PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ......................
Alamat : Jl. Achmad Yani No. 3 ...................... - Jember Telp. 0331-712869
Kode Pos. 68154

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ......................

NOMOR: 440 / / 414.47 / 2016

TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN
PENGGUNA LAYANAN DI UPT PUSKESMAS ......................

KEPALA PUSKESMAS ......................

KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar

perlu menetapkan pemenuhan hak dan kewajiban sasaran program
dan pasien pengguna pelayanan puskesmas;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut diatas perlu adanya Kebijakan
Kepala Puskesmas ...................... sebagai landasan bagi
pemenuhan hak dan kewajiban sasaran program dan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas ...................... tentang Hak dan Kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna layanan di UPT
Puskesmas ......................;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
4. Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
5. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999
tentang Perlindungan Konsumen;
6. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomer 128 th 2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun

2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ...................... TENTANG HAK
DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN PENGGUNA
LAYANAN DI UPT PUSKESMAS ......................

PERTAMA : Ketentuan Pemenuhan Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan pasien
pengguna layanan di UPT Puskesmas ...................... sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari dokumen ini.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ......................
Pada tanggal : 24 FEBRUARI 2016

UPT. KEPALA PUSKESMAS ......................

KABUPATEN JEMBER,

dr. KOESHAR YUDYARTO

Penata Tk.I
NIP. 19720606 200212 1 011

LAMPIRAN I
 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER
NOMOR : 440/ /414/ 2016
TANGGAL : 2016
PERIHAL : HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN
PROGRAM DAN PASIEN PENGGUNA
PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS ......................

HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN

PENGGUNA PELAYANAN UPT .....................................

1. HAK SASARAN PROGRAM

a. Hak sasaran program adalah untuk diperkuat oleh Puskesmas, Puskesmas
Pembantu, Puskesmas Keliling, Posyandu, dan Ponkesdes dalam
melaksanakan program di wilayah kerjanya.

2. HAK PASIEN
a. Hak untuk mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis
b. Hak untuk meminta pendapat dokter lain
c. Hak untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis
d. Hak untuk menolak tindakan medis
e. Hak untuk mendapatkan isi rekam medis
f. Hak untuk memilih Tenaga Kesehatan.

3. KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM

a. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas ......................
b. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan
pemerataan kesehatan yang diselenggarakan;
c. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya;
d. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap
orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas ......................
agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi - tingginya;
e. Melakukan koordinasi dengan sektor terkait dalam pemberian pelayanan
kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Posyandu, Polindes dan jaringan
pelayanan kesehatan lain dan dalam fungsi pembinaan (Dinkes Kabupaten
dan Kantor Kecamatan);

4. KEWAJIBAN PASIEN
a. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
b. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter
c. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana kesehatan Puskemas
......................
d. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan
peraturan yang berlaku

Ditetapkan di : ......................
Pada tanggal : 03 Maret 2016

Ditetapkan Oleh Kepala UPT. Puskesmas ......................

Nama Ka.Puskesmas
Nip. ..............................