lampiran 1 1

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI

Pertemuan ke….. Hari/tanggal………………….
A. Proses Keperawatan
Kondisi klien:

Diagnosa keperawatan : _______________________________

Tujuan khusus : _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Tindakan keperawatan : _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
B. Proses Pelaksanaan Tindakan
ORIENTASI
a. Salam terapeutik : ____________________________________________________

b. Evaluasi/validasi : ____________________________________________________

c. Kontrak Topik : ____________________________________________________

Waktu : ____________________________________________________

Tempat: ____________________________________________________

KERJA(langkah-langkah tindakan keperawatan)

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 2

dst

TERMINASI
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien (Subjektif)____________________________________________________

Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement): _______________________________

b. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang telah
dilakukan)

c. Kontrak yang akan datang :

Topik : ____________________________________________________

Waktu : ____________________________________________________

Tempat : ____________________________________________________

Purwokerto, ......................

Praktikan,.....................................
NIM…………….………………

NIM:

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 3

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

NAMA PERAWAT/NIM: TEMPAT INTERAKSI:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tanggal Pengkajian :
Umur : tahun Alamat Klien :
Jenis Kelamin : Informan :

II. KELUHAN/KONDISI SAAT INI

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

III. FAKTOR PRESIPITASI:

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami masalah psikososial di masa lalu?  ya  tidak
2. Pengobatan sebelumnya :  berhasil  Kurang berhasil  tidak berhasil

3. . Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keuarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3
: ...............................................................................................
..............................................................................................................................................

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 4

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa  ya  tidak
Hubungan keluarga gejala Riwayat penyakit
........................................... ........................................... ...........................................
........................................... ........................................... ...........................................
Masalah keperawatan:
..............................................................................................................................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

V. FISIK
1. Tanda Vital : TD: ............... N: ............... S: .................... P: ....................
2. Ukur : TB: ............... BB: ...............
3. Keluhan fisik :  Ya  Tidak
Jelaskan: ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 5

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Masalah keperawatan:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Konsep diri:
a. Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 6

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Masalah keperawatan:

2. Hubungan sosial:
a. Orang berarti :

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Masalah Keperawatan :

3. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan:

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 7

b. Kegiatan ibadah:

Masalah Keperawatan :

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 tidak rapi  penggunaan pakaian  Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan:

Masalah keperawatan:

2. Pembicaraan
 Cepat  Keras  Gagap  Inkoheren
 Apatis  Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

3. Aktivitas Motorik
 Lesu  Tegang  Gelisah  Agitasi
 Tik  Grimasen  Tremor  Kompulsif
Jelaskan:

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 8

Masalah Keperawatan:

4. Alam Perasaan
 Sedih  Ketakutan Putus asa  Kawatir  Gembira berlebihan
Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

5. Afek
 Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai
Jelaskan:
Masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan  Tidak kooperatif  Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang  Defensif  Curiga
Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

7. Persepsi
 Pendengaran  Penglihatan  Perabaan
 Pengecapan  Penghidu
Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 9

8. Proses Pikir
 Sirkumstansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi
 Fligt of ideas  Blocking  Pengulangan pembicaraan/
perseverasi
Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir
 Obsesi  Fobia  Hipokondria
 Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis
Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

Waham
 Agama  Somatik  Kebesaran  Curiga
 Nihilistik  Sisip pikir  Siar pikir  Kontrol pikir
Jelaskan:

Masalah Keperawatan :
10. Tingkat kesadaran
 Bingung  Sedasi  Stupor
Disorientasi
 Waktu  Tempat  Orang
Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 10

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini  Konfabulasi
Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih  Tidak mampu berkonsentrasi  Tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:.

Masalah Keperawatan :

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 11

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal  Bantuan total
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal  Bantuan total

Jelaskan:
Masalah Keperawatan :

3. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal  Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang :
 Tidur malam :
Kegiatan sebelum dan sesudah tidur:

6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal  Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan  
Sistem pendukung  
8. Kegiatan didalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 12

Menjaga kerapian rumah  

Mencuci pakaian  
Pengaturan keuangan  
9. Kegiatan diluar rumah
Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  

Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebih
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olahraga  Mencederai diri
 Lainnya ....................  Lainnya : ............................................

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 13

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik:

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik:

 Masalah dengan pendidikan, spesifik:

 Masalah dengan perumahan, spesifik:

 Masalah ekonomi, spesifik:.

 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik:

 Masalah lainnya, spesifik:

Masalah Keperawatan:

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor predisposisi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
 Lainnya .....................................................................................

Jelaskan :

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 14

Masalah Keperawatan :

ANALISA DATA
Data Masalah
Ds:

Do:

Ds:

Do:

Ds:

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 15

Do:

Ds:

Do:

Ds:

Do:

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 16

XII. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

..................................,......................

Mahasiswa,

.........................................................

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
 lampiran 1 17

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Perencanaan
tgl
dx Keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 18

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 19

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 20

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI Ttd dan

nama
Nama/Nomor Jelas
diagnosa Perawat
Keperawatan
S:

O:

A:

P:

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 21

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI Ttd dan

nama
Nama/Nomor Jelas
diagnosa Perawat
Keperawatan
S:

O:

A:

P:

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 22

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI Ttd dan

nama
Nama/Nomor Jelas
diagnosa Perawat
Keperawatan
S:

O:

A:

P:

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 23

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI Ttd dan

nama
Nama/Nomor Jelas
diagnosa Perawat
Keperawatan
S:

O:

A:

P:

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021
lampiran 1 24

Hari/Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI Ttd dan

nama
Nama/Nomor Jelas
diagnosa Perawat
Keperawatan
S:

O:

A:

P:

Program Profesi Ners

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto @2020/2021