Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • MCU Agus Ansori 2020

    Diunggah oleh

    ekasma
    12 tayangan14 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan14 halaman

    MCU Agus Ansori 2020

    Diunggah oleh

    ekasma

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 14
    Nama: Ta. Agus Ansort Dept HSE Posisi_ HSE Manager mr: 49 Yaar ois No. MCU : 4982 Berkut adelah has pomerksoan medical chock up yang tlahclaksanokan pada tanggel ‘1 Oktober2020 Hasil Pemerikszan : + Riwayatkeshatan: Mata, was olabvaga, blu vaksinas Tetanus dan Hepatitis 8 + Riwayat penyaitkeluarga Ayah tekanan dara ing, asa, Sadar ak - lak oss] + sic: 88 105g [obasita], BM = 35.47, BB ideal = 5325.73.96 ig, + Fs: Gigi beriubang karang gigi perutkembung,rwayat operas appends kat 5 tahun yang lala Lab: Hie Ag = Non Reactive [N= Non Reactive) -Rontgen dads Dalam bats normal ‘eam jantung Sinus zhytne udometry Dal betas normal | Spirometry: Normal spirometry x 2 [overnsan probe kesenatan yang dapat menjas serus- Kelompok reso renésh 3. __[oiverkan probiem kesehstan yang dapat menjadi verus-Kelonpok resi sedang 38 [oivomskan protien Kesehatan yang dapat menjadi seis - Kelonpok resi tng 4 [otemukanhetarbatasan fk untuk melkukan pekeraan secare nomal hanya coon unt pekersanringan osm perawatan dl rumah sak tau dalam kondisl yang ak memungkrkan untuk Kesimpulan Fr Sebagal HSE Manager UNFIT Lokasi Kerja Balikpapan TEMPORARY UNFIT FIT DENGAN CATATAN UNCOMPLETE RESULT Saran - Saran: ‘Konsutast ke al gi untuk program diet menurunkan beat badan olahraga secara teratur sesual dengan hemampuan Jaga kebershan gi, konsutasi ke dokier gig banyak konsumsi makanaa dan minuman yang merangsang lamibung [kop pecs, asm, dsb] saankan vaksnasl Tetanus dan Hepaiis 8 Pola malanteratr hindar Kosumsi makanan dan minuman yang merangsang lambung [kop peda, asam, dsb] onsultas! kedokterspsias mata untuk Keluhan mata bia berlanjat atas kerfasamanya. PT. KWALITA INSPECTINDO DINAMIKA HEALTH AND MEDICAL SURVEILLANCE NAMA UMURYTanggal lahir S/N DEPT / SERVICE LOKAS! KERJA Jenis Pemeriksaan 2020 Agus... Ansoei Yo. / \b NOventee \g8o DASE Battparen % Ste Pre-Employment Annual Pre-Retirement page 1 of 8 Lyte) are Mohon di ] i oleh pekerja atau calon pekerja PT. KWALITA INSPECTINDO DINAMIKA HEALTH SURVEILLANCE 2020 Isilah formulir ini dengan sebenarnya dan selengkap-lengkapnya. Apabila ada hal-hal yang kurang dipahar segera hubungi dokter atau perawat. IDENTITAS PEKERJA/CALON PEKERJA Posisi / Jabatan RISE Manactrt 1 2. Status (1) Belum Kawin((2) Kawip) (3) Janda (4) Duda (6) Cerai 3, Jumian Tanggungan Anak gin Orang perempuan: arg 4, Alamat sekarat 1. Saaperte OF: BI, NOs it Yeu! Vawktc’ Vea bec’: pe Teta, 5. Telpon / Handphone ORIZSY S907y 6. Extension telp. Kantor Kantor ..I20 4%6.3... Kamar(lapangan) : .. 2.2 HANYA UNTUK CALON PEKERJA : RIWAYAT PEKERJAAN sma pal whan Lama Dauaiean Lama paparan dalam jamiha Nor rae Kerja [Bang [ Kins | Osbu | Rade _| rgoron! Tainaya HANYA UNTUK PEKERJA : RIWAYAT PEKERJAAN Tuliskan lama kerja pada masing-masing tempat kerja yang sesual dengan posisi anda. Jumlah jam harus ‘sesuai dengan lama kerja anda dalam sehan. 