PENGKAJIAN SEBAGAI TAHAP AWAL PROSES KEPERAWATAN

DALAM MEMBERIKAN ASUHAN KEPERAWATAN

Arifah Mutia Saroh/ 181101016

arifahmutia2000@gmail.com

Abstrak

Latar belakang : Dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan, maka salah satu
aspek yang perlu mendapat perhatian adalah kualitas pelayanan keperawatan.
Tujuan : Tujuan penulisan ini yaitu untuk mengetahui bahwa pengkajian sebagai tahap awal
proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.
Metode : Metode yang digunakan adalah literature review. Literature review ini menganalisis
jurnal, text book, dan e-book yang relevan dan berfokus pada pengkajian sebagai tahap awal
proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.
Hasil : Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan melalui kegiatan
pengumpulan data atau perolehan data yang akurat dari pasien guna mengetahui berbagai
permasalahan yang ada.
Pembahasan : Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan aspek biologis,
psikologis, sosial, maupun spiritual klien. Kegiatan utama dalam tahap pengkajian ini adalah
pengumpulan data, pengelompokan data, dan analisis data guna perumusan diagnosis
keperawatan.
Penutup : Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan, disini, semua data
dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan klien saat ini.
Kata Kunci : Pengkajian Keperawatan, Proses Keperawatan, Asuhan Keperawatan.
Latar Belakang yang memampukan perawat untuk
mengatur dan memberikan asuhan
Menururt Depkes RI (1994)
keperawatan (Potter & Perry, 2005).
dalam Hidayah (2014) rumah sakit
sebagai salah satu bentuk organisasi Sebagai sebuah metode ilmiah,

pelayanan kesehatan. Dalam rangka proses keperawatan harus mencakup

menjaga dan meningkatkan mutu langkah-langkah tertentu. Metode

pelayanan, maka salah satu aspek yang pemecahan masalah secara ilmiah

perlu mendapat perhatian adalah diawali dengan penemuan masalah.

kualitas pelayanan keperawatan. Proses keperawatan memiliki

Hubungan baik antara pasien dan serangkaian langkah-lalngkah

perawat dapat dilakukan apabila pemecahan masalah. Sebagian ahli

menerapkan asuhan keperawatan yang keperawatan menyebutkan ada 4 tahap

baik. Dengan demikian, maka dalam proses keperawatan sedangkan

pelayanan pasien menjadi sempurna sebagian lain menyebutkan 5 tahap.

sehinggga dapat meningkatkan Meski berbeda, pada hakikatnya kedua

kepuasaan pasien selama di rumah sakit. pandangan tersebut sama (Asmadi,

2008).
Menurut Ignatavicus &
Workman (2006) dalam Sudono, setya, Pengkajian keperawatan adalah

& atiningtyas (2017) mutu asuhan tahap awal dari proses keperawatan dan

keperawatan menjadi alat utama merupakan suatu proses yang sistematis

menjaga kepercayaan pelanggan dalam pengumpulan data dari berbagai

pelayanan. Asuhan keperawatan sumber data untuk mengevaluasi dan

bermutu dilakukan dengan mengidentifikasi status kesehatan klien.

