Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT BINA KASIH Telah Terakreditasi Tingkat Perdana

Certification by KARS.
Jl. Samanhudi No. 3-5 Telp. 21718, 32195 Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru
PERENCANAAN PASIEN PULANG
( Discharge Planning )
Identitas Pasien Tanggal Masuk :
Rencana Tanggal Pulang :
Jam Pulang :

Transportasi Pulang Orang yang mendampingi dan merawat pasien di rumah

Pengkajian Perencanaan Pasien Pulang Selama Perawatan

HARI I HARI II HARI III HARI IV HARI V HARI ......

Tanda Vital dan Keadaan Umum Pasien Saat Pulang :

Keadaan Umum : Kesadaran :

TD : ________mmHg, Nadi : ________x/menit, Nafas : ________x/menit, Suhu : ________oC


Pengobatan yang dilanjutkan di rumah
N Jam Instruksi N Jam Instruksi
Nama Obat Jumlah Nama Obat Jumlah
o Pemberian Khusus o Pemberian Khusus

Pengelolaan Diet

Perawatan/peralatan medis yang dilanjutkan di rumah Alat yang dipakai


Oksigen Portable Kursi Roda
Trakeostomi Tongkat/Crutches : Lofstrand/Axilla/Tripods/Quadpods
Kateter urine Arm Sling
NGT Gips
........................................ ........................................
........................................ ........................................
Pendidikan Kesehatan di rumah
Balutan jangan basah/kotor Jangan menaiki tanggal lebih dari dua atau tiga kali sehari
Hindari mengangkat alat berat Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial
Jangan mengendarai kendaraan sendiri Melakukan aktifitas secara bertahap sampai kesehatan pulih kembali
Cek laboratorium sebelum kontrol Jika muncul keluhan atau nyeri/rasa sakit tidak kurang dengan obat Anda atau
Lakukan aktifitas sehari-hari sesuai rekomendasi menjadi lebih buruk, segera datang ke rumah sakit
Cara menggunakan alat-alat bantu di rumah ........................................
........................................ ........................................
........................................
Diberikan ke pasien/keluarga Status Pulang
Obat-obatan Diizinkan DPJP
Peralatan/barang pribadi Dirujuk ke ........................................
Hasil pemeriksaan penunjang PAPS
1. ........................................
2. ........................................ Tanggal/Jam Pulang :
3. ........................................
4. ........................................
Surat Kontrol Jadwal kontrol berikutnya
Surat Kererangan Sakit
Surat Persiapan Pulang Nama Dokter :
Surat Rujukan Tanggal dan Jam :
Surat Balasan PT/BPJS/Asuransi Resume Medis
Instruksi diberikan kepada : Petugas Farmasi yang memberikan Perawat yang menjelaskan Saya dapat menerima dan mengerti
Pasien obat tentang instruksi pulang
Keluarga
Orang terdekat
Lain-lain, sebutkan ............................
(...........................................................) (...........................................................) (...........................................................)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
Hubungan dengan pasien :

RM. 04 / Rev. 01