1. Office 8 jammari 2. Warehouse jarn/nari 3. Workshop: 12___jamihari 4 Process area «_[2-_jamihari 5. WellOffshore jaminari Petunjuk penaisian : Isiah nomor yang sesual dengan jawaban anda pada Kotak jawaban yang telah tersedia di samping kanan. Jangan melingkari atau mencoret pilihan jawaban, RIWAYAT KESEHATAN ‘Selama 1 tahun terakhir ini apakeh anda pernah sakit a) Tekanan darah tinggi 1a 2, Tidak b) —Tekanan darah rendah 1.Ya 2. Tidak ©) Jantung 1a 2, Tidak d) Stroke 1a 2, Tidak ©) Kencing manis 1.Ya 2. Tidak Page 2 of 8 PEAR f) Timbul benjolan/tumor 1. Ya 2. Tidak 9) Ayan/ganguan syarat lain 1.Ya 2. Tidak h) Asma 1. Ya 2. Tidak i) Batu ginjal 1.Ya 2. Tidak i) Alergi 1.Ya 2. Tidak k) Thypus 1.Ya 2. Tidak ) TBC 1.Ya 2. Tidak m) Malaria 1.Ya 2. Tidak nr) Penyakit kelamin 1.Ya 2. Tidak ©) Kuning/Hepatitis, 1.¥a 2. Tidak p) Ganguan jiwa 1.Ya 2. Tidak q) _ Takut pada ketinggian 1.Ya 2. Tidak Mata (ya 2. Tidak s) Hidung 7. Ya 2. Tidak t) — Telinga 1.Ya 2. Tidak u)——Gigimulut 1.Ya 2. Tidak v) Lambung 1.Ya 2, Tidak w) — Wasir ya 2. Tidak x) Kult 1.Ya 2. Tidak y) Sendi-sendi 1.Ya 2. Tidak Z| z) _ Kandungan 1.Ya 2. Tidak I RIWAYAT KECELAKAAN KERJA DAN PERAWATAN DI RUMAH SAKIT 1, Dalam satu tahun terakhir apakah anda pernah 1.Ya = 2. Tidak a mengalami kecelakaan akibat kerja? Bila tidak langsung Ke no. 6 2. Bila Ya, berapa kali dalam setahun terakhir anda = ~] mengalami kecelakaan? 3. Apakah anda perlu mendapatkan perawatan di rumah 1.Ya 2. Tidak sakit karena kecelakaan tersebut? 4. Berapa jumlah hari anda dirawat dirumah sakit secara ] ] keseluruhan akibat kecelakaan tersebut? 5. Apakah timbul ganguan fungsi maupun kecacatan 1.Ya 2. Tidak setelah sembuh? uw 6. Dalam satu tahun terakhir apakah pernah dirawat di 1.Ya 2. Tidak v rumah sakit — 7. Berapa jumlah hari anda dirawat di rumah sakit secara | keseluruhan dalam satu tahun terakhir? 8. Apakah anda pernah menderita penyakit yang harus 1. Ya 2. Tidak cz dikontrol terus menerus selama satu tahun terakhir? KEBIASAAN MEROKOK 1 Apakah anda pernah merokok 1.Ya 2. Tidak a] Bila tidak langsung Ke alkohol 2. Sejak umur berapa anda merokok untuk pertama [ kalinya? 3. Apakah saat ini anda merokok? 1. Ya, setiap hari 4] 2. Ya, tidak setiap a hari 3. Tidak - bila tidak langsung ke no 14 4. Berapa banyak rokok yang anda isap setiap harinya? 5. Jenis rokok apa yang anda isap? (DITULISMEREK) —_1. Kadar nikotin rendah 2. Kadar nikotin sedang 3. Kadar nikotin tinggi Page 3 of 8 6. Seberapa sering Anda mengisap dalam-dalam asap rokok? 7. Berapa menit sehabis bangun tidur anda mulai merokok? 8 Apakah anda lebih banyak merokok dalam 2 jam pertama di pagi hari? 9. Apakah sulit untuk tidak merokok ditempat yang dilarang merokok? 10. Apakah anda tetap merokok disaat anda sedang sakit? 11. Dalam satu hari, rokok manakah yang sulit, dilewatkan? 12. Apakah anda ingin berhenti merokok 13. Bila Ya, apakah anda bersedia untuk mengikuti Program Berhenti Merokok? 