meningkatkan kemampuan berpikir Pengkajian keperawatan merupakan

kritis perawat dalam melakukan proses dasar pemikiran dalam memberikan

keperawatan. Pelayanan keperawatan asuhan keperawatan sesuai dengan

didasarkan pada pendekatan kebutuhan klien. Pengkajian lengkap,

pengambilan keputusan yang dapat dan sistematis sesuai dengan fakta atau

ditingkatkan dengan berpikir kritis. kondisi yang ada pada klien sangat
penting untuk merumuskan suatu
Proses keperawatan adalah satu
diagnosa keperawatan dalam
pendekatan untuk pemecahan masalah
memberikan asuhan keperawatan sesuai
dengan respon individu (Budiono, pengkajian sebagai tahap awal proses
2016). keperawatan dalam memberikan asuhan
keperawatan. Jurnal-jurnal yang
Tujuan
digunakan adalah jurnal yang
Tujuan penulisan ini yaitu untuk diterbitkan 10 tahun terakhir.
mengetahui bahwa pengkajian sebagai
Hasil
tahap awal proses keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan. Pengkajian merupakan langkah
Perawat memahami secara keseluruhan pertama dari proses keperawatan
situasi yang sedang dihadapi oleh klien melalui kegiatan pengumpulan data atau
dengan cara memperhatikan kondisi perolehan data yang akurat dari pasien
fisik, psikologi, emosi, sosiokultural, guna mengetahui berbagai
spiritual yang bisa memengaruhi status permasalahan yang ada. Perawat juga
kesehatannnya. harus memiliki berbagai pengetahuan
tentang kebuutuhan biopsikososial dan
Tujuan pengkajian adalah untuk
spiritual bagi manusia, pengetahuan
mengumpulkan informasi dan membuat
tentang kebutuhan perkembangan
data dasar klien. Pengkajian dilakukan
manusia (tumbuh kembang),
saat klien masuk instansi layanan
pengetahuan tentang konsep sehat dan
kesehatan. Data yang diperoleh sangat
sakit., pengetahuan tentang sistem
berguna untuk menetapkan tahap
keluarga, budaya, nilai-nilai keyakinan
selanjutnya dalam proses keperawatan.
yang dimiliki pasien, dan sebagainya.
Data yang salah atau kurang tepat dapat
Perawat juga harus memiliki
mengakibatkan kesalahan dalam
kemampuan melakukan observasi
penetapan diagnosis yang tentunya akan
secara sistematis kepada pasien,
berdampak pada langkah selanjutnya
kemampuan berkomunikasi secara
(Asmadi, 2008).
verbal atau nonverbal, kemampuan
Metode menjadi pendengar yang baik,
menciptakan hubungan saling
Metode yang digunakan adalah
membantu, membangun kepercayaan,
literature review. Literature review ini
mengadakan wawancara, dan
menganalisis jurnal, text book, dan e-
kemampuan dalam melakukan
book yang relevan dan berfokus pada
pengkajian atau pemeriksaan fisik d. Bagaimana sumber-sumber
keperawatan (Alimul, 2009). tersebut dapat memberikan
informasi yang baik.
Pembahasan
e. Bagaimana mengorganisasi dan
Menurut Asmadi (2008) menggunakan informasi yang
Pengkajian merupakan tahap awal dari telah dikumpulkan.
proses keperawatan, disini, semua data
Pengumpulan Data
dikumpulkan secara sistematis guna
menentukan status kesehatan klien saat Merupakan upaya untuk

ini. Pengkajian harus dilakukan secara mendapatkan data sebagai informasi

komprehensif terkait dengan aspek tentang pasien. Data yang dibutuhkan

biologis, psikologis, sosial, maupun tersebut mencakup data tentang

spiritual klien. Kegiatan utama dalam biopsikososial dan spiritual atau data

tahap pengkajian ini adalah yang berhubungan dengan masalah

pengumpulan data, pengelompokan pasien serta data tentang faktor-faktor

data, dan analisis data guna perumusan yang mempengaruhi masalah pasien.

diagnosis keperawatan. Pengumpulan Dalam pengumpulan data, perangkat,

data merupakan aktivitas perawat dalam atau format yang dimiliki dapat

memngumpulkan informasi yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien

sistemik tentang klien. Pengumpulan (Alimul, 2009).

data ditujukan untuk mengidentifikasi Menurut Deswani (2009)

dan mendapatkan data yang penting dan pengumpulan data dibagi menjadi 2,
akurat tentang klien. Dalam melalukan yaitu pengumpulan data komprehensif
pengumpulan data, ada beberapa hal dan pengumpulan data dasar dan fokus.
yang harus diketahui oleh perawat, Pengumpulan data komprehensif
diantaranya : biasamya terjadi dalam 3 fase berikut :

