolaan limbah
rumah sakit

A. Perundang-‐undangan

Mahasiswa memahami aspek hukum dan legalitas praktek Mahasiswa membuat daftar dasar hukum dan pedoman dalam
pelayanan kefarmasian di rumah sakit praktek kefarmasian di rumah sakit
Kegiatan PKPA Dasar Hukum/Pedoman/Peraturan terkait dengan kegiatan farmasi di Rumah Sakit
Pengelolaan Sediaan Farmasi,
Alat Kesehatan, dan Bahan Jenis Dasar Hukum/
NOMOR TAHUN TENTANG
Medis Habis Pakai Pedoman/Peraturan
a. pemilihan
b. perencanaan kebutuhan;
c. pengadaan;
d. penerimaan;
e. penyimpanan;
f. pendistribusian;
g. pemusnahan dan penarikan;
h. pengendalian; dan

administrasi.
Jenis Dasar Hukum/
Pelayanan farmasi klinik NOMOR TAHUN TENTANG
Pedoman/Peraturan
a. pengkajian dan pelayanan

Resep;
b. penelusuran riwayat

penggunaan Obat;

c. rekonsiliasi Obat;
d. Pelayanan Informasi Obat

(PIO);
e. konseling;
f. visite;
g. Pemantauan Terapi Obat

(PTO);
h. Monitoring Efek Samping

Obat (MESO);
i. Evaluasi Penggunaan Obat

(EPO);
j. dispensing sediaan steril;
k. Pemantauan Kadar Obat

dalam Darah (PKOD)
Aspek Administrasi dan Perundang-‐undangan yang tekait dengan Rumah Sakit dan Instalasi Farmasi Rumah Sakit
Organisasi Rumah Sakit dan Jenis Dasar Hukum/
NOMOR TAHUN TENTANG
Instalasi Farmasi Rumah Sakit Pedoman/Peraturan
a. Klasifikasi RS
b. Struktur organisasi RS
c. Panitia Farmasi dan
Terapi/Komisi Farmasi dan
Terapi
d. Struktur Organisasi Farmasi

RS
e. Standar Pelayanan Farmasi
f. Akreditasi RS

Sistem Pengendalian Mutu

Jenis Dasar Hukum/
pada Instalasi Farmasi Rumah NOMOR TAHUN TENTANG
Pedoman/Peraturan
Sakit
a. Model sistem pengendalian
b. Pelaksanaan pengendalian

di IFRS
Pusat Sterilisasi Perlengkapan
Medik (PSPM) / Central Jenis Dasar Hukum/
NOMOR TAHUN TENTANG
SterilisationSupply Pedoman/Peraturan
Departement (CSSD)
a. Ruang lingkup PSPM
b. Jenis dan macam-‐macam

sterilisasi
Penanganan Limbah Rumah Jenis Dasar Hukum/
NOMOR TAHUN TENTANG
Sakit Pedoman/Peraturan
a. Penanganan limbah

cytotoxic
b. Penanganan limbah IFRS

yang lain


B. Akreditasi Rumah Sakit

Mahasiswa mampu 1. Membuat daftar kebutuhan akreditasi rumah sakit,

memahami akreditasi khususnya terkait IFRS
rumah sakit
C. Struktur Organisasi dan Sumber Daya Manusia (SDM)

Mahasiswa mampu 1. Membuat bagan struktur organisasi rumah sakit

memahami struktur 2. Membuat bagan struktur organisasi IFRS
organisasi rumah sakit 3. Membuat daftar job description untuk masing-‐masing
posisi dalam IFRS
4. Membuat analisis kebutuhan SDM IFRS

D. Pengendalian Mutu
Mahasiswa mampu 1. Melakukan analisis kepuasan pasien terhadap

melakukan sistem pelayanan kefarmasian
pengendalian mutu 2. Melakukan analisis waktu tunggu/respon time
IFRS pelayanan farmasi
E. Central Sterilisation Supply Department (CSSD)

Mahasiswa mampu 1. Mengetahui SOP proses sterilisasi di rumah sakit

memahami proses 2. Membuat daftar jenis sterilisasi yang dilakukan di CSSD
sterilisasi di rumah
sakit
F. Pengelolaan Limbah Rumah Sakit