14. Sudah berapa lama anda berhenti merokok? (tahun) KONSUMSI ALKOHOL 1. Apakah anda pernah minum minuman beralkohol? 2. Apakah anda minum minuman beralkohol dalam 12 bulan terakhir? 3. Apakah anda minum minuman beralkohol dalam 4 minggu terakhir? 4, Berapa hari anda minum minuman beralkohol dalam sebulan? 5 Berapa banyak minuman beralkohol yang anda habiskan tiap kalinya?(diperkirakan dalam satuan cc) AKTIFITAS FISIK DAN OLAHRAGA 1. Berapa banyak waktu yang anda habiskan untuk duduk setiap harinya? (dalam menit, dan termasuk waktu yang dihabiskan untuk duduk ditempat kerja maupun diwaktu lang) 2. Berapa kali anda berolahraga dalam sebulan? 3. Berapa lama waktu yang anda habiskan untuk berolahraga tiap kalinya?(dalam menit) 4. Bagaimana intensitas olahraga yang anda lakukan? POLA KONSUMSI BAHAN MAKANAN 1. Berapa hari dalam seminggu biasanya anda makan buah-buahan? 2. Berapa hari dalam seminggu biasanya anda makan sayur-sayuran? Page 4 of 8 4.Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3, Selalu 1.Ya 2. Tidak L_ 1.¥a 2. Tidak [ 1.Ya 2. Tidak L 1. Rokok pertama di pagi [J 2. Rokok lainnya 1.Ya 2. Tidak | 1.¥a 2. Tidak ] 1.¥a 2. Tidak i Bia tcak langsung ke oehraga 1.Y¥a 2. Tidak ‘ia tcak langsung ke oahraga 1.Ya 2. Tidak ia tcak langsung ke oiahraga ml 6 Salm 2 4.Ringan 4. Berat 2.Sedang 5. Sangat berat 3. Cukup berat ux | RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1. Apakah ada diantara Ayah/Ibu anda menderita penyakir berikut a. tekanan darah tinggi (ay ar) 1.Ya 2. Tidak | b. penyakit jantung 1.Ya 2. Tidak v c. stroke 1.Ya 2. Tidak [a] d. kencing manis 1.Ya 2. Tidak e. kanker 1.Ya 2. Tidak f alergi Cay) 1.Ya 2. Tidak g.asma 1.Ya 2. Tidak 2. Apakah ada saudara kandung anda menderita penyakit berikut a. tekanan darah tinggi 1.Ya 2. Tidak b. penyakit jantung 1.Ya 2. Tidak cc. stroke 1.¥a 2. Tidak d. kencing manis 1.Ya 2. Tidak e. kanker 1.Ya 2. Tidak f. alergi Peter 1.¥a 2. Tidak g. asma (emvearr Ws sun) 1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak a 3. Di antara Ayah/Ibu/Saudara kandung anda, apakah 1.Ya 2. Tidak [_@} ada yang meninggal karena penyakit-penyakit diatas — pada usia kurang dari 45 tahun untuk laki-laki dan 55 tahun untuk perempuan UNTUK PEKERJA WANITA 1. Apakah saat ini anda sedang hamil? 1.Ya 2. Tidak 2. Berapa bulan umur kehamilan anda saat ini? 3. Berapa jumlah kehamilan yang pernah didlami (termasuk kehamilan kali ini)? 4. Berapa jumlah keguguran yang pernah dialarhi? 5. Kapan hari pertama haid terakhir anda? / 6. Berapa umur anda pada saat haid pertama 7. Berapa banyak darah pada saat anda ie OM Banyak 2. Sedikit 8 Apakah dalam satu tahun terakhir pola haid anda 1.Ya 2. Tidak teratur? 8. Apakan ada rasa sakt yang berhubungen dengan 1.Ya 2. Tidak 10. Apakah anda sering menderita keputinan? 1.Ya 2. Tidak KELUARGA BERENCANA 1. Apakah keluarga Anda mengikuti Keluarga 1.Ya 2. Tidak Berencana? bh ak turgsnaTavaroTan 2. Bila, YA metode KB apa yang anda gunakan? 1.Kondom 5. IUD { ] 2. Pil 6. Vaksektomi 3. Suntik 7. Tubektomi 4, Susuk 8. Lainnya Page 5 of 8 RIWAYAT VAKSINASI 1. Apakah anda pemah mendapatkan vaksinasi 1.Ya 2. Tidak ce tetanus? 