REKAPITULASI PENGISIAN FORM WAWANCARA

CALON ORANG TUA/WALI SANTRI

PONDOK PESANTREN TERPADU AL-MULTAZAM

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Ayah : DANDAN MUAD
Nama Ibu : ANING KARWATI
JL MAHONI TENGAH I BLOK F31 GSP Rt.04 Rw.12
Alamat lengkap : Desa.Karyamulya Kec.Kesambi Kab.KOTA CIREBON Prov.Jawa
Barat
Nama lengkap calon santri : HASBI AUNUR RAHMAN
Jenjang Pendidikan : SMAIT Al-Multazam

Dengan ini saya menyatakan bahwa isian formulir wawancara yang terdiri atas :
1. Identitas diri dan keluarga.
2. Riwayat kesehatan putra/i (calon santri).
3. Isian tambahan yang terdiri atas :
a. Sumbangan keahlian berupa
b. Infaq Tahfidz/YPAYDK per Bulan sebesar Rp. 100.000,- /bulan
c. Mengikuti program Qurban Tahun ke - Tahun pertama
d. Infaq Masjid sebesar 1.000.000
e. Mengikuti program Umroh Bersedia
f. Menunaikan Zakat di Al-Multazam Peduli Bersedia
g. Lain – lain berupa ........................................................................

Telah BENAR/SESUAI dengan Format isian pada aplikasi Sistem Pendaftaran Online (prs.almultazam.sch.id).
Demikian rekapitulasi pengisian Form ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Kuningan, 16 April 2021
Pembuat Pernyataan

(DANDAN MUAD) (ANING

KARWATI)
tanda tangan & nama jelas ayah dan ibu

* Form ini print di tandatangani, dan diserahkan ke pewawancara saat wawancara berlangsung.