a. Tujuan pengumpulan data. 1. Sebelum menemui klien

b. Informasi atau data yang Cari dahulu data dicatatan yang
diperlukan. dapat digunaka. Mungkin
c. Sumber-sumber yang dapat datanya memang sangat terbatas
digunakan untuk memperoleh (hanya umur dan nama).
data. 2. Saat menemui klien
 Lakukan wawancara dan pemeriksaan secara inspeksi,
pemeriksaan fisik. palpasi, perkusi, dan auskultasi
3. Setelah bertemu klien (Deswani, 2009).
Tinjau ulang semua informasi b. Data focus adalah informasi
yang didapat dan lakukan tentang status kesehatan klien
validasi dengan melihat sumber- yang menyimpang dari keadaan
sumber lain (misal: bicara normal (Budiono, 2016)
dengan dokter atau bagian c. Data subjektif merupakan
farmasi). ungkapan keluhan klien secara
langsung dari klien maupun
Data-data yang diperoleh ketika
langsung melalui orang lain
melakukan pengkajian :
yang mengetahui keadaaan klien
a. Data dasar adalah semua secara langsung dan
informasi tentang riwayat menyampaikan masalah yang
kesehatan klien, pemeriksaan terjadi kepada perawat
fisik mulai dari kepala sampai berdasarkan keadaan yang
ke kaki, pengkajian terjadi pada klien (Budiono,
keperawatan, pemeriksaan 2016).
penunjang seperti pemeriksaan d. Data objektif diperoleh secara
darah dan foto rontgen, serta langsung melalui observasi dan
pemeriksan penunjang lainnya pemeriksaan pada klien. Data
saat pertama kali klien masuk ke objektif harus dapat diukur dan
rumah sakit. Informasi yang diobservasi (Budiono, 2016).
didapat dari klien dirumah sakit
Sumber Data Keperawatan
dikategorikan dalam dua
kategori, yaitu : data subjektif Menurut budiono (2016) sumber-
dan data objektif. Data subjektif sumber data yang dapat kita peroleh
adalah data yang diambil dari sesuai dnegan jenis data yang kita
klien saat diwawancara, seperti : perlukan dalam pengkajian, seperti :
keluhan, riwayat penyakit, dan
a. Sumber data primer
masalah psikososial. Data
objektif adalah data yang Klien sebagai sumber utama data

didapatkan berdasarkan hasil (primer) dan perawat dapat

menggali informasi yang 2. Riwayat penyakit, pemeriksaan
sebenarnya mengenai masalah fisik dan catatan perkembangan
kesehatan klien. Apabila klien merupakan riwayat penyakit
dalam keadaan tidak sadar, dapat diperoleh dari terapis.
mengalami ganggguan bicara, atau Informasi yang diperoleh adalah
pendengaran, klien masih bayi atau hal-hal yang difokuskan pada
karena beberapa sebab klien tidak idnetifikasi patologis dan untuk
dapat memberikan data subjektif menentukan rencana tindakan
secara langsung sehingga perawat medis.
dapat menggunakan data objektif 3. Konsultasi, kadang terapis
untuk menegakkan diagnosisi memerlukan konsultasi dengan
keperawatan. Akan tetapi, apabila anggota kesehatan spesialis,
diperlukan klarifikasi data subjektif, khususnya dalam merencanakan
hendaknya melakukan anamsesis dan melakukan tindakan medis.
pada keluarga. 4. Hasil pemeriksaan diagnostik,
seperti hasil pemeriksaan
b. Sumber data sekunder
laboratorium dan tes diagnostik.
Sumber data sekunder adalah data 5. Perawat lain, jika klien adalah
yang diperoleh selain klien, yaitu rujukan dari pelayanan
orang terdekat, orangtua, suami atau kesehatan lainnya maka perawat
istri, anak, dan teman klien. Klien harus meminta informasi kepada
mengalami gangguan keterbatasan teman sejawat yang telah
dalam berkomunikasi. merawat klien sebelumnya.

c. Sumber data lainnya 6. Kepustakaan, untuk

1. Catatan medis dan anggota tim mendapatkakn data dasar klien

kesehatan lainnya, catatan yang kokmprehensif perawat

kesehatan terdahulu dapat dapat membaca literatur sangat

digunakan sebagai sumber membantu.