3. Tidak tanu oe 2 Apakah anda pernah mendapatkan vaksinasi 1.Ya 2, Tidak Fy hepatitis? 3, Tidak tahu RIWAYAT DONOR DARAH 1, Bersediakah anda mendonorkan darah bile 1.Ya 2. Tidak md 3) C=)" Seay Sma ak BR $4,293,906 so | SERERAL “ppeararce_agenutTionalDeveopmend Wena &] —}_- APPEARANCE ‘emotional status PostueiGailSpeech enna Szo/hapalercer ove sruscatavenpton! | [7 ey ES ‘ConjctvalScieraiCornea Pups PIosi Tension Eye pew Ig’BrivRefiex Range of Movement ‘ ea Ex. cenalMfembren perfraton/Oscharae! Toph BES Hearing probiem/Mastids ‘ 5_| NOSE/ SINUSES Septurvobstucion/Turinaies/Dscharges : 6 [MouTHs THROAT | Odorfips/Tongue/Tonsis! Gums Pharyox y 7 | veeTH Cares €,Fiing ), Missing (M), Radi z GR. = ace ‘Adenopath/ThyroidiCaroidsrachealvens) Wass) |, = es Sphnflationrut = Te | eck: Kyphoss/Scoiss LoousTMObiiViOVA Bone] 17 9 | BxcK/ SPINE TendemessiOthe defomies 10 | THORAX ‘SymmetyMoverentContouTender 7 Ina San GonsisioneyNpplesresiaiDecargeParaDe SREAST __| mass/Tenderness/NodesiScars ee ji Rale/ReythmApicalmpulse/Tisy ually of 2 POR scundintensiy/SpltingExts soundMurmurs f ExcursionDullness of Hyperresonance of percussion” a | eeearatine Guat of reat souna/Rales! Wheezny/Ronehi ru f a ‘Bowel soundsiAppearancelLive/Spieen/ Masses? = ae eval HeeniasiMurmurContowTTenderness) BrutNodes. See 15 | GROW Hemianguinanoges/Femeral pulses A ; PonaTestaiScraiun —_ epiidynisVarcooserScars7 cede Dischaige/GreunciseaPiereng Zz ‘uWaivaginalcennaUiersiacnaxas’ Rao 17 | FEMALE GENTAL | Bartotin glana/urettrarbischarge = i Daformiy/GuoinCyanosiscemaNai/Perpheral Een: pules/Caltondomese/Jeins fr swoling/RON i 19 | JOINTS ROM/Sweeinglniamation’Deternty i |e iran Scar T aloo Texture RBSNECaETIOT LicersPiecng Refexes/Cranial __nerve/TvemorParaysiaoroic! ais | peyceo eral ‘Sensor (ouch prick brate) Coordination Romberg f 2 _| MUSCULAR SYSTEM | StangthWastngDevelopment 7 23 | RECTAL EXAM ‘SphincertoneiemorholsiFissue/Masses/Prostate Page 7 of 8 I. Tr oe POR Lo VISION au Unaided With Spectacles | Nightvision (ifavailb!) | Coloy Blindness Left | Right [Le | Right |) Normal Distant 3) Sy Red—Green Absent Neat | | le | (vr B feel Colour Blind Visual fields (Normal > 70°) Lett Right |. LABORATORIUM SUMMARY Lommel | comment; A | Abnormal | CHEST X-RAY Senwnaomecl suit Pneumoconiosis Yes If Yes — ILO Classification Evidence of TB Yes Other Abnormalities COMMENT Se '» ECG (Optional for over 35 years of age) ‘See anached result mal Abnormal (specify) : St. V. TREADMILL (Optional for over 40 years of age) See attached result Normal Abnormal (specify) : ji VI. SPIROMETRY (Optional for dust exposure, respiratory chronic disease, ....) A - Test Predicted Observed Percentage VC % FYC % BENE Is Hy ty % FEV/FVC % VII. AUDIOMETRY (Optional for noise exposure, previous hearing problem, ....) See attached result CONCLUSION Change since last audiometric examination Yes / No Sy Normal If Yes, what change : Recommended action : Abner Refer to safety department: Yes / No Page 8 of 8 PT. BORNEO MEDICAL SERVICES DIC 4, maf<:. Bornmeds clinic é& 2 fuko Sentral Eropa AAA No.5 z = 11 Bougemville Raya Komp. Balikpapan Baru a 2 Balikpapan 76114 Eas Kalimantan Se + Phone. 