Mahasiswa mampu 1. Membuat SOP pengelolaan limbah non-‐medis atau

memahami proses kunjungan ke IPAL
pengelolaan limbah di
rumah sakit

Portofolio PKPA RS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Portofolio PKPA RS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Portofolio PKPA di Rumah Sakit

PORTOFOLIO PRAKTEK KERJA

Nama Mahasiswa : _______________________________

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto ii

Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto iii

Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto iv

PORTOFOLIO I. PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI

Tugas Tanggal Ttd DPF Catatan

Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto 2

A. Tahap seleksi obat dan sistem formularium

2. Melakukan analisis kesesuaian penggunaan obat dengan Formularium Rumah Sakit

Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto 3

Mahasiswa mampu melakukan 1. Membuat perencanaan menggunakan metode konsumsi

1. Membuat perencanaan menggunakan metode konsumsi dan epidemiologi

Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto 4

1) Rata-rata konsumsi tiap bulan (CA)

CA = CT : [RM – (DOS : 30,5)]

Jika nilai DOS = 0 maka rumus dapat disederhanakan menjadi :

2) Safety Stock (SS)

3) Suggested Quantity to Order (Qo)

Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto 5

4) Quantity Adjustment (QA)

5) Probable Pack Price

Probable pack price = Harga + (Harga x PPN 10%)

6) Value of Proposed Order

Value of proposed order = Probable pack price x QA

Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto 6

1. Tugas seleksi suplier/PBF

No. Nama Obat Supplier/PBF Distributor Distributor Sub distributor

Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto 7

2. Melakukan Evaluasi supplier/PBF

SKOR 4 : 100% SESUAI

SKOR 3 : 50% -­‐ 99% SESUAI

SKOR 1 : 0% -­‐ 24% SESUAI

SKOR 4 : 100% SESUAI

SKOR 3 : 50% -­‐ 99% SESUAI

SKOR 1 : 0% -­‐ 24% SESUAI

SKOR 4 : 100% SESUAI

Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto 8

SKOR 2 : 25% -­‐ 49% SESUAI

SKOR 1 : 0% -­‐ 24% SESUAI

SKOR 4 : 100% SESUAI

SKOR 3 : 50% -­‐ 99% SESUAI

SKOR 1 : 0% -­‐ 24% SESUAI

SKOR 4 : 100% SESUAI

SKOR 3 : 50% -­‐ 99% SESUAI

SKOR 1 : 0% -­‐ 24% SESUAI

SKOR 4 : < 4 JAM

Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto 9

SKOR 2 : 6 -­‐ 24 JAM

SKOR 1 : > 24 JAM

SKOR 4 : TOP > 30 HARI

SKOR 3 : TOP 21 -­‐ 30 HARI

SKOR 1 : TOP < 11 HARI

SKOR 4 : ada informasi tertulis

SKOR 3 : ada informasi

SKOR 1 : tidak ada informasi

Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto 10

No. Jenis Sediaan Farmasi Cara pembuatan

4. Evaluasi Turn Over Ratio (TOR) / evaluasi perputaran persediaan

!"#$" !"#"# !"#$%&'&#

Harga pokok penjualan = (Stok awal + pembelian) – Stok akhir

SKOR 3 : 50% -‐ 99% SESUAI

SKOR 1 : 0% -‐ 24% SESUAI

SKOR 3 : 50% -‐ 99% SESUAI

SKOR 1 : 0% -‐ 24% SESUAI

SKOR 2 : 25% -‐ 49% SESUAI

SKOR 1 : 0% -‐ 24% SESUAI

SKOR 3 : 50% -‐ 99% SESUAI

SKOR 1 : 0% -‐ 24% SESUAI

SKOR 3 : 50% -‐ 99% SESUAI

SKOR 1 : 0% -‐ 24% SESUAI

SKOR 2 : 6 -‐ 24 JAM

SKOR 3 : TOP 21 -‐ 30 HARI

-‐ Lampirkan logbook kegiatan bukti tugas

PORTOFOLIO III. PERUNDANG-‐UNDANGAN DAN PENGEMBANGAN IFRS

Mahasiswa mampu 1. Membuat SOP pengelolaan limbah non-‐medis atau