informasi yang dapat Teknik Pengumpulan Data

mendukunng rencana tindakan Keperawatan
perawatan.
Menurut budiono (2016) teknik c. Pemeriksaan fisik
pengumpulan data yang dapat dilakukan
Menurut budiono (2016)
perawat sebagai berikut :
pemeriksaan fisik yang dilakukan
a. Anamnesis menggunakan metode atau teknikii P.E
(Physical Examination) yang terdiri dari
Anamnesis adalah suatu proses
:
tanya jawab atau komunikasi untuk
mengajak klien dan keluarga bertukar 1) Inspeksi, yaitu teknik yang dapat
fikiran dan perasaan, mencakup dilakukan dengan proses
keterampilan secara verbal dan non observasi yang dilaksanakan
verbal, empati dan rasa kepedulian yang secara sistemik.
tinggi. Teknik verbal, meliputi: 2) Palpasi, yaitu suatu teknik yang
pertanyaan terbuka/tertutup, menggali dilakukan dengan menggunakan
jawaban dan memvalidasi respon klien. indera peraba. Langkah-langkah
Sedangkan teknik non verbal, meliputi: yang pelu diperhatikan :
mendengarkan secara aktif,diam, a. Ciptakan lingkungan yang
sentuhan dan kontak mata. kondusif, nyaman, dan santai
b. Tangan harus kering, hangat,
b. Obervasi
kuku pendek
Tahap kedua dalalm c. Semua bagian nyeri
pengumpulan data yang dilakukan dilakukan palpasi yang
adalah observasi, yaitu: pengamatan paling akhir
perilaku dan keadaan klien untuk 3) Perkusi, adalah: pemeriksaan
memperoleh data tentang masalah yang dapat dilakukan dengan
kesehatan dan keperawatan klien. mengetuk, dengan untuk
Kegiatan observasi, meliputi 2S HFT: membandingkan kiri-kanan pada
Sight yaitu kelainan fisik, perdarahan, setiap daerah permukaan tubuh
terbakar, menangis; smell yaitu alkohol, dengan menghasilkan suara.
darah, feces, medicine dan urine; Perkusi bertujuan untuk:
Hearing yaitu tekanan darah, batuk, mengidnetifikasi lokasi, ukuran,
menangis, ekpresi nyeri, heart rate dan bentuk dan konsistensi jaringan.
ritme. 4) Auskultasi adalah pemeriksaan
yang dilakukan dengan
 mendengarkan suara yang
dihasilkan oleh tubuh dengan
menggunakan stetoskop.

Penutup

Kesimpulan

Pengkajian merupakan tahap

awal dari proses keperawatan, disini,
semua data dikumpulkan secara
sistematis guna menentukan status
kesehatan klien saat ini.

Daftar Pustaka
Alimul, A. A. (2006). Pengantar
Kebutuhan Dasar Manusia
Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba
Medika.

Allen, C. V. (1998). Memahami Proses

Keperawatan dengan
Pendekatan Latihan. Jakarta:
EGC.

Asmadi. (2013). Konsep Dasar

Keperawatan. Jakarta: EGC.

Deswani. (2009). Proses Keperawatan

Budiono. (2016). Konsep Dasar dan Berpikir Kritis. Jakarta:
Keperawatan . Jakarta: Pusdika Salemba Medika.
SDM Kesehatan.
DS, B. S., A, D. S., & H, R. A. (2017).
Gambaran Kemampuan Berpikir
Kritis Perawat Primer dalam
 Pelaksanaan Asuhan Simamora, Roymod H. (2009). Buku:
Keperawatan di Rumah Sakit Dokumentasi Proses
Islam Surakarta. Jurnal Ilmu Keperawatan. Jember: Jember
Keperawatan Indonesia, 79-106. University Press.

Hidayah , N. (2014). Manajemen Model Simamora, Roymod H. (2010). Buku:

Asuhan Keperawatan Komunikasi dalam
Profesionanl (MAKP) Tim Keperawatan. Jember: Jember
Dalam Peningkatan Kepuasan University Press.
Pasien di Rumah Sakit. Jurnal
Supratti, & Ashriady. (2016, juli).
Kesehatan , 410-426.
Pendokumentasian Standar
Kodim, Yulianingsih. (2015). Konsep Asuhan Keperawatan di Rumah
Dasar Keperawatan. jakarta: Sakit Umum Daerah Mamuju,
TIM. Indonesia. Jurnal Kesehatan
Manarang, 2, 44-51.
Nursalam. (2013). Proses dan
Dokumentasi Keperawatan:
Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medika.

Potter, P. A., & Perry, A. G. (2005).

Buku Ajar Fundamental
Keperawatan : Konsep, Proses,
dan Praktik (edisi 4). Jakarta:
EGC.

Simamora, Roymond H. (2008). Peran

Manajer Dalam Pembinaan
Etika Perawat Pelaksana Dalam
Peningkatan Kualitas Pelayanan
Asuhan Keperawatan. Jurnal
IKESMA. Volume 2 Nomor 4.