0542-875753, Fax. 0542-876787 Email : bornmedelinic@gmail.com MEDICAL CERTIFICATION (VISION TEST) ‘Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa No. Register 2 4982 Nama Pasien : Tn. Agus Anshori Umur : 40 Tahun Perusahaan Kwalita Telah melakukan pemeriksaan mata (VISUS) dengan snellen chart dengan hasil : Visus (Far vision): With Spectacles : Right eye al Right eye Left eye = 58 sLefteye = + Colour blindness Normal Colour Blind Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya. Terimakasih. 31 Oktober 2020 pica, “ 57%. LABORATORIUM "BORNMEDS CLINIC" sy fd Ruko Sentral Eropa AA4 No. 5 Balikpapan Baru Telp : 0542 - 875753, Fax. 0542 - 876787 Balikpapan Name “Tn Agus Anson ‘Wo. Lab = 4082 Age 40 Years oid Company : Kwalita inspecting Dotter Patologl Klinik, Novita Indayanio, Sp.PK HemaToU Mormat URINALYSIS Normal Hmoalobine (Hab ) 143 (F120452 aidl. M19.2462 0/6 ‘Macros micros Hematoet Het) 46 (F:37-40% M40-52%) Colour: Yellow Clear Epthel 38 Red Blood Cot Count S00 (F385.5x108 Gi Ma 82108 Spec Gay: 1.025 WEC ot 0-2/4 Wile Blood Cet Count 77 (44-1991 / pL) pH 60 RAC o- 0-2/HPF Differential Count Protein Negative Cast Negative Basophile 0-2% Glucose Negative Eceinephio. om Ascatle : Nogative Negetive a0 0.10% ‘ketone Negative Segmen 35-80% Urbain Negative Negative Lymphocyte 20-50% Brun Nogativo Manoeyte 2.12% tte Negative Negative Platelet Count (Pt) (140-410 103 pL) ‘loos Negative ‘Sedimentation Fate (E0-15mmm, MOc10mmm) —Leukocies : Negative Blood Group / Rnosus ABO +! Mercun HN: 0-100 wi. Bleeding Time (BT) (2-5) mires) (Ha) Urine Cloting Tine (CT) (8-18) minutos } *h= Os codang menctuae! ICT Matarat (Negatve ) “TAB = Tidak Ado Bahan pomenksaen Pregnancy test Negative ‘81.000 CHEMISTRY ‘Glucose Fasting 70-110 maiat FAECES 2 . = 100mg Macros ‘Guucoee st random son a8 mgt HbA te ~ <70% Cmsstoncy ‘Chains ttn Yaa = 200mg at ‘MICROS HOL Cholesiero! sone > 95. mg dl Mucus : Negative LDL Cholesterol = 130 mo Fed Blood Cell . Negative Tigyooride < 160 mg at Wie Blood Cot Negative 2 (Restke rendah), C adbeinaanl 23.5 (Moderate), >5 (Resto tings) Oval Negative Ue Aci F:2.6.6.0 mgidl, M'35-7.2 mg/dL Amoeba Negative ‘ating 07-42 mg/dl Others Negative cum 15-45 mala. ‘2GFR( modified MDRD) . 30 BUN 8-18 mgial SEROLOGY Barbie tote! TEND stam Hes Ag eusA Mon Resetive Non Reactive ‘Birubine crect S04 mo ‘art Hs Ae ELISA Bilrubine indirect 0.09. 1.5 mol at HBe Aa ELISA Non Reactive ‘Aikaine phoepnatase 98-279 U/L Index Index < 1.0 Gamma GT 7-58. UL Ari HBC Non Reactive SOOT / AST 40-20, Arts He Ag EUSA Won Reactive SGPT) ALT 2 10-30 Anti HCV ELISA ‘Non Reaktif Tota Provein enone 86-88 Qik Ant HAV IgM ELISA ‘Non eax ‘umn II sa-soait Ciobuin 23-311 ELISA 0.8-2.0 natn Ag Rao C128 ELISA 5.1 ¥4.1p9/ Chotinestorase x ELISA 02-32 Negative ‘31 Ontober 2020 Negative Mauotox 0.00-1,00em hyad9. ° <1n60 _ 4 <1neo ces A : < 1160 8

    Anda mungkin juga menyukai